Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : НЕКРОЗЫ. ЯЗВЫ, СВИЩИ Студент должен знать: Понятие о некрозах, этиология, клиника, профилактика, лечение. Виды некрозов: инфаркт, гангрена, пролежни. Понятие о язвах, виды: туберкулезные, травма- тические, трофические, диагностика, лечение. Понятие о свищах, виды свищей, особенности ухода за больным со свищами. —213— Оторвавшиеся кусочки тромба, перемещающиеся током крови называются эмболом. Эмболоми могут быть капли жира при переломах костей, воздух - при повреждении крупных вен, околоплодные воды - при патологических родах, ятрогенные - при попадании воздуха или сгустка крови из шприца. Вследствие тромбоза или эмболии наступает некроз той части тела или ор- гана, который кровоснабжался пораженным сосудом. Тромбоз вен вызыва- ет острый отек мягких тканей, который увеличиваясь начинает сдавливать уже артерии, что в свою очередь вызывает некроз тканей или органа. Лечение. Часто приходится прибегать к хирургическим вмешатель- ствам по удалению тромба или эмбола. Если уже развилась гангрена, то сосудистые операции противопоказаны. Профилактика заключается в проведении мероприятий направленных на ускорение кровотока и умень- шение свертываемости крови. Для этого вводят антикоагулянт прямого действия - гепарин или непрямого действия - неодикумарин, пелентан, фе- нилин, которые блокируют синтез в печени основного компонента свер- тываемости крови – протромбина. Пролежни – это некроз кожи. Чаще всего они встречаются у тяже- лых больных, длительно находящихся в вынужденном положении. Про- лежни возникают в областях, наиболее часто подвергающиеся давлению: область крестца, лопаток, подвздошных костей, пяточных костей. Про- лежни быстрее всего возникают при нарушении деятельности сердца, снижении артериального давления, наличии неровностей кровати, мокрое белье. Вследствие вышеперечисленных причин снижается доступ воз- духа к коже, возникает мацерация кожи, отечность. Первое проявление пролежней – это появление красновато-фиолетовых пятен на коже, затем наступает отслойка эпидермиса, после чего возникает открытая раневая поверхность, с мокнутием, кожа чернеет и некротизируется. Быстро при- соединяется инфекция, и пролежень переходит в гнойную рану. Лечение пролежней проводится так же, как лечение гнойной раны. В целях профилактики проводятся: мероприятия по предупреждению сдавливания кожных покровов, предупреждение инфицирования - ороше- ние кожи растворами антисептиков, частая смена белья, обработка УФО- лучами, витаминотерапия. Сейчас разработаны специальные ортопедиче- ские кровати и матрацы, препятствующие образованию пролежней. Гангрена Одной из наиболее часто встречающих видов некроза является ган- грена. Гангреной называют омертвение какого либо участка тела или органа, характеризующееся распадом тканей с отложением пигментов крови, вследствие чего ткани имеют черную окраску. По степени поражения тканей гангрены бывают поверхностные, глубокие, тотальные. По происхождению различают специфические и неспецифические. Клинически подразделяются на сухие и влажные. —214— Неспецифические гангрены развиваются в результате длительного пребывания наложенного кровоостанавливающего жгута; ранения круп- ного магистрального сосуда; травмы; нарушения трофики тканей; воздей- ствия инфекции и ее токсинов; перевязки сосудов; тромбоза или эмболии сосуда. Специфическая гангрена развивается при атеросклерозе, сифили- се, диабете, отравлении токсинами спорыньи, старческая. Сухая гангрена Этиология и клиническая картина. Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощен- ных, обезвоженных больных, с отсутствием воспалительного набухания тканей. Может развиться и при воздействии физического или химическо- го фактора, которые повреждая ткань, одновременно отнимают из тканей воду. Например, воздействие раскаленногог металла или электрического тока. Сухая гангрена прогрессирует постепенно, по мере развития омертвения тканей. Ткань высыхает, мумифицируется и приобретает тем- но-коричневую окраску, вплоть до черного цвета. При сухой гангрене на- мечается четкая демаркационная линия между здоровой и некротической тканью, распада мертвой ткани почти не бывает. Всасывания токсических продуктов распада тоже почти не наблюдается. Самостоятельное отторже- ние при сухой гангрене является очень длительным процессом, поэтому необходима операция: некрэктомия или ампутация конечности по демар- кационной линии. Клиническая картина характеризуется сильными ише- мическими болями, конечность становится холодной и бледной. Исчезает поверхностная и глубокая чувствительность, возникает ощущение онеме- ния. Кожа имеет «мраморный» цвет. На границе омертвевшей и здоровой ткани появляется демаркационный вал. Распада мертвых тканей почти не бывает, нет всасывания токсических продуктов, поэтому операцию по не- крэктомии можно проводить не торопясь, в более поздние периоды. Диагностика. Ставится визуально и не представляет затруднений. Лечение. Проводятся мероприятия по недопущению инфициро- вания омертвевшей ткани: обрабатывают настойкой йода, накладывают асептическую повязку при обращении больного. Затем, фельдшер должен направить больного к хирургу. Самостоятельно лечить такого больного в условиях ФАПа или здравпункта фельдшеру категорически запре- щено! Влажная гангрена. Влажная гангрена встречается обычно при быстром нарушении кровообращения – ранение сосудов, эмболия сосудов с присоединением инфекции. В таких случаях процесс развивается очень быстро, ткани не успевают высыхать и подвергаются гнилостному распаду, что приводит к тяжелой интоксикации организма. Мертвая ткань при влажной гангре- не является очень хорошей питательной средой для роста микробов, из-за —215— чего быстро присоединяется инфицирование, что еще больше усугубляет состояние больного. Местно влажная гангрена характеризируется резко нарастающим отеком, бледностью, кожа становится мраморной и холод- ной над участком некроза. Распадающиеся ткани выделяют зловонный за- пах. Общее состояние таких больных тяжелое: заторможенность, вялость, боли в пораженной конечности, частый пульс, низкое давление, высокая температура, сухой язык. Возможен сепсис и летальный исход. Признаков отграничения между некротической и здоровой тканью нет, в отличие от сухой гангрены. Местное лечение сводится к операции по удалению омертвевших участков тканей или органа, наложению асептической повязки. Общее лечение направлено на уменьшение интоксикации – влива- ние растворов глюкозы, 4% раствор соды, полиглюкина, реополиглюкина, кровезаменителей, цельной крови; борьбу с инфекцией – массивное введе- ние антибиотиков; на улучшение функции сердечно-сосудистой системы – введение кофеина, сердечных гликозидов и т.д. Большое значение имеет уход за больным: если произведена операция необходимо наблюдение за повязкой. Если рана не ушита наглухо, больного надо предупредить о воз- можном подмокании повязки. В первый день после операции контроль за повязкой осуществляют через каждые час-два. В последующие сутки кон- троль за повязкой осуществляют 2-3 раза в сутки. ЯЗВЫ Язвой называется нарушение целостности кожного покрова, с образованием раны, без процессов регенерации. Этиология. Причины и механизм развития язв весьма сложен и по- лиэтиологичен.Ведущими причинами являются: нарушения нервной тро- фики – в результате заболевания поражающей нервные стволы, обеспечи- вающие нервную трофику мягких тканей голени; заболевания спинного и головного мозга; системные заболевания нарушающие трофику мягких тканей голени в результате поражения сосудов как туберкулез, системная красная волчанка, ревматизм; заболевания сосудов нижних конечностей как; облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен с тром- бофлебитом; вяло текущий воспалительный процесс в костях конечностей как хронический остеомиелит, онкологическое заболевание костей или мягких тканей голени и бедра; травмы; химические и лучевые поражения; термические поражения голени и бедра. Язвы бывают травматические, туберкулезные, трофические. Травматические язвы возникают вследствие нанесения травмы на кожу и мягкие ткани, каким либо механическим или химическим фак- торами, а также силой электрического тока. Вследствие механической травмы нарушается целостность кожного покрова, нарушается кровообра- щение мягких тканей вокруг язвы из-за чего постепенно нарастает отек, возникает воспалительный процесс в кожном дефекте и вокруг нее. Боль- —216— ные обычно жалуются на наличие длительно незаживающей язвы, боли в нижних конечностях - усиливающиеся при движении, отеки и потерю нетрудоспособности. Обычно язвы располагаются по передневнутренней поверхности голени, имеют овальную форму, довольно глубокие с высоки- ми, ровными, воспаленными или омозолелыми краями. Дно язвы покрыто вялыми, цианотичными грануляциями с серовато-гнойным налетом или некротическими тканями. Величина язв самая разная. Отделяемое из язвы умеренное, со зловонным запахом. Кожа вокруг язвы на большом протя- жении истончена, гиперемирована, цианотична, иногда экземоматозно из- менена. На ней видны расширенные вены, рубцы от прежних язв. Из язвы будет постоянно сочится раневой экссудат с гнойным содержимым. Язвы вызывают постоянную, нудную боль и зуд вокруг язвы. Постепенно из ин- фильтрационного вала будет нарастать грануляционная ткань, которая за- полнит раневой дефект и в дальнейшем язва будет заживать вторичным натяжением. Язвы обычно единичные, только на месте травматического воздействия. Течение язв хроническое, так как они трудно и длительно не заживают, а даже после заживления вновь рецидивируют под влиянием даже самых незначительных травм. Язвы туберкулезного происхождения возникают вследствие того, что первичный туберкулезный комплекс (ПТК) в виде инфильтрата на коже или под кожей, начинает изъязвлятся, прорывается наружу, нарушая целостность кожного покрова. В результате образуется язва, на дне ко- торого будут беловатого цвета казеозные, порошкообразные выделения. Отличием туберкулезных язв от остальных является то, что они всегда множественные, мелкого и среднего размера, без явлений гиперемии и инфильтрационного вала вокруг язвы, покрыты не гнойно-фибриновым налетом гнойно-желтоватого цвета, а беловатым налетом, казеозной кон- систенции. Выделения экссудата тоже скудные. Сильной боли не бывает, зуда тоже нет. Язвы как бы «холодные», без признаков классического вос- паления. Трофические язвы являются следствием нарушения питания кожи и подкожной клетчатки из-за варикозного расширения вен и тромбофле- бита, вследствие чего наступает нарушение микроциркуляции мягких тка- ней, гипертензия в венах, воспалительный процесс вокруг вен, тромбоз мелких сосудов – все это резко нарушает питание и оксигенацию мягких тканей, что и приводит к образованию трофической язвы. Этому способ- ствует и другие заболевания как: болезнь Рейно, облитерирующий эндо- артериит, тромбофлебит, нарушение лимфообращения, тромбозы и эмбо- лия, механические и травматические повреждения, в том числе лучевые и термические. Причиной язв могут быть хронические специфические ин- фекции как туберкулез, бруцеллез, сифилис, сибирская язва, расстройство обмена веществ и эндокринные нарушения, авитаминоз, сахарный диабет, болезни крови. Травмы, патология нервных стволов, нарушение арте- риальной васкуляризации – вот три ведущие причины возникновения —217— трофических язв. Локализация таких язв чаще всего на подошвенной по- верхности большого пальца, в области пятки и нижней трети голени. Лечение комплексное и направлено в первую очередь на этиологи- ческую причину язвы, вызвавшие нарушение питания кожи и мягких тка- ней. Если это травма и механическое повреждение, то лечат последствия травмы путем наложения повязок, иммобилизации конечности, проводят борьбу с инфекцией, интоксикацией, болью. Если это язва туберкулезно- го происхождения, то лечат в первую очередь сам туберкулезный процесс в организме антибиотиками противотуберкулезного действия и проводят лечение язвы по принципам лечения гнойных ран. Только в отличие от обычных гнойных ран, применяются препараты могущие остановить раз- витие туберкулезной палочки Коха. Если это язва трофического характера, то лечению подлежит заболевание, вызвавшее нарушение трофики кожи и мягких тканей: облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен нижней конечности, тромбофлебит вен нижней конечности, сахарный диабет, болезнь Рейно и др. Местное лечение проводится по общепринятым принципам лече- ния гнойных ран, вплоть до кожной пластики. Несмотря на адекватное лечение, язвы голени часто рецидивируют. Ведущей причиной является тромбоз сосудов ноги и недостаточность полулунных клапанов коммуни- кантных вен, соединяющие поверхностные и глубокие вены ноги. Поэто- му, конечности надо придать возвышенное положение для лучшего оттока лимфы и крови. Лечение язв является прерогативой врача, так как любое негра- мотное лечение может привести к ампутации конечности, поэтому фель- дшер не должен проводить лечение, а лишь направить такого больного к хирургу. Перед транспортировкой необходимо обработать язву, наложить асептическую повязку, а по показаниям – наложить иммобилизацию. СВИЩИ Свищом называют патологический канал, выстланный грану- ляциями или эпителием, открывающийся на поверхности тела или соединяющий полые органы, а также глубжележащие ткани с внеш- ней средой. Классификация и клиническая картина. По происхождению свищи могут быть врожденными и приобретен- ными. Приобретенные свищи подразделяются на: 1) вызванные патологическим процессом. 2) Созданное оперативным путем. По отношению к внешней среде: 1) наружные свищи полых органов. 2) наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфек- ции с внешней средой. —218— 3) Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом. По характеру выделений: гнойный, слизистый, мочевой, слюнной, каловый, ликворный и т.д. По строению подразделяются на: гранулирующий – стенки кото- рых покрытых грануляциями, эпителизирующие – стенки канала покры- ты эпителием, губовидные – эпителий слизистой полого органа непосред- ственно переходит на кожные покровы, то есть, нет канала, а полость по- лого органа сразу выходит во внешнюю среду. Стенки свища всегда покрыты грануляциями или эпителием. Из свища выделяются продукты воспалительного характера, секреция того органа, который соединен свищевым ходом с наружной поверхностью. Свищи являются приобретенными - на почве различных заболеваний, например: желчный свищ, каловый свищ, мочевой свищ, гнойный свищ, слюнной свищ и т.д. Бывают свищи травматические - при ранениях, с по- вреждением какого либо внутреннего органа; свищ при тупой травме жи- вота из тонкого кишечника; Свищ специфический - при туберкулезе; Свищ искусственный - каловый свищ накладывают выше наложенного кишеч- ного анастомоза, чтобы каловые массы не мешали заживлению кишечного шва. Затем, после заживления кишечного шва, искусственный свищ удаля- ют и ушивают. Свищи подразделяются на наружные – когда содержимое выходит наружу, и внутренние – когда содержимое выводится из одного органа в другой или из одной полости в другую. Клиническая картина характеризуется нарушениями общего состояния. При гнойных свищах будет интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока гноя из сви- щевого канала. При свищах желдука и кишечника из-за потери соков и жидкости нарушается водно-электролитный баланс, белковый обмен, при- водящее даже к смерти. При затекании экскрета из свища в полость чужого органа, будет нарушение функции органа. Гранулирующие свищи могут зажить само- стоятельно, а эпителизирующие и губовидные свищи самостоятельно не заживают. Свищи полого органа тоже могут зажить самостоятельно, если прекратится выделение экскрета – мочи, желчи, кишечного содержимого. Диагностика. Наружные свищи диагностируются визуально и на основании введения зонда. Для уточнения необходимо провести фисту- лографию – введение в свищ рентгенконтрастного вещества как уротраст или верографин, с последующей рентгенографией. Диагностика внутрен- них свищей крайне затруднительна, поэтому фельдшер должен при подо- зрении на внутренний свищ срочно направить больного к хирургу. Лечение. Лечение свищей зависит от характера и этиологии свища. Например, остеомиелитический свищ требует радикальной очистки и сек- вестрэктомии, а каловый свищ только ухода и своевременной санитарной очистки. Наиболее часто встречаются свищи прямой кишки, лечение кото- рых только оперативное. Проводят иссечение свищевого хода по Габриэлю или свищ переводят в рану, которую затем лечат по всем правилам гнойной —219— раны. Свищи из желчного пузыря, тонкой и толстой кишки лечатся только оперативно. Принципы лечения свищей следующие: 1) уход за каналом свища и окружающей кожей. Применение дренажей или специальных приемников. Кожу вокруг свища смазывают цинко- вой мазью, вазелином или пастой Лассара. 2) Ликвидация очага воспаления при гранулирующих свищах путем при- жиганий, физиолечения или оперативного вмешательства. 3) Ликвидация очага происхождения свища, возможно даже с частичной резекцией оперативным путем. 4) Радикальная операция при губовидных свищах. Под общим обезбо- ливанием мобилизуют пораженный орган, иссекают свищ, освежают стенки свища, ушивают узловыми швами наглухо. В некоторых случаях приходится наоборот, искусственным путем создавать свищ из какого либо органа. Тогда такой свищ называют «сто- мой», а спереди добавляют название органа, из которой сформирован свищ. Например, искусственный свищ из желудка, для кормления боль- ного после операции, будет называться «гастростомой», из толстой кишки –«колостомой», из двенадцатиперстной кишки –«еюностомой» и т.д. —220— Внедрение микроорганизма в тело пациента с последующим его размножением и развитием воспалительного процесса называют инфекцией. Хирургическая инфекция может быть как осложнением хирурги- ческого вмешательства, так и причиной хирургического вмешательства. Все виды хирургической инфекции подразделяются на две группы: 1) Острая хирургическая инфекция. 2) Хроническая хирургиче- ская инфекция. В свою очередь, острая хирургическая инфекция подразделяется на: 1) острую аэробную инфекцию. 2) острую анаэробную инфекцию. 3) Острую специфическую инфекцию (столбняк, сибирская язва, бешен- ство). Хроническая хирургическая инфекция подразделяется на: 1) Хроническую неспецифическую инфекцию. 2) Хроническую специфическую инфекцию (сифилис, туберкулез, актиномикоз и т.д.) По этиологической классификации, хирургическая инфекция де- лится по видам возбудителя: стафилококковая, стрептококковая, синег- нойная, колибациллярная, и так далее. В настоящее время насчитывается более 30 возбудителей хирургической инфекции. Для развития острой хирургической инфекции необходимо наличие трех компонентов: возбу- дитель инфекции, входные ворота инфекции, макроорганизм с его об- щими и местными реакциями. Основными возбудителями хирургиче- ской инфекции являются: Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeroginosae, Eisherichia coli, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus, Proteus vulgaris, Pneumococcus. Входными воротами инфекции часто являются поврежденная кожа и слизистые оболочки. Кроме этого, инфекция может попасть через прото- ки сальных и потовых желез. Возможен и эндогенный путь распростране- ния инфекции, например, из лимфатических узлов зева при острой ангине. Общая реакция макроорганизмана хирургическую инфекцию. На любой воспалительный процесс в организме пациента возникает общая реакция, которая клинически выражается в следующем: повышение температуры, чувство жара и недомогания, слабость, отсутствие аппетита, |