Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Студент должен знать: Роль диагностики в лечении больных. Правильно ставить диагнозы, основываясь на методах объективного исследования. Методику и последовательность исследования хирургических боль- ных: жалобы, опрос, анамнез, локальный статус основного заболевания. Особенности диагно- стики хирургических больных в амбулаторных и стационарных условиях. Методы исследова- ния хирургических больных: лабораторные и инструментальные. —255— самостоятельно наложенные повязки, их надо осторожно снять и оценить состояние раны, то есть начать сбор материала для локального статуса. С этой целью проводится пальпация. При помощи пальпации можно определить многие симптомы хирур- гических заболеваний, как например, флюктуацию над абсцессом, сим- птом раздражения брюшины при остром аппендиците и так далее. Иногда приходится прибегать к пальцевому обследованию, напри- мер, для обследования простаты пальпацию проводят через стенку прямой кишки. У женщин, при подозрении на абсцесс Дугласова пространства проводится пальцевое обследование через влагалище и прямую кишку. По окончании обследования обязательно смотрят на перчатку – нет ли гной- ных выделений, крови, слизи и других экскрементов. Перкуссию проводят для определения границ печени и болезненно- сти края печени, для определения наличия жидкости – выпота в плевраль- ной полости, возможного появления газов в брюшной полости при про- бодении язвы желудка или перитонеальной жидкости при асците, можно определить верхнюю границу мочевого пузыря. Аускультация применяется при подозрении на туберкулез легких – наличие воздушной полости каверны, эмпиемы плевры, абсцесса доли легких, шум плеска в брюшной полости и т.д. Такая же методология применяется при оценке локального стату- са: Осмотр. Осматривая патологический очаг необходимо оценить ха- рактер болезненного процесса – припухлость раны, выпячивание наруж- ных покровов, цвет кожи и наличие сосудистого рисунка. При наличии раны осмотреть характер краев, форму, глубину раны, наличие экссудата и т.д. Осмотреть антропометрические данные, сравнить объем движений здоровой и пораженной конечностей. Пальпация. В первую очередь необходимо определить характер и локализацию боли, пальпаторно определить симптомы раздражения брю- шины при «остром животе», флюктуацию – при подозрении на абсцесс, состояние регионарных лимфатических узлов, консистенцию патологиче- ского образования, его подвижность или спаянность с окружающими тка- нями, характер поверхности патологического образования. Перкуссия. Определяют характер звука над патологическим очагом. Например, притупление звука над абсцессом или туберкулезным комплек- сом в легких, притупление над новообразованием в брюшной полости и т.д. Аускультация нужна для определения патологических шумов в об- ласти образования, перистальтики кишечника, шум плеска в брюшной по- лости и т.д. После проведенного обследования фельдшер должен поставить предварительный диагноз, для этого необходимо собрать анамнез жизни и анамнез заболевания, затем определить - какие анализы или инструмен- —256— тальные обследования надо еще пройти пациенту, к каким специалистам направить на консультацию. После постановки предварительного диагноза необходимо провести дифференциальный диагноз, для исключения хирургических заболева- ний со сходными симптомами. Проведение дифференциального диагноза зависит от объема знаний и квалификации фельдшера. Данные дифферен- циального диагноза в историю болезни не вписываются. Дифференциаль- ный диагноз нужен всего лишь как этап диагностики, для выведения окон- чательного клинического диагноза. Окончательный клинический диагноз ставится на основании обследования пациента, предварительного диагноза, анализа дифферен- циального диагноза, выводов дополнительного инструментального и ла- бораторного обследования. Часто решающее значение имеют результаты инструментального обследования. Сейчас на вооружении клинической медицины имеются такие точные диагностические приборы как: ультра- звуковой аппарат, тепловизор, рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопы и фиброгастро- эндоскопы, радиоактивно-изотопное обследование, эхоэнцефалография и эхокардиография, полиграфия головного мозга и многие другие (Рис.47). К сожалению, в клинической практике фельдшера всего этого изо- билия диагностической аппаратуры нет, так как сферой его деятельно- сти является в основном сельское здравоохранение – ФП, ФАП, сельские врачебные амбулатории, цеховой здравпункт, медпункт автопредприятия, авиапредприятия, фельдшер войсковой части и фельдшер скорой помощи. Поэтому, фельдшеру особенно необходимо знать симптомы и лабо- раторные показатели всех тех хирургических заболеваний, недостоверная диагностика которых может угрожать жизни больного и знать симптомы нарушения жизненно важных органов и функции (например, при травмах и катастрофах) которые могут угрожать жизни пациента. Диагностика хирургических больных в амбулаторных условиях В амбулатории фельдшер находится в таких условиях, когда нет ни лаборатории, ни возможности каких либо дополнительных инструмен- тальных исследований и чаще всего нет даже времени. Поэтому, фель- дшер в первую очередь должен провести реанимационные мероприятия, если этого требует состояние больного - наложить жгут или остановить кровотечение. Ввести сердечные средства, а также препараты, стимули- рующие дыхательный центр и центры амбулаторного автоматизма жизнен- но важных функций. Если состояние пациента не требует этого, проводится диагностика по вышеуказанной методологии: осмотр с параллельным сбором анамне- за заболевания, осмотр локального статуса, сбор анамнеза жизни. После осмотра проводится пальпация, перкуссия, аускультация и выставляется предварительный диагноз. Продолжая сбор анамнеза жизни, методом ис- ключения похожих симптомов, проводится дифференциальный диагноз. —257— После его завершения, выставляется окончательный клинический диагноз и решается вопрос о дальнейшей тактике ведения больного. Если диа- гноз предполагает вмешательство врача-хирурга, такого больного срочно транспортируют в хирургический стационар. Если заболевание можно вылечить консервативным путем и оно в компетенции среднего медработ- ника – то такого больного оставляют и дальнейшее лечение проводит сам фельдшер. Например, раны, не требующие ПХО и вмешательства врача- хирурга, ожоги легкой степени, фурункулы в начальной стадии, переломы без смещения, панариций и так далее. Диагностика больных в стационарных условиях Стационарные условия дают больше возможности для диагностики хирургических больных. Главным, среди них, является наличие лаборато- рии и возможности для дополнительного, инструментального обследова- ния, что резко повышает качество и точность диагностики. В стационарных условиях всем хирургическим больным надо про- водить лабораторные анализы на лейкоцитоз, гемоглобин, СОЭ, сверты- ваемость, количество эритроцитов и лейкоцитарную формулу. Анализ мочи на плотность, наличие белков, солей, эритроцитов - свежих или вы- щелоченных, наличие слизи, простейших и гематурию, биохимический анализ крови, повышают точность диагностики. Наличие рентгеновского кабинета и ультразвукового аппарата, каких-то других приборов и инстру- ментов, (например, эндоскопы и фиброгастродуоденоскопы, цистоскопы, ректоскопы и так далее), тоже намного повышают точность диагностики. Поэтому, в стационарных условиях можно не торопясь, собрать анамнез жизни, заболевания, собрать локальный статус, провести все необходимые дополнительные исследования и обследования, всегда есть возможность провести консультацию с другими специалистами, назначить грамотное лечение. При принятии решения о дополнительных исследованиях надо пом- нить, что - никогда инструментальное обследование не должно быть опаснее самой болезни! Основные лабораторные и инструментальные методы исследо- вания. Основные лабораторные исследования: Исследуют кровь, мочу, биологические жидкости: ликвор, асцитиче- скую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и т.д., кусочки тканей больных – биопсия. Минимальный обязательный перечень анализов: 1) Клинические анализы крови и мочи. 2) Биохимические анализы крови. 3) Цитологические анализы 4) Гистологические анализы 5) Бактериологические исследования 6) Серологические и иммунологические анализы крови. —258— Из инструментальных методов наиболее распространенными явля- ются: 1)Рентгеновский: основан на способности радиоактивных лучей Рентгена проникать сквозь тело человека, с фиксацией изображения на фотоэмульсионной пленке, расположенной с противоположной стороны. Рентген-лучи опасны для здоровья человека и при избытке могут вызвать лучевую болезнь. Поэтому, разработаны меры предосторожно- сти: на тело обслуживающего рентген-аппарат одевают просвинцованный фартук, а на части тела больного за пределами обследуемого ареала тоже накладывают просвинцованную резиновую защиту. Свинец не пропускает рентген-лучи. Доза облучения тоже регламентирована для каждого вида обследо- вания. 2)Ультразвуковой: основан на механизме отражения звуковых волн от биологических субстратов. На выносном адаптере аппарата вмонтиро- ваны излучатель звуковых волн в ультразвуковом диапазоне и датчик-при- емник этих волн. Адаптер смазывают вазелином или другим маслом и во- дят по телу больного. Масло нужно для того, чтобы волны не отражались от поверхности кожи. Ультразвуковые волны, отраженные от частей тела больного, улавливаются датчиком и преобразуются в электромагнитные сигналы, которые анализируются компьютером и выдаются на экран ап- парата в виде изображения исследуемого биологического субстрата. Изо- бражение можно распечатать на бумаге. Метод обследования абсолютно безопасен для здоровья больного и достаточно высокоинформативен. 3)Эндоскопический: основан на визуализации внутренних стенок органов тела человека или его полостей через оптическую систему воло- конной оптики, с освещением исследуемого участка миниатюрным осве- тителем. Полученные данные выносятся на экран компьютера и фиксируются на бумаге. 4)Электрофизиологические: электрокардиография, фонокрадио- графия, реография, электроэнцефалография, миография основаны на ре- гистрации электробиопотенциалов, исходящих от обследуемого биологи- ческого субстрата: головного мозга, сердца, мышц, сосудов. Полученные результаты фиксируются на бумаге в виде волн, которые расшифровыва- ются специалистом в этой области. 5)Радиоизотопное исследование: основано на введении радиоак- тивного вещества в тело человека и последующей регистрации слабого радиоизлучения из биологических субстратов тела человека с наиболь- шим его накоплением. Например, для исследования функции щитовидной железы в вену вводят радиоактивный Йод-131, после чего фиксируют че- рез определенное время специальным прибором слабое радиоизлучение в щитовидной железе. Прибор вычерчивает на бумаге цветное изображение полей распределения радиоактивного Йода-131. —259— 6)Компьютерная томография: основан на регистрации рентгенов- ских лучей специальным аппаратом – томографом. Больного кладут на столик-тележку, которая медленно вкатывается в большое круглое устрой- ство. Внутри устройства вращается источник рентгеновского излучения, который проникает сквозь тело больного, медленно продвигающегося сквозь устройство. Рентгеновские лучи, проникшие сквозь тело человека, фиксируются на противоположной стороне тела человека, внутри враща- ющегося круга и подаются на компьютер, а компьютер дает серию рас- печатанных снимков, сделанных послойно, через каждые несколько мил- лиметров. Количество снимков и шаг следующего снимка определяются объектом и целью исследования. В результате получаются несколько де- сятков послойных снимков в поперечном и продольном направление ха- рактеризующие состояние объекта. Так как используются рентгеновские лучи, то такое обследование небезопасно для человека, поэтому имеются свои показания, противопоказания и дозы радиации исследования. Рис. 47. а - аппарат ультразвукового исследования, б - магнитно- резонансный томограф. 7)Магнитно-резонансная томография : точное название ядерно- магнитная томография отражающее суть механизма действия метода об- следования. Однако, слово «ядерно-магнитное» вызывает негативное от- ношение больных к методу исследования, поэтому название заменили на «магнитно-резонансное». Исследование основано на регистрации колеба- ния ядра атома водорода, присутствующего во всех тканях организма чело- века. Для этого, больного кладут на столик, который медленно вкатывается в большое круглое устройство. Внутри устройства, по кругу, вращается излучатель особых электромагнитных волн, которые возбуждают ядра ато- ма водорода в теле человека. Ядра атомов начинают излучать собствен- ное сверхслабое излучение, которое улавливается вращающимся кругом а б —260— и подается на компьютер. Компьютер фиксирует послойное изображение исследуемого биологического субстрата человека в поперечном и про- дольном направлении. Изображение распечатывается на большой пленке в виде черно-белого изображения, в виде серии снимков – до 40 снимков на одной пленке. Исследование абсолютно безопасна для здоровья человека, высокоинформативна, особенно для мягких структур тела человека как: головной и спинной мозг, паренхиматозные органы – печень, почки, под- желудочная железа, щитовидная железа и др. Иногда, для контрастирования исследуемого объекта вводят внутри- венно раствор редкоземельного металла «Гадолиний» в виде препарата «Омнискан». В настоящее время, у нас в Казахстане, на базе Актюбинского завода рентгеновских аппаратов начали производство собственных аппаратов для компьютерной томографии, не уступающий зарубежным аналогам. Кроме вышеперечисленных инструментальных методов исследова- ния, для диагностических целей применяются и другие новейшие прибо- ры и аппараты, знание которых относится к прерогативе врачебной квали- фикации. Написание истории болезни. Фельдшеру необходимо знать схему заполнения истории болезни хирургического больного. Написание истории болезни – это одно из важнейших мероприятий в обследовании больного. Точное и правильное выполнение этого процесса позволит точнее поставить диагноз, выявить сопутствующие заболевания, поможет составить стратегию и тактику лечения, фиксировать динамику течения болезни и состояния больного в процессе лечения. История болезни – это систематизированное изложение объек- тивных и субъективных факторов состояния здоровья больного от момента поступления и вплоть до выписки из стационара хирургиче- ского отделения. История болезни состоит из: 1) паспортной части, где указываются фамилия, имя, отчество, ме- сто и год рождения, адрес местожительства, телефон, место работы, дан- ные страхового полиса, данные учреждения или лица, направившего в ста- ционар, дата и час поступления, предварительный диагноз направившего учреждения, сведения о группе крови и резус-факторе, данные о возмож- ной непереносимости какого-либо препарата. 2) Жалоб, предъявляемые больным или его сопровождающим. При сборе жалоб фельдшеру надо добиться максимальной откровенности, быть ведущим в контакте с больным, не давая ему отвлекаться на посторонние темы. Необходимо тактично и внимательно выслушать основные жалобы, связанные с развитием заболевания, по поводу которого он госпитализиро- ван, выделяя три группы жалоб: А) жалобы на боль. Б) жалобы общего характера. В) жалобы свя- занные с нарушением функции какого либо органа. —261— При записи жалоб на боль надо выяснить локализацию боли, воз- можную иррадиацию, время проявления боли, длительность и интенсив- ность, характер боли, возможные причины со слов больного, изменения общего состояния при болях. При записи жалоб общего характера надо выяснить характер слабо- сти, нет ли повышенной утомляемости, сон, аппетит, похудание, головные боли, снижение работоспособности. При записи жалоб, связанных с функциями органов надо выявить состояние той системы органов на поражение, которого жалуется больной. 3) История развития данного заболевания. (Anamnesis morbi) В этом разделе надо описать начало заболевания – когда и как на- чалось, первые проявления и предполагаемая причина. Затем излагаются течение заболевания, результаты ранее проведенных лабораторных иссле- дований (если они были), ранее применявшиеся способы лечения (если они были), непосредственная причина данного заболевания. 4) История жизни больного. (Anamnesis vitae). В этом разделе выясняются все подробности жизни, могущие иметь какое-то отношение к развитию данного заболевания: Общая часть – где описывают краткие биографические данные, про- фессиональный анамнез, бытовой анамнез, вредные привычки, перене- сенные заболевания и травмы, эпидемиологический анамнез, гинекологи- ческий анамнез (для женщин), аллергологический анамнез, наследствен- ность, страховой анамнез. 5) Данные объективного обследования (status praesens). В этом разделе записывают все данные объективного обследования: Осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и дают оценку тяже- сти состояния больного. 6)Данные местного обследования объекта заболевания (status lo- calis). В этом разделе описывают все выявленные субъективные и объек- тивные данные полученные в результате осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, касающиеся только объекта хирургического заболевания. Данные объекта заболевания (status localis) являются характерной только для хирургических больных, у больных другого профиля такого раздела нет. 7) Предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании анализа всех вышеперечисленных полученных данных. Предварительный диагноз пишется так, чтобы первым выделялось основное заболевание, его ослож- нения, сопутствующие заболевания. Предварительный диагноз определя- ет срочность, стратегию и тактику дальнейших манипуляций врача. Затем, проводится дифференциальный диагноз, в котором анали- зируются симптомы похожих заболеваний, проводится критический ана- лиз методом исключения. Данные дифференциального диагноза в исто- —262— рию болезни не пишутся, а лишь служат основой для выведения оконча- тельного клинического диагноза, который ставится не сразу в первый же день поступления больного, а по истечении двух-трех дней - после про- ведения всех необходимых лабораторных анализов и инструментальных исследований, а в сложных случаях – консилиума врачей. 8) Предоперационный эпикриз, протокол операции. В этом разделе излагаются обоснование к предполагаемой опера- ции, затем, после проведенной операции пишется ход операции в «Опера- ционном журнале» хирургического блока и то же самое переписывается в «Историю болезни» - подробно описывается оперативный доступ, опера- тивный прием, характер выявленной патологии, окончание хода операции, введенные препараты, применение каких либо устройств или конструкции и т.д. Протокол заполняется оперирующим хирургом, и так как фельдше- ру не придется заниматься этим то, описание этого раздела имеет лишь общий познавательный характер. 9) Дневник клинических наблюдений. Ежедневно заполняется лечащим врачом или фельдшером, в отсут- ствии врача. Ставится дата заполнения, жалобы предъявляемые больным, общее состояние больного, затем «Status localis», в которой описывают состояние объекта заболевания, проведенные манипуляции (лаваж, пере- вязка, введение или удаление дренажа и т.д.), патологоанатомические из- менения в ране или органе, являющейся объектом лечения, назначения для постовой и процедурной медсестры. 10) В конце лечения, в дневнике пишут эпикриз – краткое резюме истории болезни, исход, рекомендации больному, назначения для долечи- вания на дому. Заполнение истории болезни проводится в тех случаях, когда вместо врача лечение проводит фельдшер, что обычно бывает только в сельском здравоохранении – сельском врачебном участке или дневном стационаре фельдшерско-акушерского пункта (ФАП). Чаще фельдшеру приходится заполнять амбулаторные карты наблю- дения за больным, диспансерные карты наблюдения, амбулаторные карты детей и карту профилактических прививок. —263— Вся хирургическая деятельность фельдшера является амбулатор- ной хирургией, поэтому без преувеличения можно сказать, что вся инфор- мация и сведения, получаемые при изучении всего предмета «Хирургия» являются сутью амбулаторной хирургии. Оказание амбулаторной помощи хирургическим больным осущест- вляется в следующих медицинских учреждениях: ФАП – неотложная до- врачебная помощь, врачебная помощь во врачебных амбулаторих в сель- ской местности, хирургическом кабинете поликлиники участковой, рай- онной, городской больницы и областной консультатичной поликлинике областной больницы. Cтруктура хирургической службы поликлиники и ФАПа Лечение больных в хирургических кабинетах поликлиники или ФАПа (фельдшерско-акушерского пункта) проводится тем больным, ко- торые не нуждаются в строгом постельном режиме и им не нужны какие либо оперативные вмешательства, требующие стационарных условий. В поликлинике имеется ставка врача-хирурга, который и будет за- ниматься амбулаторной хирургией населения. В составе поликлиники для этой цели должен быть кабинет хирурга, состоящий из трех помещений: одна для приема и осмотра больных, вторая – чистая перевязочная и она же малая операционная для амбулаторных хирургических вмешательств, третья – гнойная перевязочная. В поликлинике обязательно должна быть автоклавная, для стерилизации белья, перевязочного материала и хирур- гического инструментария. В штатном расписании должна быть хирур- гическая медсестра, санитарка, дезинфекционист – с допуском работы на котлах, для автоклавной. На ФАПе может быть только одно помещение для приема хирургических больных и отдельно помещение для перевязочной. Отдельно чистой и гнойной перевязочной может и не быть, поэтому вна- чале перевязывают чистых больных, а затем, больных с гнойными ранами. Автоклавной на ФАПе не предусмотрено по штату. Стерильные материа- лы поставляются из больничной автоклавной или с заводской стерилиза- цией, в виде одноразовых материалов в герметичных упаковках. Отдель- ной хирургической медсестры тоже не предусмотрено по штату, поэтому все хирургические манипуляции проводятся фельдшером самостоятельно или вместе с медсестрой общего профиля. |