Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
3 и 4 степени уже назначают преднизолон и препараты успокаивающие нервную систему. Четвертый и пятый степени зоба, а также тиреотоксикоз с узло- вым зобом подлежат хирургическому удалению. Показаниями к операции служат: диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени, уз- ловой токсический зоб. Противопоказаниями будут психические забо- левания, сильное истощение с необратимыми нарушениями внутренних органов. Оперативное вмешательство производится под местной анестезией, что обусловлено тем, что нужен постоянный голосовой контакт с больным —329— во время операции. Иннервация железы осуществляется ветвями симпа- тического (из шейных узлов) и парасимпатического (блуждающий нерв) таким образом, что рядом с железой проходит возвратный нерв и нерв снабжающий голосовые связки. Поэтому малейшая неточность может привести к повреждению голосового нерва и потере голоса. В процессе операции, по показаниям удаляют часть железы пораженной узлами, долю железы – правую или левую, перешеек железы, иногда тотальную резек- цию всей железы. Послеоперационные осложнения, которые могут возникнуть, это: тиреотоксический криз, ларингоспазм и спадение трахеи, тетания – обу- словленная повреждением паращитовидных желез, регулирующих обмен кальция и фосфора. Дефицит кальция вызывает тетанические судороги. Прооперированные больные нуждаются в тщательном уходе, заме- стительной терапии гормонами щитовидной железы, сердечные средства, витаминотерапия витаминами группы «В», ингаляции кислорода, внутри- венные переливания глюкозы и солевых растворов. Рецидивы после операции бывают очень редко. Инородные тела гортани, трахеи и пищевода Инородные тела дыхательных путей Этиология. Закупорка дыхательных путей происходит кусочками пищи, разнообразными металлическими или другими предметами, зубны- ми протезами, косточками. Металлические предметы попадают в трахею у людей, привыкших держать предметы во рту. Например, портные держат во рту иглы, обойщики держат во рту гвозди и кнопки, и др. Инородные тела могут попасть в трахею у пьяных людей, у больных с заболевания- ми нервной системы, больных перенесших инсульт, с нарушениями голо- совых связок, ахалазии пищевода – нарушение рефлекторного раскрытия кардии при глотании, из-за чего происходит срыгивание и попадание пи- щевых комочков в трахею. У грудных детей срыгивание при переполнен- ном желудке или остром инфекционном заболевании тоже приводит к по- паданию пищи в трахею. Попадание инородных тел в дыхательные пути у детей чаще чем у взрослых и может быть вызвано резким вдохом, испугом, ударом, падением, смехом или плачем. Клиническая картина. При аспирации дыхательных путей инород- ными телами возникает приступ кашля, удушья, рвоты. Лицо становится багровым, покрывается липким потом, боль в горле. Если инородное тело находится под голосовыми связками, дыхание затруднено, со свистом и хрипом. Даже небольшое по размерам инородное тело может вызвать тя- желый приступ удушья. При закупорке бронха возникает картина хрониче- ского легочного воспаления – ателектаз легочной ткани в зоне закупорки. Острые инородные тела могут вызвать прободения трахеи с пищеводом, с образованием свищей, пролежни или язвы слизистой трахеи и гортани, гнойный плеврит или медиастинит. Смерть может наступить от удушья или от наслоившейся гнойной интоксикации. —330— Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиниче- ской картины, рентгенологического исследования, при которой видны тень инородного тела, особенно если она металлическая. Лечение. Все инородные тела подлежат удалению. Редко инородное тело может выскочить само собой, при кашле. Обычно приходится прово- дить бронхоскопию и извлекать щипцами. В случае угрозы жизни боль- ному приходится извлекать инородное тело через разрез хрящевых колец гортани. Причем эту манипуляцию, при угрозе жизни больному придется производить и фельдшеру. В остальных случаях это прерогатива врача- оториноларинголога. При угрозе жизни больному фельдшер обязан нало- жить трахеостомию, после чего транспортировать в стационар. Стеноз гортани Этиология. Причинами возникновения стеноза гортани могут быть воспалительные заболевания окружающих гортань мягких тканей, по- вреждение слизистой самой гортани, отеки после интубации, нарушения иннервации, травмы, опухоли, инородные тела, инфекционные гранулемы. По скорости течения различают молниеносный, острый, подострый, хронический формы. Клиническая картина зависит от скорости развития сужения и сте- пени сужения.При острой непроходимости гортани возникает инспира- торная одышка – удлиненный шумный вдох, чувство страха, беспокойство. Положение больного вынужденное – больной сидит и держится руками за спинку стула или кровати. При вдохе втягиваются надключичная и под- ключичная области. Лицо покрыто холодным потом, крылья носа разду- ваются, губы и нос приобретают синюшный оттенок. Различают 4 стадии удушья.В первой стадии в спокойном состоянии перестраивается акт ды- хания и обеспечивается нормальная доставка воздуха. Во второй стадии в акт дыхания начинают включаться вспомогательные мышцы, возникает втяжение податливых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа.В третьей стадии (стадия декомпенсации) возникает выраженная инспира- торная одышка с длинным и шумным вдохом. Дыхание частое и поверх- ностное, учащается пульс, губы и ногти синеют. В четвертой стадии возникает картина полной асфиксии. Больной безразличен, сонлив, зрачки расширены, возникают судороги. Диагностика ставится на основании клинической картины, жалоб больного. При выяснении анамнеза надо уточнить причину: инородное тело, ожог слизистой, воспаление горла, травма или нервное заболевание. Если попало инородное тело, необходимо иногда производить рентгено- графию. Лечение. В первой стадии применяется консервативное лечение. Назначают горчичники, ножные ванны, теплое питье мелкими порциями, ингаляции 4% раствора бикарбоната натрия или раствора гидрокортизона. Вводят антигистаминные препараты как димедрол, супрастин, пипольфен. Периодически проводят вдыхание увлажненного кислорода, противовос- —331— палительную терапию.В зависимости от причины стеноза в стационаре проводят удаление инородного тела, интубацию трахеи, накладывают тра- хеостому, искусственную вентиляцию легких. Больным со стойким стено- зом гортани приходится накладывать постоянную трахеостому. Инородные тела и химические ожоги пищевода Инородные тела пищевода Этиология. Чаще всего в начальном отделе пищевода застревают острые инородные предметы как: рыбья кость, иглы, гвозди, мясные кости и др. Крупные инородные тела застревают в местах физиологических су- жений. Клиническая картина. Больные жалуются на ощущения сдавле- ния, боли за грудиной, усиливающиеся при глотании слюны, жидкости, возможно обратная регургитация жидкости или пищи при проглатывании. Возможны дисфагия, подкожная эмфизема, симптомы гнойного медиасти- нита – высокая температура, озноб, ухудшение общего состояния, возмож- ны кровотечение, повреждения плевры или легких с формированием пи- щеводно-дыхательного свища, травматический эзофагит. При попадании крупного инородного тела возникает картина асфиксии. Диагностика ставится на основании общего осмотра, выявления клинических симптомов. Для уточнения проводится рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия Лечение. Первая медицинская помощь осуществляемая фельдше- ром заключается во введении спазмолитиков: Но-шпа или платифиллин; антигистаминных препаратов - как димедрол или супрастин; обезболи- вании – введением раствора анальгина, промедола. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение, где больному извлекут ино- родное тело эзофагоскопом. Если это не удастся, под общим обезболива- нием проводят операцию по удалению инородного тела с последующим ушиванием операционной раны стенки пищевода. Химический ожог пищевода Этиология. Химический ожог пищевода с последующим рубцовым сужением полости пищевода возникают при случайном попадании в рот химических едких веществ бытовой химии – кислот (уксусная кислота), щелочей (едкий натр), раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона и т.д. Тяжесть поражения зависит от химического состава, концентрации попавшего в пищевод вещества, его количества и времени . Выделяют 4 стадии ожога пищевода. 1 стадия – гиперемия слизистой пищевода и отек подслизистой тка- ни. 2 стадия – появляется некроз слизистой и изъязвление. 3 стадия – появляется грануляционная ткань. 4 стадия – появляется рубцово-измененная ткань на месте ожога. Наиболее выраженые изменения локализуются в местах физиологи- —332— ческих сужений пищевода: проекция надгортанника, на уровне бифурка- ции трахеи, кардиальном отделе пищевода в проекции прохода через диа- фрагму. Ожог пищевода сочетается с ожогом слизистой рта, глотки, горта- ни, и отеком легких. Клиническая картина условно подразделяется на общие и мест- ные. Местные проявления ожога при попадании кислоты характеризу- ются коагуляционным некрозом, с последующим образованием плотного струпа, препятствующего дальнейшему проникновению агрессивного хи- мического агента вглубь тканей. При попадании щелочей образуется кол- ликвационный некроз наоборот, способствующий дальнейшему проник- новению химического вещества вглубь тканей и на окружающие здоровые ткани. Общие симптомы обусловлены всасыванием токсических веществ в кровяное русло, поэтому развертывается клиническая картина общей ин- токсикации: лихорадочное состояние, общая слабость, сильная головная боль, рвотный рефлекс, больной вялый, адинамичный. Процесс ожоговой реакции пищевода условно подразделен на 4 стадии. 1 стадия – стадия острого коррозивного эзофагита. Она длится от нескольких дней до 10 суток. Клинически проявляется сильной болью во рту и за грудиной, эпигастрии, возникает обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия. Кожные покровы бледные, влажные, циа- нотичные, появляется акроцианоз. Общее состояние характеризуется воз- буждением, у некоторых больных наоборот – заторможенность и сонливое состояние, вялость, реакция заторможенная. Объективно: гипотония, та- хикардия, глухость сердечных тонов. Появляется олигоурия, затрудненное дыхание, асфиксия, явления токсического поражения паренхиматозных органов с развитием острой почечной и печеночной недостаточности. В анализах крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели- ченное СОЭ, повышение гематокрита, гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. 2 стадия – стадия хронического эзофагита или стадия «мнимого благополучия». Длится от 10 дней до месяца. Больному становится легче глотать жидкую пищу, однако, этот период опасен возможным появлением кровотечения, нарушением функций паренхиматозных органов. 3 стадия – стадия образования стриктур. Усиливаются симптомы дисфагии, раневая поверхность ожога покрывается плотным струпом, лег- ко кровоточит, просвет пищевода суживается из-за струпа и воспаления слизистого слоя. 4 стадия – стадия поздних осложнений. Развивается через два-три года. Развивается стойкая стриктура пищевода, возможна малигнизация места ожога – развитие рака, перфорация стенки пищевода. Сопутствую- щие заболевания – пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикул пищевода, пищеводно-бронхиальные свищи. —333— Заканчивается процесс полной непроходимостью пищевода, если вовремя не провести соответствующее лечение. Диагностика. Диагноз ставится на основании anamnesa morbi, в которой главным является вопрос о характере химического вещества вы- звавшего ожог – кислота или щелочь, а также выявления симптомов клини- ческой картины, соответствующей какой-либо стадии ожогового процесса. Дополнительно проводят рентгенологическое исследование, фиброэзофа- гогастроскопию компьютерную томографию. Лечение. Первая помощь осуществляемая фельдшером заключается в срочном промывании рта, пищевода и желудка, раствором-антидотом: если попала кислота – промывание осуществляют 2-4% раствором соды, если попала щелочь – промывают слабым раствором кислоты – 1% раствор уксусной или лимонной кислоты. Тем самым вызывается химическая ней- трализация агрессивности попавшего в пищевод химического вещества. Срочно вводится обезболивающие средства: промедол с анальгином и супрастином в одном шприце, или морфий. Для снятия обильного слю- ноотделения – саливации, вводят растворы атропина, папаверина, другие растворы ганглиоблокаторов. Срочно транспортируют в хирургическое отделение. В стационаре налаживают парентеральное питание и вводят массивные дозы жидкости для дезинтоксикации организма: реополиглю- кин, гемодез, растворы электролитов. В конце введения жидкостей вводят мочегонные, для форсированного диуреза и выведения жидкости – лазикс или фуросемид. Для профилактики вторичной инфекции обязательно на- значаются антибиотики, противовоспалительные средства. Для местного лечения применяют масло эвкалипта или облепиховое масло вместе с анестезином. Если уже образовалась стриктура пищевода проводят бужи- рование – постепенное расширение полости пищевода введением и вы- ведением металлического или пластикового бужа-зонда с оливой на кон- це. Начинают с размера соответствующего размерам внутренней полости стриктуры, затем постепенно меняют буж на больший размер оливы на конце бужа. Манипуляции начинают обычно с 7-й недели от дня полу- чения ожога. Противопоказанием к бужированию являются пищеводно- бронхиальный свищ и медиастинит. Методика бужирования: 1- «слепое» бужирование через рот. Производится при стриктурах локализующихся в верхнегрудном и среднегрудном сегментах, спе- циальными бужами. 2- Расширение пищевода рентгенконтрастными полыми пласти- ковыми бужами по металлическому проводнику. Такие бужи по- зволяют контролировать процесс бужирования рентгеновским мето- дом и избежать перфорации пищевода. 3- Бужирование под контролем эзофагоскопа и с помощью эзофаго- скопа. 4- «бужирование без конца» производится при наличии гастростомы. —334— К нити проведенной через рот и гастростому привязывают резино- вые или пластиковые трубки нужного размера и с помощью нити проводят буж изо-рта в гастростому, затем оставляют его на несколь- ко часов. Выведя буж, заменяют его на размер больше и повторяют процедуру. 5- «ретроградное бужирование» проводится так же как и предыду- щий, только буж вводят через гастростому. Оперативное вмешательство производится при полной облитерации просвета пищевода, множественных и безуспешных процедур бужирова- ния, рецидива стриктур после неоднократного бужирования, наличии пи- щеводно-бронхиального свища, перфорации стенки пищевода в результа- те бужирования. Операция бывает одномоментным и двухэтапным. При одномоментной операции производят ушивание перфорации, наложение гастростомы. Двухэтапные операции производят следующим образом: первым этапом накладывают гастростому. Через два года проводится вто- рой этап операции – пластика пищевода сегментом тонкой кишки на пита- ющей сосудистой ножке. Острые гнойно-воспалительные заболевания шеи Гнойный лимфаденит Этиология. Является следствием гнойно-воспалительных заболева- ний лица, шеи, таких как: ангина, периодонтит, остеомиелит костей челю- сти, фурункул, инфицированные раны лица и шеи. Клиническая картина. Увеличиваются лимфоузлы на шее, кожа над ними краснеет, болезненность при пальпации. При гнойном расплав- лении определяется флюктуация. Страдает общее состояние: недомогание, подъем температуры, озноб, тахикардия. Ограничивается функция нижней челюсти. Диагностика ставится на основании выявления вышеперечислен- ных симптомов клинической картины. Иногда гнойное расплавление лим- фатического узла приводит к вовлечению в процесс окружающей клетчат- ки, тогда заболевание носит название аденофлегмоны. В анализах крови высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лей- коцитарной формулы влево. Лечение. В первую очередь надо ликвидировать основной источник инфицирования- гнойник, зуб, фурункул и т.д. Назначают, как и при любом гнойно-воспалительном процессе, антибиотики, противовоспалительные, витаминотерапию, стимуляцию иммунитета. При гнойном расплавлении лимфоузла производят вскрытие гнойника, карманов и затеков. Промыва- ют перекисью водорода и растворами антисептиков и антибиотиков, остав- ляют микродренаж. В послеоперационном периоде проводят промывание гнойной полости в течении нескольких дней растворами антисептиков и антибиотиков. После чего, дренаж удаляют и накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором, а в дальнейшем переходят на мазе- вые повязки. Обычно рана заживает вторичным натяжением. —335— Флегмона шеи Этиология. Чаще всего возникает после остеомиелита нижней че- люсти, некротической ангине, нагноениях гематом и инфицированных ранений лица и шеи. Флегмона может распространяться по фасциальным ложем и вдоль лимфатических и кровеносных сосудов вглубь и ниже шеи – в переднее средостение, что чревато угрозой жизни больному. Клиническая картина. Общее состояние очень тяжелое, озноб, лихорадка, подъем температуры до +40 градусов, сильная головная боль, тошнота и рвота. Кожа над флегмоной напряжена, гиперемирована, отечна, болез- ненна при пальпации. Флегмоны часто осложняются тромбозом передней лицевой артерии и внутренней яремной вены, сепсисом, гнойным медиа- стенитом. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявленных симпто- мов клинической картины флегмоны шеи. Пальпаторно выявляется флюк- туация над флегмоной. Лечение. Только оперативное. Под обезболиванием, флегмону ши- роко вскрывают, промывают полость все затеки и карманы 3% перекисью водорода, вставляют микроирригатор-дренаж, сверху накладывают асеп- тическую повязку с гипертоническим раствором. В послеоперационном периоде проводят промывание через микроирригатор перекисью водоро- да, растворами других антисептиков как: фурацилин, перманганат калия, антибиотиками, с последующим наложением асептической повязки с ги- пертоническим раствором. На 2-3 сутки, убедившись в очищении полости от гнойно-некротических выделений, микроирригатор удаляют, наклады- вают асептическую повязку с мазью Вишневского или другими антисеп- тическими мазями. Внутривенно назначают дегидратационную терапию с массивными вливаниями жидкостей с мочегонными препаратами в конце инфузии, по показаниям – вливание одногрупной крови, плазмы, альбу- мина, 5% раствора глюкозы с инсулином, 4% раствор бикарбоната натрия, «Ацесоль», «Дисоль» Фурункулы и карбункул шеи Этиология. Воспаление волосяных фолликул или сальных и пото- вых желез на шее отличается тем, что инфильтрат образуется больших раз- меров, чем на лице. Клиническая картина.Часто осложняется некрозом кожи в центре фурункула или карбункула, некрозом подкожной жировой клетчатки. Рез- ко увеличиваются регионарные лимфоузлы, более ярче выявляется общая симптоматика гнойно-воспалительного процесса: повышение температу- ры, головная боль, тахикардия, гиперемия кожи над фурункулом или кар- бункулом. Диагностика ставится визуально, по симптомам клинической кар- тины. Лечение. Под обезболиванием, производят вскрытие фурункула или —336— карбункула, промывание полости растворами антисептиков и перекисью водорода. Дренаж не оставляют. Накладывают асептическую повязку с гитпертоническим раствором. По мере очищения гнойной полости, вместо гипертонических повязок накладывают мазевые повязки с мазью Вишнев- ского. Рана заживает вторичным натяжением. Туберкулез лимфатических узлов шеи Этиология. Причиной является туберкулезный процесс в организме больного, из-за которого палочки Коха скапливаются в лимфатических уз- лах и подвергают ткань узла гнойно-воспалительному процессу. Клиническая картина. Лимфатические узлы на шее резко увели- чены, спаяны между собой и с окружающей тканью – периаденит. Затем наступает стадия творожистого распада и нагноения узлов. Гной прорыва- ется наружу с образованием незаживающего свища. У ослабленных боль- ных и у детей наблюдаются воспаление слизистых носа, коньюнктивы глаз, экзема на лице. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза – стоит ли на учете по туберкулезу, и выявления симптомов клинической картины. Лечение производится только в условиях противотуберкулезного стационара, где производят вскрытие гнойника и назначают специфиче- ское лечение. Фельдшер должен при выявлении такого больного наложить асептическую повязку на рану - свищ в проекции лимфоузла и направить в противотуберкулезный диспансер. Опухоли шеи Липома шеи Этиология. Это доброкачественная опухоль из жировой ткани. Располагаются обычно в подкожно-жировой клетчатке, могут дости- гать больших размеров. Клиническая картина. Визуально определяется опухоль беловато- го цвета, возвышающее над кожей, подвижная и безболезненная при паль- пации, с четкими границами. Диагностика. Основана на выявлении симптомов клинической кар- тины опухоли. Лечение.Только хирургическое. Под общим или местным обезбо- ливанием рассекают кожу овальным разрезом по основанию опухоли, вы- лущивают его вместе с капсулой, орошают ложе растворами антисептика, прижигают йодом или другим антисептиком, ушивают рану наглухо, без оставления дренажа. Лимфангиома шеи Этиология. Это опухоль происходящая из лимфатического сосуда. Клиническая картина. Подразделяются на простые, кистозные, пещеристые. Лимфангиома имеет упругую консистенцию, безболезненна при пальпации, может уменьшаться при сдавлении. Чаще всего располага- ются по бокам шеи и над ключицей. Диагностика. Визуально определяется упругая, эластичная, умень- шающаяся при сдавлении опухоль. —337— Лечение. Под общим обезболиванием производят полное иссечение опухоли, с резекцией лимфатического сосуда и регионарных лимфоузлов, с ушиванием концов сосуда наглухо. Лимфогранулематоз шеи Этиология. Это злокачественное системное заболевание лимфати- ческих узлов различной локализации: подмышечных, шейных, паховых. Клиническая картина. Вначале увеличиваются отдельные лимфа- тические узлы шеи, затем они сливаются в один конгломерат увеличен- ных узлов больших размеров. Появляется кожный зуд, гиперемия кожи над опухолью, лихорадка с периодическим снижением температуры до нор- мальных величин, повышенная потливость. В далеко зашедших случаях когда поражаются лимфоузлы живота появляется асцит и увеличивается селезенка. Диагностика. Основана на выявлении симптомов клинической кар- тины, анализа крови и биопсии из лимфоузла. Лечение консервативное - проводят курс химиотерапии и лучевой терапии, стимуляцию иммунитета, дезинтоксикационная терапия, вита- минотерапия, полноценное питание. Обычно наступает временное улуч- шение, затем, через 5-10 лет повторная ремиссия. Фельдшер не должен лечить таких больных самостоятельно, а лишь выполняет назначения вра- ча-онколога. Лимфосаркома Этиология. Тоже опухоль из ткани лимфатического узла, но более злокачественного характера, гистологически отличающаяся от лимфогра- нулематоза. Клиническая картина. Появляются опухоль на шее, размеры кото- рого имеют тенденцию к росту. Кожа над опухолью меняет цвет на багро- во-красновато-фиолетовый. При пальпации опухоль неподвижна, спаяна с окружающими тканями, болезненна. Через некоторое время, такие же опухолевидные образования появляются вдоль лимфатических узлов шеи, в подмышечной, надключичной и подключичной областях. Больные резко худеют, пропадает аппетит, проявляются признаки анемии, вялость и ади- намия. Диагностика. Основана на выявлении симптомов клинической кар- тины, резком похудении, данных биопсии. Лечение только в специализированном лечебном учреждении. Про- водят химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение – удале- ние опухоли, если она одна и выявлена рано. Фельдшер не должен само- стоятельно лечить такого больного, а может лишь выполнять назначения врача-онколога. Прогноз плохой. Обычно все больные с таким диагнозом умирают в течении года-двух лет от начала появления клинической картины. Рак рищевода Этиология. Это злокачественная опухоль пищевода, появляющаяся после хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки пи- —338— щевода, постоянного раздражения химическими, механическими, терми- ческими процессами, хронического неспецифического эзофагита, ахала- зии пищевода, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия ди- афрагмы, пептических язв пищевода, стриктуры после химического ожога, полипов пищевода, сидеропенического синдрома – синдром Пламмера, папиломы пищевода. Существует международная классификация опухоли пищевода по системе TNM: Т – первичная опухоль Тis – преинвазивная карционома. То – нет проявления первичной опухоли. Т1 – опухоль занимает менее 5 см. длины пищевода, нет циркуляр- ного поражения стенок пищевода, нет внепищеводного распространения опухоли. Т2 – опухоль занимает более 5 см. длины пищевода. К этой стадии относят опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода или рас- пространяющегося на все стенки пищевода. Т3 – опухоль распространяется на соседние органы. N – обозначает поражение регионарных лимфоузлов. Nо – регионарные лимфоузлы не определяются. N1 – пальпируются подвижные лимфоузлы на стороне поражения. N2 – появляются подвижные лимфоузлы на противоположной сто- роне шеи или двусторонние лимфоузлы. N3 – фиксированные лимфоузлы. М – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Мо- нет отдаленных метастазов. М1 – имеются отдаленные метастазы. Клиническая картина. Первым признаком опухоли пищевода явля- ется дисфагия, которая является и признаком запущенности заболевания. Больные жалуются на ощущение инородного тела в пищеводе, чув- ство «царапания» за грудиной, появляется срыгивание, отрыжка, тошнота, рвота. Рвотные массы состоят из слюны, пищи, слизи, со зловонным за- пахом, обусловленный разложением пищи над опухолевидным сужением пищевода. Затем появляется боль за грудиной, усиленное слюноотделение, общее резкое похудение, слабость. При врастании опухоли в возвратные нервы появляется осиплость голоса. При вовлечении в опухолевой про- цесс симпатических нервов шейного узла появляется триада Горнера: птоз век, миоз зрачка, энофтальм на стороне поражения. При сдавле- нии блуждающего нерва возникает брадикардия, частые приступы кашля. При прорастании опухоли в ткани гортани изменяется голос, появляется одышка, шумное дыхание. Вовлечение в опухоль диафрагмального нерва будет сопровождаться непрерывной икотой. Все симптомы указывающие на прорастание опухоли в окружающие ткани свидетельствуют о неопера- бельности такой опухоли. Диагностика основывается на выявлении симптомов клинической картины и данных биопсии. Дополнительно назначаются обзорная рентге- —339— нография шеи и грудной клетки, рентгенография с введением контрастно- го вещества в пищевод и желудок, эзофагоскопия с биопсией опухоли на цитологическое исследование, компьютерная томография или магнитно- резонансная томография. Фельдшер обязан направить такого больного в онкологический диспансер. Лечение комбинированное. На начальных стадиях развития опухоли пытаются лечить химиотерапией (препаратом 5-фторурацил с метатрекса- том), лучевой терапией, затем проводят оперативное вмешательство: 1) радикальная операция по Добромыслову-Тереку или операция по Льюису- резекция пищевода с одномоментным наложением пищевод- но-желудочного соустья. 2) Паллиативная операция – реканализация опухоли протезами, паллиа- тивные резекции, наложение гастростомы. Обычно фельдшеру не придется лечить такого больного, а лишь об- учить больного уходу за гастростомой и иногда проводить туалет гастро- стомы. Прогноз неблагоприятный, так как на шее обилие лимфатических сосудов и жировой клетчатки по которым быстро распространяются мета- стазы. Такие больные умирают в первые 3-5 лет после операции. Трахеостомия и уход за трахеостомической трубкой При неотложных состояниях и хирургической патологии на шее, угрожающей жизни больного фельдшеру неизбежно придется наклады- вать трахеостому. Трахеостома представляет собой две изогнутые трубки из метал- ла или пластика, вставляемые одна в другую. В зависимости от возраста больного трахеостомы делятся по размерам: от грудного ребенка до взрос- лых, крупных телом больных. Наруж- ная трубка имеет щиток с двумя уш- ками в которых имеются отверстия по краям, для прикрепления эластичного плоского ремешка фиксирующего на- ружную трахеостомическую трубку к шее. Внутренняя трубка меньше по диаметру и легко входит в наружную трубку. Обе трубки Г-образно изогну- ты, длина трубок от 2 см до 5 см в за- висимости от размера (Рис.51). Рис. 52. Набор инструментов для трахео- метрии а - тупой крючок для перешейка щитовид- ной железы, б - острый крючок для удер- жания гортани и трахеи, в - расширитель трахеи, г, д, е - трахеотомическая канюля, г - в собранном виде, д, е - в разобранном. —340— Операция трахеостомии производится следующим образом: Положение больного на спине, но при тяжелой асфиксии можно и сидя. Фельдшер становится справа от больного, фиксирует гортань, для чего левый указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы на обе пластинки щитовидного хряща. Трахео- стомия делится на верхнюю и нижнюю – в зависимости от того ниже или выше перстневидного хряща будет проводится разрез. Верхняя трахеостомия проводится только врачом, так как она тре- бует хороших знаний топографической анатомии шеи. Более безопасна для жизни больного нижняя трахеостомия, поэтому фельдшер должен прово- дить нижнюю трахеостомию. Нижняя трахеостомия: Проводят местную анестезию по Вишневскому над проекцией раз- реза. Трижды обрабатывают кожу 3% спиртовым раствором йода, от кады- ка (перстневидного хряща) до верхней вырезки грудины. Разрез проводится строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Единым блоком рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой и поверхностную фасцию. По линии разреза может оказаться срединная вена шеи, которую надо отклонить в сторону. Про- водят тщательный гемостаз. Вторым разрезом рассекают листок второй фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое простран- ство. Тупо раздвигают жировую клетчатку и отодвинув вниз венозную дугу, рассекают третью фасцию. Под ней тупо раздвигают две мышцы: m. sternohyoidei m. sternothyroidei. Под ними рассекают париетальный ли- сток четвертой фасции шеи и проникают в претрахеальное пространство в которой находится вены и иногда дополнительная артерия щитовидной железы. Сосуды перевязывают, пересекают, а верхнем углу раны обнажа- ют перешеек щитовидной железы. После каждого рассечения проводят гемостаз. Отодвигают перешеек вверх тупым крючком - для защиты от воз- можного повреждения скальпелем, затем освобождают трахею от глубоко- го листка четвертой фасции, после чего острым крючком захватив хряще- вое кольцо под перешейком, приподнимают все хрящевые кольца трахеи вверх. Взяв скальпель, располагают средний палец сбоку от лезвия так, чтобы он не доходил до конца острия на 1 см, затем острием вверх прово- дят вкол и разрез двух хрящевых колец: между 4 и 5 или 5 и 6, в направле- нии от грудины вверх, до упора в в крючок. После поступления воздуха в трахею, дыхательные движения на время прекращаются, затем наступает резкий кашель, во время которого выбрасывается скопившаяся слизь. Дождавшись окончания кашля, в рану вводят трахеорасширитель и удерживая его в положении разведения, вво- дят канюлю трахеостомической трубки, располагая щиток в саггитальном положении. Вынув трахеорасширитель, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался по фронтальной плоскости, после чего канюлю про- —341— двигают вниз, до упора. На кожу накладывают несколько узловых швов. Под щиток подводят марлевую салфетку, завязывают эластичную ленту к ушку по бокам щитка, обведя лентой шею вокруг, фиксируя тем самым канюлю. В канюлю вставляют внутреннюю трубку и делают небольшой поворот, до щелчка замка. После защелкивания замка, внутренняя трубка фиксирована к внешней, а внешняя фиксирована эластичной лентой к шее. Иногда, срочность и тяжесть состояния больного не дают времени для проведения обезболивания и поэтапного проведения всех описанных манипуляций. Тогда можно острым крючком проткнуть кожу и захватив хрящевое кольцо под кадыком – перстневидным хрящом, приподнять всю трахею вверх. Взяв скальпель острием вверх, средним пальцем сбоку лезвия так, чтобы конец пальца не доходил до кончика лезвия на 1-2 см. кинжальным вколом рассечь одно кольцо, на 2-3см. от яремной вырезки грудиныи, затем рывком вверх рассечь второе кольцо над ним. Зажимом Кохера остановить кровотечение из крупных кровоточащих сосудов, ли- гировать, убрать зажимы, обработать рану и кожу вокруг настойкой йода, затем вставив трахеорасширитель развести кольца, для доступа воздуха в трахею. Дальнейшие манипуляции те же, что описаны выше. Осложнения в процессе трахеостомии: 1) разрез проведен не по срединной линии, из-за чего могут повредиться сосуды шеи вплоть до сонной артерии. 2) Недостаточный гемостаз из-за чего кровь затекает в бронхи и может вызвать повторную асфиксию, а в дальнейшем аспирационную пнев- монию. 3) Несоответствие разреза и диаметра канюли: слишком большой разрез вызовет подкожную эмфизему, слишком маленький разрез вызывает вдавление краев трахеальных колец в просвет трахеи. 4) Необходимо убедиться что слизистый слой трахеи тоже рассечен, ина- че канюля может быть введена в подслизистое пространство, что еще больше усилит асфиксию. Уход за трахеостомической трубкой Уход за больным с трахеостомической трубкой требует особого уме- ния. Рану после наложения трубки и само отверстие трубки прикрывают стерильной салфеткой. Внутренняя трубка постепенно заполняется сли- зью, что затрудняет дыхание, поэтому необходимо периодически выни- мать внутреннюю трубку, прочищать ее, обработать раствором антисепти- ка и вновь вставить обратно. Трубка легко вынимается после небольшого легкого поворота в сторону замка, вставив надо не забыть вновь закрыть замок повернув внутреннюю трубку до щелчка. Возможные осложнения после введения канюли После операции по введению трахеостомической трубки в горле мо- жет развиться отек, вызывающий асфиксию. В этом случае, надо срочно вынуть внутреннюю трубку, пытаться отсосать слизь. Если и это не по- могает, трубку срочно удаляют и проводят интубацию трахеи с переводом больного на искусственную вентиляцию легких. —342— Другое осложнение – выпадение из раны наружной трубки, вслед- ствие плохой фиксации эластичным ремешком. В таком случае, необходи- мо вновь вставить наружную трубку обратно, вскрыв оба шва, и разведя края колец. Возможны также и развитие аспирационной пневмонии из-за попа- дания частиц крови в бронхи и бронхиолы. Медицинская промышленность выпускает микротрахеостомиче- ские трубки, которые можно вставить без всякого хирургического вмеша- тельства, простым вколом в кольца трахеи. Это очень удобно в случаях медицины катастроф, в условиях фель- дшерского пункта или сельской врачебной амбулатории, транспортировке «скорой помошью», военно-полевой хирургии. —343— Врожденные заболевания грудной клетки и органов грудной полости Врожденный порок развития стенки грудной клетки У новорожденных может быть впячивание грудины вовнутрь, в виде углубления – «воронкообразная грудь». Этиология. Причиной является дефект гена, ответственного за со- стояние грудины вследствие какой-либо интоксикации матери и плода во время беременности, рахит, гипоплазия паращитовидной железы - ответ- ственной за обмен кальция и фосфора в организме ребенка. Клиническая картина. У новорожденного имеется воронкообраз- ное углубление при «воронкообразной груди». Диагностика не представляет затруднений. Лечение консерватив- ное. Ребенку назначают противорахитическое лечение – дача витаминов «Д», «А», витамины группы «В», 5% раствор глюконата кальция. По мере роста скелета ребенка деформация грудины постепенно выправляется. Врожденное отсутствие или недоразвитие грудины В таких случаях ребра соединены между собой фиброзной пластин- кой вместо груди. Лечение. Пластика аутотрансплантантом. Врожденное недоразвитие ребер, добавочные ребра или полное отсутствие ребра Клинически это будет выражаться дефектом грудной клетки в виде выпячивания грудной клетки при акте дыхания. Диагностика – визуально. Лечение – не требуется при малых дефектах или пластика при боль- ших дефектах. Врожденная диафрагмальная грыжа Этиология и клиническая картина. Через врожденный дефект диафрагмы происходит выпячивание органов брюшной полости в груд- ную полость. Такие грыжи чаще всего располагаются слева.Подразделя- ются на три основных вида: |