Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ Студент должен знать: Структура хирургической службы поликлиники и ФАПа. Объем консервативной и оперативной помощи. Основной контингент амбулаторных больных. Организация и оснащение хирургического кабинета, порядок приема больных. Документация в поликлинике. Особенности работы ФАПа. —264— Объем консервативной и оперативной помощи амбулаторным больным. Основной контингент амбулаторных больных хирургического профиля. В хирургическом кабинете поликлиники проводится прием амбула- торных больных хирургического профиля, производятся малые оператив- ные вмешательства, делаются перевязки. Для этого необходимы три ком- наты: для приема пациентов, малая операционная (она же чистая перевя- зочная) и перевязочная. В поликлиниках районных больниц имеются две перевязочные: одна для гнойных и одна для чистых перевязок. В перевя- зочной все перевязки должны проводится в присутствии врача, а в его от- сутствие – в присутствии фельдшера. В амбулаторной хирургии 80% всех обезболивании приходится на местную анестезию новокаином, тримекаи- ном, лидокаином. Чаще всего обезболивание проводят новокаином. Выс- шая разовая доза новокаина для взрослых: 0,25% раствор не более 500 мл., 0,5% - не более 150 мл. Для пролонгации анестезии в новокаин добавляют 0,1% раствор норадреналина из расчета 3-4 капли на 100 мл. новокаина. Основной контингент амбулаторных пациентов составляют больные с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожно-жировой клет- чатки, бытовые и производственные травмы, закрытые переломы мелких трубчатых костей, раны, ожоги, отморожения. Основная масса пациентов с хирургической патологией первичное обследование и диагностику тоже получают в хирургическом кабинете поликлиники или ФАПа, затем на- правляются в хирургическое отделение стационара. Первичная диагности- ка «острого живота» тоже, чаще всего выставляется в хирургическом каби- нете поликлиники или ФАПа. В хирургическом кабинете ФАПа проводят: лечение и вскрытие флегмон, абсцессов, фурункулов и карбункулов, лече- ние панариция. Проводится ПХО – первичная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, трахеостомия, пункция плевры, суставов, пункция плевральной полости и спинномозгового канала, противошоко- вая терапия и все реанимационные мероприятия больным, доставленных в критическом состоянии. В перечень хирургических манипуляций амбула- торной хирургии входит долечивание прооперированных больных, пере- вязки, снятие гипсовых повязок, контроль за срастанием переломов кости, проведение новокаиновой блокады при межреберной невральгии, ишио- радикулите и люмбальгии, паранферальной блокады, выдача листков не- трудоспособности и оценка трудоспособности. Детям проводят рассече- ние крайней плоти при фимозе или в порядке соблюдения мусульманских обычаев – обрезание, которое проводится следующим образом: На основание полового органа накладывают жгут. Оттянув кожу крайней плоти у по нижнему краю, сильно сжимают двумя пальцами (боль- шим и указательным) левой рукой, что вызывает временное обезболивание кожи. Затем, перекладывают пальцы дистальнее, освободив участок вре- менной ишемии кожи, правой рукой взяв шприц с тонкой иглой, заполнен- —265— ной 2% раствором новокаина, про- изводят вкол в кожу, в побледневшее место временной ишемии, стараясь не проколоть кожу крайней плоти насквозь. Медленно вводят раствор но- вокаина, при этом кожа крайней плоти будет набухать. По окончании раствора новокаина, набрав новую порцию продолжают введение, вве- дя иглу через бывший прокол и про- двигая иглу дальше по направлению к основанию члена. Если произвести новый прокол кожи, то при нагнета- нии новокаина раствор будет выте- кать из бывшего прокола. Введение новокаина продолжают до тех пор, пока не вздуется кожа всего члена дистальнее жгута. Подождав 3-5 ми- нут, начинают циркумцизию: Двумя зажимами типа «мо- скит» разводят кожу крайней плоти и вводят между ними бранши хи- рургической ножницы по верхнему краю вздутой кожи крайней плоти и рассекают до головки. Полукругом отсекают кожу крайней плоти с одной половины, затем другой половины, проводят тщательный гемостаз и накладывают узловые швы (Рис.48). Обычно, между крайней плотью и кожей головки накапливается смегма-беловатое порошкообразное вещество склеивающее кожу крайней плоти к коже головки. Поэтому, перед операцией необходимо оттянув кожу к основанию обнажить головку и убрать смегму. Если не обнажить головку до венечной борозды и не убрать смегму, то в дальнейшем головка обычно втягивается в тело, линия узловых швов смыкается над головкой и может произойти повторный фимоз. Для профилактики такого осложнения пред- лагается нити узлового шва завязывать вокруг свернутой полоски марли или надевать эластическое кольцо вокруг головки и привязывать нити уз- лового шва к кольцу. В условиях здравоохранения сельской глубинки, где обычно нет вра- ча, фельдшер вынужден будет проводить операцию по обрезанию крайней плоти, так как в противном случае жители будут прибегать к помощи мул- лы или других лиц, не имеющих медицинского образования. А это чревато грозными осложнениями, ликвидацию которых неизбежно придется про- водить самому фельдшеру. Поэтому, фельдшеру необходимо знать технику проведения самой массовой амбулаторной операции. Рис. 48 —266— Из всего перечня амбулаторных хирургических вмешательств, фель- дшер имеет право только на такие, которые не требуют врачебного обра- зования: Обрезание вросшего ногтя, пяточной шпоры; введение катетера в мочевой пузырь для инстилляций растворами антисептиков при цистите; амбулаторные манипуляции после операций на свищах, парапроктите, ге- моррое; массаж простаты через прямую кишку при простатите; ведение больных после ампутации и экзартикуляции пальцев; удаление инородных тел; остановка любого кровотечения; венепункция; вагосимпатическая блокада почек по Вишневскому; паравертебральная блокада. Проводится лечение укушенных ран с введением противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины; первичная хирургическая обработка раны; на- ложение иммобилизации при травмах и переломах; реанимационные ме- роприятия при терминальных состояниях и шоке; общее и местное обе- зболивание; доврачебная помощь при ожогах и отморожениях; лечение хирургических заболеваний кожи и мягких тканей, вызванных хирургиче- ской инфекцией; Перечень манипуляций амбулаторной хирургии регламентирован приказами Министерства здравоохранения и инструктивными письмами, которые имеются в каждом ФАПе, сельском врачебном участке, здравпун- ктах предприятий и воинских частей и других медицинских учреждениях. Рамки данного издания не дают возможности дублировать их, так как объ- ем перечня займет много страниц. Рис. 49. Пункции суставов. Противопоказания для оперативных вмешательств в амбула- торных условиях: 1) Гнойно-деструктивные процессы склонные к распространению. 2) Выраженная интоксикация инфекционного происхождения, сепсис. 3) Частые рецидивы гнойных заболеваний, на фоне ослабленного имму- нитета (алкоголизм, наркомания, плохое питание и т.д.) —267— 4) Сопутствующие эндокринные заболевания – сахарный диабет, тирео- токсикоз, синдром Иценко-Кушинга, миастения и др. 5) Необходимость в специалисте анестезиологе и хирурге. 6) Сопутствующие тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхатель- ной системы, мочевыводящей и пищеварительной систем. 7) Воспалительные специфические заболевания верхних дыхательных путей и легких как туберкулез, силикоз, антракоз и др. 8) Острые заболевания печени и почек угрожающие жизни больного. 9) Аллергические заболевания и предрасположенность к аллергии. 10) Онкологические заболевания. 11) Все хирургические заболевания, требующие стационарного ведения больного. Организация и оснащение хирургических кабинетов, порядок приема больных с хирургической патологией Независимо от мощности поликлиники, врачебной амбулатории или ФАПа, принципы организации амбулаторной хирургии одинаковы. Должно быть, помещение для приема и осмотра пациента, отдельное помещение для производства перевязок и малых амбулаторных операций. В хирургическом отделении крупной поликлиники кроме указан- ных помещений должна быть перевязочная отдельно для гнойных ран и отдельно чистая перевязочная. Независимо от наличия или отсутствия об- щей автоклавной, обязательно должен быть настольный автоклав неболь- шой мощности, например, автоклав «АГН» помещающий два бикс или «ГП-400» вмещающий до 8 биксов для автономной стерлизации операци- онного белья. Перевязочный материал в настоящее время поступает уже заранее простерилизованный в заводских условиях и запечатанный в гер- метичные пластиковые упаковки. В чистой перевязочной производятся и малые амбулаторные операции, как: удаление поверхностных опухолей, гигром, вросшего ногтя, обрезание крайней плоти, и т.д. Первичную хи- рургическую обработку свежей раны производят в чистой перевязочной, а экстренные амбулаторные операции как: вскрытие абсцессов, панариций, дренирование гнойных ран и т.д. производят в гнойной перевязочной. На ФАПах и СВА (сельская врачебная амбулатория) обычно имеется только одна перевязочная, поэтому там перевязки чистых и гнойных ран делают в разные дни, или в разные часы. Обычно вначале проводят перевязки чи- стых ран, затем, проводят перевязки гнойных ран. Оснащение перевязочной должно соответствовать всем требова- ниям малых операционных залов: стены должны быть покрашены масля- ной краской или выложены кафелем, обязательно должна быть бестеневая лампа, один операционный стол, несколько столиков для размещения ин- струментов, лекарственных препаратов и так далее. Должен быть отдель- ный шкаф с противошоковыми препаратами и набором для трахеостомии. Шкаф со жгутами для остановки кровотечения, портативный дыхательный —268— аппарат, штативы для подвешивания флаконов с лекарственными жидко- стями, набор стерильных одноразовых пластиковых емкостей с противо- шоковыми и кровезаменяющими жидкостями в холодильнике, одноразо- вые пластиковые катетеры для катетеризации мочевого пузыря, микроир- ригаторы для дренирования гнойных ран, шприц Жаннэ или прибор для отсасывания жидкостей, наборы шины различных размеров и т.д. В хи- рургическом кабинете обязательно должны быть наборы хирургических инструментов, необходимые для амбулаторных операций. Обязательно должен быть шкаф с набором герметичной одежды на двух человек, в которые должны одеться медработники при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, как чума, холера и др. Документация хирургического кабинета поликлиники Основным медицинским документом, заполняемой при производ- стве манипуляций амбулаторной хирургии является журнал и амбулатор- ная карта пациента. Паспортные данные заполняет медсестра, данные медицинского осмотра заполняет врач, а в его отсутствие - фельдшер. По- сле записи проведенных манипуляций в амбулаторной карте, она переда- ется дальше другим специалистам или отдается на руки пациенту. В карте должны быть отражены все произведенные манипуляции по перевязке или малой амбулаторной операции, данные инструментального обследования, данные ЭКГ, рентгеновских исследований, эндоскопических исследова- ний, данные лабораторных анализов, результаты консультаций узких спе- циалистов и т.д. В хирургическом кабинете ведется журнал регистрации больных, журнал малых амбулаторных операций, журнал расхода перевязочного материала, спирта и сильнодействующих препаратов, журнал протоколов операций. После производства малых амбулаторных операций, дальнейшее на- блюдение и перевязки тоже входят в обязанности фельдшера. Если боль- ной не может придти в хирургический кабинет, то фельдшер обязан сам пойти к нему на дом и в домашних условиях произвести очередную пере- вязку или смену катетера мочевого пузыря или снятие гипса и так далее. Если при первичном осмотре фельдшер убедился что необходимо вмешательство врача-хирурга, он должен осуществить срочную или пла- новую госпитализацию такого больного. В экстренном порядке госпита- лизируются пациенты с симптомами «острого живота», травмой органов живота, обширными ранениями и переломами костей, с большим кровоте- чением. Госпитализация осуществляется вызовом «Скорой помощи» или любым доступным транспортом, причем фельдшер обязан сопровождать такого пациента до стационара. Плановая госпитализация осуществля- ется после полноценного клинико-лабораторного обследования и прове- дения всех необходимых консультаций, в соответствии с предварительным диагнозом. —269— Особенности работы на ФАПе Особенностями работы фельдшера на ФАПе являются то что, при- дется проводить хирургические манипуляции, оказание доврачебной по- мощи в условиях отсутствия врача-хирурга, что налагает высокую ответ- ственность на фельдшера за жизнь и последствия своих манипуляций. В условиях ФАПа фельдшер может проводить: остановку кровотечения, им- мобилизацию шинами или гипсовой повязкой, первичную хирургическую обработку раны и наложение асептической повязки больным с ранами, ожогами, оказывать первую помощь обмороженным, укушенным домаш- ними и дикими животными, пострадавшим в катастрофах, при переломах и травмах, а также проводятся все манипуляции разрешенные проводить фельдшеру самостоятельно и регламентированные Инструкциями и При- казами МЗ РК. Особенность хирургических манипуляций фельдшера на ФАПе заключается в следующем: 1) Объем манипуляций ограничен квалификационными возможностями фельдшера, поэтому многие амбулаторные вмешательства не прово- дят, например, нельзя производить пункцию позвоночного канала! 2) На ФАПе обычно нет многих диагностических приборов и аппаратов, поэтому фельдшер может проводить лишь те инструментальные ис- следования, которые есть в наличии при условии что и сам фельдшер владеет техникой такого исследования. 3) Так как, фельдшер обычно единственный медицинский работник, то он должен знать все реанимационные мероприятия, иметь набор изо- лирующей одежды в случае обнаружения особо опасных инфекций, Иметь постоянную телефонную связь с врачами сельской участковой и районной больницы. 4) Фельдшер должен постоянно проводить санитарно-просветительскую работу на своем участке, организовывать мероприятия по пропаганде методов оказания само- и взаимопомощи при критических ситуациях. 5) Фельдшер обязан знать мероприятия при обнаружении особо опасных инфекций и иметь набор герметичной одежды для таких случаев. 6) На ФАПе обычно нет стерилизационной камеры. Поэтому все сте- рильные инструменты, шовный материал, белье, фельдшер получает из централизованной стерилизационной райбольницы или использует готовые стерильные материалы и стерильные одноразовые инструмен- ты. 7) На ФАПе должны быть иммобилизационные материалы (гипс, шины), противошоковый набор, обезболивающие препараты, набор трахео- стомии, минимальный набор хирургических инструментов. Фельдшер должен постоянно пополнять препараты и одноразовые хиургические наборы для реанимационных мероприятий. 8) Фельдшер на ФАПе выполняет функции врача по долечиванию хирур- гических больных, поэтому должен знать все о хирургических заболе- ваниях, иметь библиотечку и желательно иметь доступ к Интернету. —270— 9) Одна из основных задач фельдшера на ФАПе это: диагностика неот- ложных заболеваний хирургического профиля, оказание первой меди- цинской помощи в случаях катастроф и стихийных бедствий, лечение шоковых состояний до транспортировки, сопровождение тяжелых больных в стационар, введение антистолбнячной и антирабической сывороток по жизненным показаниям. 10) На ФАПе должны быть все инструктивные приказы, методические ре- комендации, вся документация, регламентирующая работу фельдшера дающая правовую основу действиям фельдшера. Особенно это акту- ально в случаях возможных жалоб на действия фельдшера, проведе- ния экспертиз и разбирательств в судах. Кроме случаев, когда идет речь о жизни или смерти пациента, фель- дшер должен быть особенно осторожен, не превышать свои полномо- чия и квалификационные возможности. Например, если нет угрозы для жизни пациента не надо проводить пункцию спинномозгового канала. В заключение надо отметить, что вся особенность работы фельдше- ра на ФАПе заключается в том, что рядом нет врача-хирурга и вся ответ- ственность за жизнь больного хирургического профиля, обратившегося к фельдшеру на ФАПе, зависит от квалификации, знаний и манипуляцион- ных навыков фельдшера. А объем необходимых знаний и квалификаци- онных навыков изложены в настоящем учебнике и Типовой Программе по предмету «Хирургия», для специальности «Лечебное дело». —271— Предоперационный период охватывает время с момента пред- варительного принятия решения об операции до начала самой опера- ции. Предоперационная подготовка больного – это комплекс мероприя- тий, направленных на обеспечение переносимости операции, предупреж- дение возможных осложнений и стабилизацию функций организма в це- лом и отдельных его систем. Правильная организация и проведение этого периода закладывают успех предстоящего операционного вмешательства. Длительность этого периода может быть от нескольких минут при экстренных операциях, до нескольких месяцев – при плановых операциях. Задачами предоперационного периода являются; Установление и уточнение основного заболевания, а также со- путствующих заболеваний, могущих повлиять на исход операции. Определение вида обезболивания, консультация с врачом-анесте- зиологом. Определение показаний или противопоказаний к данному виду операции. Психологическая подготовка больного к операции, среди кото- рых особенно важное значение приобретает деонтологическая, психо- логическая подготовка, так как психическое состояние и эмоциональ- ная мотивация к предстоящему оперативному вмешательству оказывает огромное влияние на сопротивляемость организма и стимуляцию жизнен- ных сил для быстрого выздоравливания в послеоперационном периоде. Известно, что в лимбических структурах, гипоталамусе и других подкор- ковых образованиях формируется электрофизиологическое возбуждение от эмоций, желаний, слов, страха, воли и других мотиваций, которое пере- дается в другие области головного мозга, что в свою очередь вызывает мощные изменения эндокринно-гормональной сферы, изменения во вну- тренних органах, гомеостазе, иммунитете и общей сопротивляемости ор- ганизма пациента, названной Г.Селье «Стресс-реакцией». C древних времен существовала пословица «Слово лечит – слово убивает», поэтому, надо адекватно подготовить психику пациента к опера- ции. А она зависит не только от хода болезни, но и от воздействия окружа- ющей среды, психологического климата медицинского персонала и даже соседей по палате, общей организации работы хирургического отделения. Главный постулат – больной должен верить в свое выздоровление! |