Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Студент должен знать: Понятие о послеоперационном периоде. Основные задачи послеоперационного периода. Поня- тие о ранних и поздних послеоперационных осложнениях, их профилактика. Особенности ухода за послеоперационными больными. Транспортировка и техника перекладывания больных с каталки на постель, с постели на ка- талку. —279— сустав к кровати - для профилактики непроизвольного вставания больного в состоянии посленаркозной эйфории. Голова больного лежит без подуш- ки - для профилактики ишемии головного мозга. Причем, голову надо по- вернуть на бок, во избежание аспирации рвотных масс, слизи в дыхатель- ные пути. Если операция была на органах брюшной полости, то больного укладывают на спину с немного приподнятым головным концом и немно- го согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает напряжение мышц передней брюшной стенки, что способствует уменьшению боли от операционного разреза. Если была операция на позвоночнике, то больного укладывают на жесткий щит животом вниз. Основной задачей раннего послеоперационного периода являет- ся адекватное обезболивание путем внутримышечного введения литиче- ской смеси состоящей из наркотического анальгетика, антигистаминного препарата в первые дни, затем вместо наркотического анальгетика вводят 50% раствор анальгина с димедролом или пипольфеном, фентанил. Дежурный хирург и постовая медсестра должны вести постоянный контроль за состоянием прооперированного больного, измерять темпера- туру утром и вечером или через каждые три часа, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за дыханием в первые 5-6 часов. В дальнейшем продолжить обезболивающие мероприятия, наблю- дать за операционной раной, мочеиспусканием. Если необходимо - вста- вить катетер в мочевой пузырь. Обеспечить отдых и сон больного. В первые дни после операции в течение 6 часов больному нельзя давать пить, затем дают воду, а лучше минеральную воду без газа, но не более 200 мл. На второй день можно давать пить, сколько захочет боль- ной. На третий день можно давать мясной бульон, на 4 день можно давать кефир, простоквашу и другие кисломолочные смеси, овощное пюре. На 5 сутки можно давать мясо и хлеб. Основной задачей позднего послеоперационного периода явля- ется: Наблюдение за состоянием больного, коррекция возникших от- клонений, восстановление гомеостаза и электролитного баланса крови, седатация психомоторной состояния. С этой целью за послеоперацион- ным больным в первую неделю ведется тщательный контроль, проводит- ся термометрия, берутся анализы крови и мочи, контролируется питание больного и соблюдение соответствующей диеты. Больных, не имеющих возможности самостоятельно кушать, кормление проводит медперсонал. Особого внимания требует уход за послеоперационной раной: перевязки осуществляют в палате или чистой перевязочной в присутствии врача; на- значения выполняют не в процедурном кабинете, а в палате; все функцио- нальные исследования (ЭКГ, УЗИ, рентгеносьемку и др.) по возможности надо проводить лежачему больному в палате. По окончании позднего операционного периода обычно больные могут ходить, ухаживать за собой, идут на выздоровление. Поэтому, зада- —280— чами отдаленного послеоперационного периода являются мероприятия реабилитационного характера с последующей выпиской на амбулаторное долечивание. Ранние и поздние послеоперационные осложнения и их профилактика Ранние послеоперационные осложнения: У больных происходит повышение температуры, изменения в кро- ви: увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, тромбоцитов и других форменных элементов крови. Нарушается водно-солевой обмен: обезвоживание, жажда, сухость во рту, нарушается баланс электролитов в плазме крови. Повышается количество сахара в крови – гипергликемия, что приводит к слабости, потливости, сонливости, чувству голода. Воз- можны дрожь, судороги. Для профилактики этих осложнений внутривен- но вводят жидкости и кровезаменители: полиглюкин, гемодез, раствор Рингер-Локка, полидез, физиологический раствор, 4% раствор бикарбона- та натрия (сода). Нарушается и белковый обмен, особенно после массивной потери крови и гнойно-септических процессах. Для его профилактики внутривен- но вводят одногрупповую кровь, белковые гидролизаты, нативную плазму, аминокровин и другие белковые препараты. Больным, прооперированным на органах ЖКТ ставится постоян- ный гастродуоденальный зонд для аспирации желудочного содержимого. Если зонда нет, а у больного рвота, надо быстро повернуть голову вбок и после рвоты очистить рот с полосканием. Так как, у таких больных нару- шается моторика кишечника - икота, рвота, вздутие живота из-за затруд- нения отхождения газов, то таким больным проводят стимуляцию мото- рики кишечника путем постановки клизмы с гипертоническим раствором с одновременной иньекцией 1 мл. 0,05% раствора прозерина. Для профи- лактики рвоты вводят 1 мл. 0,1% раствора атропина. Для отхождения газов ставят газоотводную трубку в задний проход на глубину до 30 – 50 см. и оставляют на срок не более двух часов. Затем трубку извлекают, моют и стерилизуют кипячением или другим, более современным способом. Некоторым больным приходится ставить катетер в мочевой пузырь. Медсестра должна постоянно следить за состоянием повязки на опе- рационной ране. Если она обильно промокает раневым отделямым или кровью, надо тотчас сообщить хирургу. Необходимо следить за состояни- ем дренажей. После 3-4 дней дренажи обычно удаляются, после чистых операций. Манипуляцию должен проводить только врач-хирург. Если по дренажу вдруг начнет выделяться кровь, то надо срочно сообщить об этом врачу-хирургу! Выполнение назначений хирурга После операции, хирург пишет назначения в историю болезни, а постовая медсестра переносит их в свой журнал или дневник процедур и выполняет все назначения, соблюдает режим, следит за питанием или —281— ограничением в питании и так далее. Операционная медсестра или медсе- стра перевязочной приходит в палату к лежачему больному или перевозит больного в перевязочную - для перевязки операционной раны или снятия швов. Проводится термометрия утром и вечером, а после снижения и нор- мализации – один раз в день, по утрам. Если требуется - вставляют или меняют желудочный зонд, мочевой катетер, газоотводный зонд из прямой кишки. Наблюдение за повязкой, наложенной на операционную рану Чрезвычайно важно наблюдение за повязкой наложенной на опе- рационную рану, так как смещение повязки может вызвать расхождение швов и последующее нагноение. Повязка может пропитаться раневым от- деляемым и кровью, что создает благоприятные условия для размножения микробов из окружающей среды. При любых изменениях и нарушениях состояния повязки операционной раны необходимо сообщать врачу, не предпринимая самостоятельно никаких манипуляций! Наблюдение за общим состоянием больного Дежурный врач и постовая медсестра должны постоянно следить за общим состоянием больного в послеоперационном периоде. Обращается внимание на внешний вид, окраску и состояние кожных покровов, темпе- ратурой, пульс, частоту и форму дыхания, жалобы больного. Чаще всего первые жалобы больного будут на боль в операционной ране, сухость во рту и жажду. Для снятия послеоперационной боли назначаются аналь- гетики, вместе с антигистаминными препаратами как: димедрол, пиполь- фен и супрастин. Если операция была не на органах желудочно-кишечного тракта, то уже через несколько часов можно больному смачивать губы и дать пить, не более 2-3 ложек за один раз. Если же операция была на ор- ганах желудочно-кишечного тракта, то пить дают только через двое су- ток, а дефицит жидкости восполняют внутривенным вливанием растворов электролитов, физиологического раствора, 4% раствора соды, 5% раствора глюкозы, кровезаменителей, цельной одногрупповой крови. Большое вни- мание надо уделять состоянию гастростомы - если она есть. После каждо- го кормления через гастростому необходимо провести тщательный туалет кожи вокруг нее и смазать цинковой мазью. Через 5-6 дней вокруг гастро- стомы формируется канал, после чего можно научить больного самому вставлять гастростому и кормить самого себя жидкой пищей. После опе- раций на толстой кишке кормление начинают только на 5-е сутки от дня операции. Поэтому, надо строго следить за тем, чтобы больной случайно (сам или с помощью родственника) не стал самостоятельно кушать, так как это может привести к несостоятельности кишечного шва на толстой кишке. Обычно после операции на толстой кишке накладывается проти- воестественный задний проход (кишечная стома) в виде «двустволки». Такая «стома» требует особого ухода со стороны среднего медперсонала. С течением времени надо научить самого больного правилам и последова- тельности ухода за кишечной «стомой». В настоящее время имеются мно- —282— жество различных модификаций калоприемников, вследствие чего боль- ной сам может ухаживать за своей колостомой. У больных с операцией на прямой кишке по поводу геморроя или трещины заднего прохода в первые дни будет выделяться кровь. Поэтому, таким больным ежедневно проводят ванночки с перманганатом калия, по- сле чего подкладывают специальные подкладки, впитывающие отделяе- мое. Наблюдение за кожными покровами, профилактика пролежней и язв Обычно после операции цвет кожи бледный и лишь через день-два приобретает нормальную окраску. Если же бледность продолжает сохра- няться, то это уже должно привлечь внимание, так как, это может быть симптомом внутреннего кровотечения или другого раннего осложнения. И наоборот, появление гиперемии кожи, повышение общей темпе- ратуры может быть симптомом начавшегося воспалительного процесса в легких или других внутренних органах или полости тела. Появившая- ся желтизна кожи и видимых слизистых свидетельствует о токсическом поражении печени и желчных ходов из-за наркоза. Появление точечных кровоизлияний и петехий на коже говорит о нарушении свертываемости и гомеостаза крови. Длительное вынужденное положение в постели приводит к образо- ванию пролежней, которые появляются в местах наибольшего давления, каковыми будут крестец, копчик, лопатки, локти, пятки больного. Причи- нами появления пролежней являются отсутствие ухода за кожей, неудоб- ная постель, редкое переворачивание и смена позы больного. Самым пер- вым симптомом начинающегося появления пролежней будут покраснение и болезненность кожи на этом участке. Меры по профилактике пролежней просты и доступны: места покраснения протирать тампоном смоченной камфарным спиртом, подкладывать под места постоянного давления рези- новые круги или губчатый материал, более чаще переворачивать и менять позу больного. В настоящее время существуют специальные надувные и ортопеди- ческие матрацы, которые не дают образоваться пролежням. На вооружении среднего медперсонала имеются гигиенические салфетки заранее пропи- танные специальными растворами, которыми протирают тело больного по утрам, во время утреннего умывания. Такими же салфетками можно про- тирать послеоперационные колостомы, кожу вокруг микроирригаторов и катетеров, кожу промежности после акта дефекации и мочеиспускания. Если все же пролежни появились, их надо лечить по принципам от- крытой гнойной раны. Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, желудоч- но-кишечного тракта, дыхательной системы, выделительной систе- мой. Постовая медсестра должна постоянно вести контроль за пульсом, артериальным давлением послеоперационного больного. Пульс всегда —283— учащается из-за повышения температуры или кровопотери, причем по- вышение температуры на один градус повышает пульс на 8-10 ударов в минуту. Если у послеоперационного больного частота пульса опережает температуру или имеется расхождение – температура снижается, а пульс все равно учащается, то это является симптомом появившегося неблаго- приятного послеоперационного течения. Наиболее частым послеоперационным осложнением больного, дли- тельно находящегося в вынужденном положении, является послеопера- ционная застойная пневмония. Факторами способствующие этому могут быть аспирационные осложнения после интубации, остаточная мышечная слабость после введения миорелаксантов, уменьшение дыхательной экс- курсии легких, задержка кашлевого рефлекса. Профилактикой таких осложнений: будут частое переворачивание и смена позы больного, дыхательная гимнастика, массаж, применение ком- прессов и банок, антибиотиков и сульфаниламидов. Как можно быстрее надо принимать полулежачее и сидячее положение. Особенно тяжелое положение возникает у больных с трахеостомой или у больных, которым проводилась искусственная вентиляция легких, так как у таких больных отсутствует кашель, поэтому в верхних дыхательных путях скапливает- ся большое количество мокроты. У таких больных через каждые полчаса проводят аспирацию мокроты из трахеи, путем подсоединения микроир- ригатора к электрическому или водоструйному отсосу, а если их нет мед- сестра должна сама отсасывать накопившую слизь в трахеостоме резино- вой грушей или шприцем Жаннэ. Контроль за органами ЖКТ заключается в том, что медсестра долж- на санировать полость рта больного, а язык смазывают глицерином. По- сле операции на органах брюшной полости наступает паралич моторики кишечника, что в свою очередь приводит к метеоризму, запорам и вздутию живота. Для профилактики таких осложнений обязательно вводят газоот- водную трубку. Сама газоотводная трубка тоже может вызвать пролежень слизистой прямой кишки, поэтому надо своевременно менять положение газоотводной трубки. Самостоятельное отхождение газов является первым признаком начинающегося выздоровления. Все остальные мероприятия по профилактике осложнений проводятся под наблюдением врача и по его назначениям. После операций на органах малого таза и урологических операциях нарушается мочеиспускание, чаще всего задержка мочи. Для профилак- тики такого состояния вводят катетер в мочевой пузырь. При каждом введении катетера необходима строжайшая асептика, во избежание заноса инфекции. Для профилактики цистита перед удалением катетера, через него вводят раствор антисептика – фурацилин, перманганата калия, хлоргек- сидина биглюконат. Учащенное и болезненное мочеиспускание является признаками воспаления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что требует отдельного лечения. —284— После спинномозговой анестезии или операции на спинном мозге тоже будут нарушения выделения мочи, при которых необходима поста- новка постоянного катетера в мочевой пузырь. После операций на щитовидной железе у пациента может развиться осложнение в виде гипертиреоза или гипотиреоза. Иногда может нарас- тать симптоматика потери голоса из-за случайной травмы верхнего гор- танного нерва во время операции. Обо всех нарушениях надо сообщать врачу-хирургу, не предпринимая самостоятельных действий. Контроль за центральной нервной системой Состояние центральной нервной системы и психики в послеопера- ционном периоде имеют свои особенности. Больному нужен покой, устра- нение послеоперационной боли и нормальный сон. Для достижения этой цели применяют снотворное, обезболивающие, постельный режим, ис- ключение всех раздражающих больного факторов в палате. Иногда могут быть послеоперационные психозы. В таких случаях надо сообщить леча- щему врачу, убрать все колющие и режущие предметы, следить за тем, что- бы больной не сорвал повязку. Во время приступа больному вводят через прямую кишку клизмой хлоралгидрат, а омнопон или промедол подкожно, а также транквилизаторы: седуксен, элениум, триоксазин и др. через рот. Важное значение имеет организация питания больного. Для всех ви- дов послеоперационного состояния и заболеваний разработаны свои ди- еты, которые обозначаются номерами: стол 1, … стол 5, стол 6, …стол 12, и так далее. Питание больного в крупных клиниках регулируется консуль- тацией врача-диетолога, в небольших стационарах – старшей медсестрой и сестрой-диетологом. Необходимо отметить, что от течения послеоперационного периода зависит жизнь и дальнейшее здоровье больного, так как даже блестяще проведенная операция может закончиться летальным исходом, если не бу- дет налажен адекватный, грамотный, послеоперационный период с уча- стием всего коллектива медицинского персонала стационара. Одна нера- дивая медсестра может перечеркнуть труд многих врачей и хирургов! Все вышеперечисленные послеоперационные состояния относятся к ранним послеоперационным осложнениям. Перечислим их снова, это: Послеоперационная боль в проекции операционного разреза, возможное внутреннее кровотечение, застойная пневмония или воспа- лительный процесс в легких вследствие скопления мокроты в брон- хах после ингаляционного наркоза или ожога слизистой кислородом, нарушение функции печени, почек, других паренхиматозных органов, нарушение свертываемости крови вследствие применения антикоа- гулянтов или наоборот - препаратов усиливающих свертываемость крови, слабость скелетной мускулатуры вследствие применения мио- релаксантов, парез и паралич моторно-эвакуаторной функции кишеч- ника, задержка мочеиспускания, послеоперационные психозы. В последнее время применяется классификация послеоперационно- го периода по Леонтьеву: —285— Послеоперационный период делится на 4 стадии: 1-стадия длится 24 часа и называется «аварийной». 2-стадия, длится от суток до недели и называется стадией неустой- чивой компенсации жизненных функций. 3-стадия, длится после недели и до 3-х недель, называется стадией относительной компенсации. 4-стадия, длится от 4-х недель и до года, называется стадией устой- чивой компенсации функции органа. Больные находятся в стационаре в течение первых двух стадий, а в течение 3 и 4 стадий находятся на амбулаторном долечивании, участие в котором будет принимать фельдшер, в условиях сельского здравоохране- ния. В заключение, изложим последовательность промывания колосто- мы, так как это входит в обязанности среднего медицинского работника. Больного надо повернуть на бок, противоположный колостоме. Бе- рут толстый резиновый зонд с воронкой, заполняют его кипяченной водой, затем чуть ниже воронки зажимают просвет зонда зажимом. Конец зон- да смазывают вазелином и без усилия вводят в просвет кишечника через колостому, на глубину до 20 см. Воронка при этом должна оставаться на уровне колостомы или даже чуть выше его. В воронку наливают один литр кипяченной воды и поднимают воронку вверх. Такое положение сохраня- ют до тех пор пока вода вся не уйдет в просвет кишки и уровень воды срав- нится с устьем воронки. Выждав одну-две минуты опускают воронку вниз ниже уровня кишки. При этом вода из кишки будет выливаться обратно в воронку вместе с содержимым просвета кишки. Грязную воду из воронки сливают и вновь повторяют процедуру, до появления чистых промывных вод. После окончания зонд извлекают, кожу вокруг стомы обрабатывают антисептиком, смазывают цинковой мазью, накладывают асептическую повязку или к коже приклеивают кольцо для калоприемника, на которое закрепляют калоприемник. Поздние послеоперационные осложнения Развитие поздних послеоперационных осложнений зависит от ис- ходного состояния больного, возраста, пола, органа – на котором произ- ведено оперативное вмешательство, вида операции, вида наркоза, квали- фикационного мастерства хирургической бригады, четкости послеопера- ционного ухода за больным со стороны среднего медперсонала. Возможны: возникновение бронхиальной астмы через несколько месяцев после дачи ингаляционного наркоза; атония толстого кишечни- ка и запоры; заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы; атония мочевого пузыря и недержание мочеиспускания или наоборот задержка мочи; внутричерепная гипертензия и мигрень; поражения центральной и периферической нервной системы в виде парезов и парапарезов черепных и периферических нервов; у женщин возможны нарушения со стороны менструального цикла; нарушения со стороны эндокринно-гормональной системы, вплоть до патологического ожирения и миастении; —286— Профилактика поздних осложнений зависит от вида наступившего осложнения и является прерогативой врача-хирурга. Транспортировка и техника перекладывания больных с каталки на постель, с постели на каталку Перекладывание больного с каталки на постель проводится двумя людьми, а если больной весит больше 70 килограмм – не менее трех- четырех человек. Берут за 4 угла простыни, чуть приподнимают больного и откатывают каталку, затем бережно и осторожно укладывают на постель. После чего выдергивают простыню из-под больного. Нужна максимальная осторожность для того, чтобы не повредить случайно торчащие предметы – например, спицы аппарата Илизарова, подключичный катетер, «бабоч- ку» - для внутривенных вливаний на тыле кисти и другие приспособления, повязку на голове, ушах или глазах; гипсовую лонгету или шину; катетеры, зонды и так далее. Перекладывание больного с постели на каталку проводится таким же количеством участников и в таком же порядке: взяв за углы простыни поднимают больного от кровати, подкатывают под него каталку. При транспортировке надо следить за лицом больного, поэтому ка- тят головой вперед! —287— Врожденная патология головы, лица, ротовой полости Гидроцефалия Врожденное увеличение размеров мозговой части черепа вслед- ствие повышения количества церебральной жидкости и внутричереп- ного давления называют гидроцефалией. Этиология. Причинами такого состояния является патология у ма- тери в период вынашивания ребенка вследствие: токсикоза беременности, отравления нейротоксическим компонентом пищи (алкоголь, наркотики, ацетон и т.д.)травм живота или ударов, облучения рентгеновскими луча- ми или радиолучами высокой частоты, психического заболевания матери, радиации от испытаний атомной бомбы на Семипалатинском полигоне и т.д. В организме ребенка может быть врожденное сужение или отсутствие путей оттока ликвора в спинномозговой канал, вследствие чего ликвор по- стоянно увеличивается путем транссудации из плазмы крови сосудистой оболочки мозга, а так как адекватного оттока нет, то в черепной коробке нарастает внутричерепное давление. Под влиянием этого давления швы костей мозгового отдела черепа расходятся, большой и малый родничок выбухают наружу, мозговой отдел черепа непропорционально увеличива- ется в размерах. Клиническая картина. У ребенка с первых же недель после рожде- ния отмечается непропорциональное увеличение мозгового отдела черепа – так называемый «башенный череп», выбухает большой и малый род- ничок, увеличены и напряжены подкожные сосуды. Такие дети отстают в психическом развитии, нет сосательного рефлекса из-за чего их переводят на искусственное вскармливание, частые запоры из-за атонии кишечника. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится визуально. Лечение только оперативное, накладывают анастомоз между чет- вертым желудочком и спинномозговым каналом или с яремной веной, для создания оттока церебральной жидкости из полости черепа. Прогноз неутешительный. Обычно такие дети живут не более 8 – 12 лет. Колобома лица Этиология. Причинами возникновения врожденной патологии ли- цевой части черепа является те же факторы, что были перечислены выше при гидроцефалии. |