Главная страница
Навигация по странице:

  • Объем консервативной и оперативной помощи амбулаторным больным .Основной контингент амбулаторных больных хирургического профиля

  • Противопоказания для оперативных вмешательств в амбула- торных условиях

  • Организация и оснащение хирургических кабинетов, порядок приема больных с хирургической патологией

  • Документация хирургического кабинета поликлиники

  • Особенности работы на ФАПе

  • Предоперационный период охватывает время с момента пред- варительного принятия решения об операции до начала самой опера- ции.

  • Установление и уточнение основного заболевания

  • Определение показаний или противопоказаний

  • Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана


    Скачать 6.82 Mb.
    НазваниеУчебник для фельдшеров астана
    АнкорХирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г
    Дата20.03.2022
    Размер6.82 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлахирургия на русском.pdf
    ТипУчебник
    #405560
    страница22 из 51
    1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   51
    Тема
    : АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
    Студент должен знать:
    Структура хирургической службы поликлиники и ФАПа. Объем консервативной и оперативной
    помощи. Основной контингент амбулаторных больных.
    Организация и оснащение хирургического кабинета, порядок приема больных. Документация в
    поликлинике. Особенности работы ФАПа.

    —264—
    Объем консервативной и оперативной помощи
    амбулаторным больным.
    Основной контингент амбулаторных больных
    хирургического профиля.
    В хирургическом кабинете поликлиники проводится прием амбула- торных больных хирургического профиля, производятся малые оператив- ные вмешательства, делаются перевязки. Для этого необходимы три ком- наты: для приема пациентов, малая операционная (она же чистая перевя- зочная) и перевязочная. В поликлиниках районных больниц имеются две перевязочные: одна для гнойных и одна для чистых перевязок. В перевя- зочной все перевязки должны проводится в присутствии врача, а в его от- сутствие – в присутствии фельдшера. В амбулаторной хирургии 80% всех обезболивании приходится на местную анестезию новокаином, тримекаи- ном, лидокаином. Чаще всего обезболивание проводят новокаином. Выс- шая разовая доза новокаина для взрослых: 0,25% раствор не более 500 мл.,
    0,5% - не более 150 мл. Для пролонгации анестезии в новокаин добавляют
    0,1% раствор норадреналина из расчета 3-4 капли на 100 мл. новокаина.
    Основной контингент амбулаторных пациентов составляют больные с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожно-жировой клет- чатки, бытовые и производственные травмы, закрытые переломы мелких трубчатых костей, раны, ожоги, отморожения. Основная масса пациентов с хирургической патологией первичное обследование и диагностику тоже получают в хирургическом кабинете поликлиники или ФАПа, затем на- правляются в хирургическое отделение стационара. Первичная диагности- ка «острого живота» тоже, чаще всего выставляется в хирургическом каби- нете поликлиники или ФАПа. В хирургическом кабинете ФАПа проводят: лечение и вскрытие флегмон, абсцессов, фурункулов и карбункулов, лече- ние панариция. Проводится ПХО – первичная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, трахеостомия, пункция плевры, суставов, пункция плевральной полости и спинномозгового канала, противошоко- вая терапия и все реанимационные мероприятия больным, доставленных в критическом состоянии. В перечень хирургических манипуляций амбула- торной хирургии входит долечивание прооперированных больных, пере- вязки, снятие гипсовых повязок, контроль за срастанием переломов кости, проведение новокаиновой блокады при межреберной невральгии, ишио- радикулите и люмбальгии, паранферальной блокады, выдача листков не- трудоспособности и оценка трудоспособности. Детям проводят рассече- ние крайней плоти при фимозе или в порядке соблюдения мусульманских обычаев – обрезание, которое проводится следующим образом:
    На основание полового органа накладывают жгут. Оттянув кожу крайней плоти у по нижнему краю, сильно сжимают двумя пальцами (боль- шим и указательным) левой рукой, что вызывает временное обезболивание кожи. Затем, перекладывают пальцы дистальнее, освободив участок вре- менной ишемии кожи, правой рукой взяв шприц с тонкой иглой, заполнен-

    —265—
    ной 2% раствором новокаина, про- изводят вкол в кожу, в побледневшее место временной ишемии, стараясь не проколоть кожу крайней плоти насквозь.
    Медленно вводят раствор но- вокаина, при этом кожа крайней плоти будет набухать. По окончании раствора новокаина, набрав новую порцию продолжают введение, вве- дя иглу через бывший прокол и про- двигая иглу дальше по направлению к основанию члена. Если произвести новый прокол кожи, то при нагнета- нии новокаина раствор будет выте- кать из бывшего прокола. Введение новокаина продолжают до тех пор, пока не вздуется кожа всего члена дистальнее жгута. Подождав 3-5 ми- нут, начинают циркумцизию:
    Двумя зажимами типа «мо- скит» разводят кожу крайней плоти и вводят между ними бранши хи- рургической ножницы по верхнему краю вздутой кожи крайней плоти и рассекают до головки. Полукругом отсекают кожу крайней плоти с одной половины, затем другой половины, проводят тщательный гемостаз и накладывают узловые швы (Рис.48).
    Обычно, между крайней плотью и кожей головки накапливается смегма-беловатое порошкообразное вещество склеивающее кожу крайней плоти к коже головки. Поэтому, перед операцией необходимо оттянув кожу к основанию обнажить головку и убрать смегму. Если не обнажить головку до венечной борозды и не убрать смегму, то в дальнейшем головка обычно втягивается в тело, линия узловых швов смыкается над головкой и может произойти повторный фимоз. Для профилактики такого осложнения пред- лагается нити узлового шва завязывать вокруг свернутой полоски марли или надевать эластическое кольцо вокруг головки и привязывать нити уз- лового шва к кольцу.
    В условиях здравоохранения сельской глубинки, где обычно нет вра- ча, фельдшер вынужден будет проводить операцию по обрезанию крайней плоти, так как в противном случае жители будут прибегать к помощи мул- лы или других лиц, не имеющих медицинского образования. А это чревато грозными осложнениями, ликвидацию которых неизбежно придется про- водить самому фельдшеру. Поэтому, фельдшеру необходимо знать технику проведения самой массовой амбулаторной операции.
    Рис. 48

    —266—
    Из всего перечня амбулаторных хирургических вмешательств, фель- дшер имеет право только на такие, которые не требуют врачебного обра- зования:
    Обрезание вросшего ногтя, пяточной шпоры; введение катетера в мочевой пузырь для инстилляций растворами антисептиков при цистите; амбулаторные манипуляции после операций на свищах, парапроктите, ге- моррое; массаж простаты через прямую кишку при простатите; ведение больных после ампутации и экзартикуляции пальцев; удаление инородных тел; остановка любого кровотечения; венепункция; вагосимпатическая блокада почек по Вишневскому; паравертебральная блокада. Проводится лечение укушенных ран с введением противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины; первичная хирургическая обработка раны; на- ложение иммобилизации при травмах и переломах; реанимационные ме- роприятия при терминальных состояниях и шоке; общее и местное обе- зболивание; доврачебная помощь при ожогах и отморожениях; лечение хирургических заболеваний кожи и мягких тканей, вызванных хирургиче- ской инфекцией;
    Перечень манипуляций амбулаторной хирургии регламентирован приказами Министерства здравоохранения и инструктивными письмами, которые имеются в каждом ФАПе, сельском врачебном участке, здравпун- ктах предприятий и воинских частей и других медицинских учреждениях.
    Рамки данного издания не дают возможности дублировать их, так как объ- ем перечня займет много страниц.
    Рис. 49. Пункции суставов.
    Противопоказания для оперативных вмешательств в амбула-
    торных условиях:
    1) Гнойно-деструктивные процессы склонные к распространению.
    2) Выраженная интоксикация инфекционного происхождения, сепсис.
    3) Частые рецидивы гнойных заболеваний, на фоне ослабленного имму- нитета (алкоголизм, наркомания, плохое питание и т.д.)

    —267—
    4) Сопутствующие эндокринные заболевания – сахарный диабет, тирео- токсикоз, синдром Иценко-Кушинга, миастения и др.
    5) Необходимость в специалисте анестезиологе и хирурге.
    6) Сопутствующие тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхатель- ной системы, мочевыводящей и пищеварительной систем.
    7) Воспалительные специфические заболевания верхних дыхательных путей и легких как туберкулез, силикоз, антракоз и др.
    8) Острые заболевания печени и почек угрожающие жизни больного.
    9) Аллергические заболевания и предрасположенность к аллергии.
    10) Онкологические заболевания.
    11) Все хирургические заболевания, требующие стационарного ведения больного.
    Организация и оснащение хирургических кабинетов,
    порядок приема больных с хирургической патологией
    Независимо от мощности поликлиники, врачебной амбулатории или ФАПа, принципы организации амбулаторной хирургии одинаковы.
    Должно быть, помещение для приема и осмотра пациента, отдельное помещение для производства перевязок и малых амбулаторных операций.
    В хирургическом отделении крупной поликлиники кроме указан- ных помещений должна быть перевязочная отдельно для гнойных ран и отдельно чистая перевязочная. Независимо от наличия или отсутствия об- щей автоклавной, обязательно должен быть настольный автоклав неболь- шой мощности, например, автоклав «АГН» помещающий два бикс или
    «ГП-400» вмещающий до 8 биксов для автономной стерлизации операци- онного белья. Перевязочный материал в настоящее время поступает уже заранее простерилизованный в заводских условиях и запечатанный в гер- метичные пластиковые упаковки. В чистой перевязочной производятся и малые амбулаторные операции, как: удаление поверхностных опухолей, гигром, вросшего ногтя, обрезание крайней плоти, и т.д. Первичную хи- рургическую обработку свежей раны производят в чистой перевязочной, а экстренные амбулаторные операции как: вскрытие абсцессов, панариций, дренирование гнойных ран и т.д. производят в гнойной перевязочной. На
    ФАПах и СВА (сельская врачебная амбулатория) обычно имеется только одна перевязочная, поэтому там перевязки чистых и гнойных ран делают в разные дни, или в разные часы. Обычно вначале проводят перевязки чи- стых ран, затем, проводят перевязки гнойных ран.
    Оснащение перевязочной должно соответствовать всем требова- ниям малых операционных залов: стены должны быть покрашены масля- ной краской или выложены кафелем, обязательно должна быть бестеневая лампа, один операционный стол, несколько столиков для размещения ин- струментов, лекарственных препаратов и так далее. Должен быть отдель- ный шкаф с противошоковыми препаратами и набором для трахеостомии.
    Шкаф со жгутами для остановки кровотечения, портативный дыхательный

    —268—
    аппарат, штативы для подвешивания флаконов с лекарственными жидко- стями, набор стерильных одноразовых пластиковых емкостей с противо- шоковыми и кровезаменяющими жидкостями в холодильнике, одноразо- вые пластиковые катетеры для катетеризации мочевого пузыря, микроир- ригаторы для дренирования гнойных ран, шприц Жаннэ или прибор для отсасывания жидкостей, наборы шины различных размеров и т.д. В хи- рургическом кабинете обязательно должны быть наборы хирургических инструментов, необходимые для амбулаторных операций.
    Обязательно должен быть шкаф с набором герметичной одежды на двух человек, в которые должны одеться медработники при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, как чума, холера и др.
    Документация хирургического кабинета поликлиники
    Основным медицинским документом, заполняемой при производ- стве манипуляций амбулаторной хирургии является журнал и амбулатор- ная карта пациента. Паспортные данные заполняет медсестра, данные медицинского осмотра заполняет врач, а в его отсутствие - фельдшер. По- сле записи проведенных манипуляций в амбулаторной карте, она переда- ется дальше другим специалистам или отдается на руки пациенту. В карте должны быть отражены все произведенные манипуляции по перевязке или малой амбулаторной операции, данные инструментального обследования, данные ЭКГ, рентгеновских исследований, эндоскопических исследова- ний, данные лабораторных анализов, результаты консультаций узких спе- циалистов и т.д.
    В хирургическом кабинете ведется журнал регистрации больных, журнал малых амбулаторных операций, журнал расхода перевязочного материала, спирта и сильнодействующих препаратов, журнал протоколов операций.
    После производства малых амбулаторных операций, дальнейшее на- блюдение и перевязки тоже входят в обязанности фельдшера. Если боль- ной не может придти в хирургический кабинет, то фельдшер обязан сам пойти к нему на дом и в домашних условиях произвести очередную пере- вязку или смену катетера мочевого пузыря или снятие гипса и так далее.
    Если при первичном осмотре фельдшер убедился что необходимо вмешательство врача-хирурга, он должен осуществить срочную или пла- новую госпитализацию такого больного. В экстренном порядке госпита- лизируются пациенты с симптомами «острого живота», травмой органов живота, обширными ранениями и переломами костей, с большим кровоте- чением. Госпитализация осуществляется вызовом «Скорой помощи» или любым доступным транспортом, причем фельдшер обязан сопровождать такого пациента до стационара. Плановая госпитализация осуществля- ется после полноценного клинико-лабораторного обследования и прове- дения всех необходимых консультаций, в соответствии с предварительным диагнозом.

    —269—
    Особенности работы на ФАПе
    Особенностями работы фельдшера на ФАПе являются то что, при- дется проводить хирургические манипуляции, оказание доврачебной по- мощи в условиях отсутствия врача-хирурга, что налагает высокую ответ- ственность на фельдшера за жизнь и последствия своих манипуляций. В условиях ФАПа фельдшер может проводить: остановку кровотечения, им- мобилизацию шинами или гипсовой повязкой, первичную хирургическую обработку раны и наложение асептической повязки больным с ранами, ожогами, оказывать первую помощь обмороженным, укушенным домаш- ними и дикими животными, пострадавшим в катастрофах, при переломах и травмах, а также проводятся все манипуляции разрешенные проводить фельдшеру самостоятельно и регламентированные Инструкциями и При- казами МЗ РК. Особенность хирургических манипуляций фельдшера на
    ФАПе заключается в следующем:
    1) Объем манипуляций ограничен квалификационными возможностями фельдшера, поэтому многие амбулаторные вмешательства не прово- дят, например, нельзя производить пункцию позвоночного канала!
    2) На ФАПе обычно нет многих диагностических приборов и аппаратов, поэтому фельдшер может проводить лишь те инструментальные ис- следования, которые есть в наличии при условии что и сам фельдшер владеет техникой такого исследования.
    3) Так как, фельдшер обычно единственный медицинский работник, то он должен знать все реанимационные мероприятия, иметь набор изо- лирующей одежды в случае обнаружения особо опасных инфекций,
    Иметь постоянную телефонную связь с врачами сельской участковой и районной больницы.
    4) Фельдшер должен постоянно проводить санитарно-просветительскую работу на своем участке, организовывать мероприятия по пропаганде методов оказания само- и взаимопомощи при критических ситуациях.
    5) Фельдшер обязан знать мероприятия при обнаружении особо опасных инфекций и иметь набор герметичной одежды для таких случаев.
    6) На ФАПе обычно нет стерилизационной камеры. Поэтому все сте- рильные инструменты, шовный материал, белье, фельдшер получает из централизованной стерилизационной райбольницы или использует готовые стерильные материалы и стерильные одноразовые инструмен- ты.
    7) На ФАПе должны быть иммобилизационные материалы (гипс, шины), противошоковый набор, обезболивающие препараты, набор трахео- стомии, минимальный набор хирургических инструментов. Фельдшер должен постоянно пополнять препараты и одноразовые хиургические наборы для реанимационных мероприятий.
    8) Фельдшер на ФАПе выполняет функции врача по долечиванию хирур- гических больных, поэтому должен знать все о хирургических заболе- ваниях, иметь библиотечку и желательно иметь доступ к Интернету.

    —270—
    9) Одна из основных задач фельдшера на ФАПе это: диагностика неот- ложных заболеваний хирургического профиля, оказание первой меди- цинской помощи в случаях катастроф и стихийных бедствий, лечение шоковых состояний до транспортировки, сопровождение тяжелых больных в стационар, введение антистолбнячной и антирабической сывороток по жизненным показаниям.
    10) На ФАПе должны быть все инструктивные приказы, методические ре- комендации, вся документация, регламентирующая работу фельдшера дающая правовую основу действиям фельдшера. Особенно это акту- ально в случаях возможных жалоб на действия фельдшера, проведе- ния экспертиз и разбирательств в судах.
    Кроме случаев, когда идет речь о жизни или смерти пациента, фель- дшер должен быть особенно осторожен, не превышать свои полномо-
    чия и квалификационные возможности. Например, если нет угрозы для жизни пациента не надо проводить пункцию спинномозгового канала.
    В заключение надо отметить, что вся особенность работы фельдше- ра на ФАПе заключается в том, что рядом нет врача-хирурга и вся ответ- ственность за жизнь больного хирургического профиля, обратившегося к фельдшеру на ФАПе, зависит от квалификации, знаний и манипуляцион- ных навыков фельдшера. А объем необходимых знаний и квалификаци- онных навыков изложены в настоящем учебнике и Типовой Программе по предмету «Хирургия», для специальности «Лечебное дело».

    —271—
    Предоперационный период охватывает время с момента пред-
    варительного принятия решения об операции до начала самой опера-
    ции.
    Предоперационная подготовка больного – это комплекс мероприя- тий, направленных на обеспечение переносимости операции, предупреж- дение возможных осложнений и стабилизацию функций организма в це- лом и отдельных его систем.
    Правильная организация и проведение этого периода закладывают успех предстоящего операционного вмешательства. Длительность этого периода может быть от нескольких минут при экстренных операциях, до нескольких месяцев – при плановых операциях.
    Задачами предоперационного периода являются;
    Установление и уточнение основного заболевания, а также со-
    путствующих заболеваний, могущих повлиять на исход операции.
    Определение вида обезболивания, консультация с врачом-анесте- зиологом.
    Определение показаний или противопоказаний к данному виду операции.
    Психологическая подготовка больного к операции, среди кото- рых особенно важное значение приобретает деонтологическая, психо-
    логическая подготовка, так как психическое состояние и эмоциональ- ная мотивация к предстоящему оперативному вмешательству оказывает огромное влияние на сопротивляемость организма и стимуляцию жизнен- ных сил для быстрого выздоравливания в послеоперационном периоде.
    Известно, что в лимбических структурах, гипоталамусе и других подкор- ковых образованиях формируется электрофизиологическое возбуждение от эмоций, желаний, слов, страха, воли и других мотиваций, которое пере- дается в другие области головного мозга, что в свою очередь вызывает мощные изменения эндокринно-гормональной сферы, изменения во вну- тренних органах, гомеостазе, иммунитете и общей сопротивляемости ор- ганизма пациента, названной Г.Селье «Стресс-реакцией».
    C древних времен существовала пословица «Слово лечит – слово убивает», поэтому, надо адекватно подготовить психику пациента к опера- ции. А она зависит не только от хода болезни, но и от воздействия окружа- ющей среды, психологического климата медицинского персонала и даже соседей по палате, общей организации работы хирургического отделения.
    Главный постулат – больной должен верить в свое выздоровление!
    1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   51


    написать администратору сайта