Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ, ТРАХЕИ, ПИЩЕВОДА Студент должен знать: Врожденные заболевания шеи, трахеи, пищевода. Этиология, клиника, диагностика,лечение. Повреждения шеи, трахеи, пищевода. Этиология, клиника, первая медицинская помощь, диа- гностика, лечение. Повреждения шейных позвонков. Этиология, клиника, первая медицинская помощь, диагностика, лечение. Тиреотоксикоз, этиология, клиника, диагностика, лечение. Инородные тела гортани, трахеи, пи- щевода. Этиология, клиника, первая медицинская помощь, диагностика, лечение. Стеноз горта- ни, симптомы. Первая медицинская помощь. Острые гнойно-воспалительные заболевания шеи. Опухоли шеи. Этиология, клиника, диагно- стика, лечение. Понятие о трахеостомии, показания и противопоказания к трахеостомии. Техни- ка наложения трахеостомической трубки и уход за больными с трахеостомой. —316— 3) врожденная атрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 4) приобретенная – в результате воспалительного заболевания мышц шеи и подфасциального, жирового, клетчаточного пространства. Диагностика. Не представляет затруднений, ставится визуально. Лечение. Кривошея у детей в раннем возрасте лечится консерватив- но – накладывают гипсовый воротник для коррекции мышц шеи. В насто- ящее время гипс заменен на пластиковые воротники и надувные воротни- ки, удерживающие шею в правильном положении. По мере роста скелета ребенка укороченная грудино-ключично-сосцевидная мышца вытягивает- ся до нормальных размеров. Во всех остальных случаях лечение оператив- ное. Под общим обезболиванием производят иссечение рубца и удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы путем Z-образного рассечения по середине пораженной мышцы и ушивания выделенных концов «стык в стык», благодаря чему мышца удлиняется на длину разреза. После опера- ции накладывают пластиковый воротник, при его отсуствии – гипсовый воротник для фиксации созданного положения в течении времени, необхо- димого для полноценного заживления рассеченной мышцы. Дивертикул пищевода Этиология и клиническая картина. Врожденное выпячивание стенки пищевода сообщающееся с полостью пищевода называют дивер- тикулом. Дивертикулы подразделяются на истинные и ложные. Истинные дивертикулы образуются за счет выпячивания всех слоев стенки пище- вода. Ложные дивертикулы образуются за счет выпячивания только сли- зистого и подслизистого слоев через врожденный дефект мышечного слоя стенки пищевода. Кроме этого, дивертикулы подразделяют на пульсион- ный – возникает в результате давления изнутри на измененный участок стенки пищевода и тракционный – возникает как вследствие давления на стенку пищевода снаружи. Дивертикул пищевода в глоточном отделе называют «Ценкеровским дивертикулом». Клинически она протекает тяжелее всех остальных и проявляется тяжелой дисфагией, приводящей к кахексии и хронической аспирации пищевых масс в трахею, что при- водит к рецидивирующим хроническим респираторным инфекциям. Все остальные формы дивертикулов протекают бессимптомно. Больные обыч- но жалются на дисфагию, регургитацию и боль за грудиной. Лечение. При «Ценкеровском дивертикуле» проводится оператив- ное лечение заключающееся в миотомии верхнего отдела пищевода или крикофарингеальную миотомию. При расстройствах моторной функции пищевода выполняются различные варианты миотомии – продольная мио- томия или миотомия нижнего пищеводного сфинктера. При терминальной стадии моторных функций пищевода, когда пищевой комок не продвига- ется в желудок из-за отсутствия перистальтических волн, приходится про- водить резекцию пищевода с последующей пластикой пищевода отрезком —317— тонкой кишки на сосудистой ножке. Если же дивертикул не нарушает мо- торную функцию пищевода, не препятствует продвижению пищевого ко- мочка по пищеводу в желудок, то лечение симптоматическое. Добавочное шейное ребро Этиология и клиническая картина. Причины возникновения та- кой врожденной патологии те же, что и при всех остальных пороках раз- вития. По неизвестным причинам на уровне одного из шейных позвонков, по одной из сторон появляется добавочное ребро, соответствующее раз- мерам шеи. Патология встречается очень редко. Клиническая картина складывается из кривошеи на сторону доба- вочного ребра и ограничения движения в ту же сторону. Угрозы для жизни не представляет. Лечение. Оперативное. Прогноз благоприятный. Повреждения и раны шеи Этиология. Повреждения органов шеи возможны при тупой трав- ме , колотых, резаных, огнестрельных ранениях, ожогах. Клиническая картина. При повреждениях шеи разрывы артерий будут вызывать массивное кровотечение, при повреждений крупных вен – кровотечение менее выражено, но возрастает опасность воздушной эмбо- лии. Визуально определяется открытая или закрытая травма шеи. Разрывы колец трахеи вызывают свистящее дыхание, кровоизлияние во внутрь тра- хеи, что чревато опасностью асфиксии главных бронхов. При тупой травме шеи происходит вдавливание хрящевых колец во-внутрь, что будет вызы- вать временную наружную окклюзию пищевода. Повреждения шеи могут сопровождаться тупой травмой ткани щитовидной железы, вследствие чего могут быть подкапсульные гематомы существенно влияющие на функцию железы. Повреждения со стороны затылочной поверхности шеи могут вызвать смещение шейных позвонков обуславливающие наружную окклюзию позвоночных артерий, что существенно нарушит кровоснабже- ние головного мозга и вызовет вертебро-базиллярный синдром. Наиболее опасно повреждение сонной артерии которое может привести к смерти больного в течение 20-30 минут от момента получения повреждения. Диагностика. Диагноз ставится на основании опроса, осмотра, пальпации места повреждения, рентгенографии в прямой и боковой про- екции – для исключения переломов отростков шейных позвонков. Первая помощь осуществляемая фельдшером заключается во вре- менной остановке кровотечения путем прижатия сосудов пальцами или тугим тампоном с бинтованием; окончательной остановке кровотечения наложением кровостанавливающего зажима и лигирования кровоточаще- го сосуда, наложения асептической повязки, с последующей иммобилиза- цией шеи и головы проволочной шиной Крамера или пластиковой шиной. Необходимо срочно транспортировать больного в хирургическое отделение, так как истинный объем поражения органов шеи может опре- делить только врач, а фельдшер может пропустить или не обнаружить ка- —318— кое-либо повреждение органов шеи. По показаниям можно провести обез- боливание. Повреждения гортани и трахеи Этиология. Повреждения трахеи и гортани обусловлены ножевой раной, огнестрельной раной, ранением случайным острым предметом во время катастроф, удушением накинутой на шею веревкой или тросиком при нападении преступника, ударами ребра ладони или стопой во время восточных единоборств. Клиническая картина. Визуально определяется открытая рана или тупая травма трахеи или гортани. При открытой ране будет кровотечение в просвет трахеи, нарушение функции дыхания, асфиксия от аспирации кровью. При закрытой травме шеи нарушается целостность хрящевых ко- лец трахеи, они вдавлены внутрь просвета, мешая дыханию, в проекции вдавленных колец нарастает отек мягких тканей, который усиливает сдав- ливание хрящевых колец и наружную обтурацию просвета трахеи. Клини- чески будет кашель, одышка, цианоз кожных покровов лица. Повреждения трахеи сопровождаются подкожной шейной и медиастинальной эмфизе- мой, вследствие проникновения воздуха из трахеи. Диагностика осуществляется на основании осмотра, пальпации, рентгенографии в прямой и боковой проекции, выявлении симптомов кли- нической картины. Первая помощь осуществляемая фельдшером заключается в оста- новке кровотечения путем лигирования кровоточащих сосудов, при асфик- сии трахеи проводят интубацию трахеи – если есть соответствующий ин- струментарий - портативный аппарат искусственной вентиляции легких и навыки самого фельдшера. Если такой аппаратуры нет, фельдшер должен наложить трахеостому, произвести окончательную остановку кровотече- ния, наложить асептическую повязку и срочно транспортировать больного в хирургическое отделение. Ранения шеи Этиология. Ранения шеи в мирное время встречаются редко. Раны шеи подразделяются на резаные, колотые, огнестрельные. Клиническая картина.Резаные раны являются чаще всего след- ствием попытки самоубийства, имеют поперечное направление, распола- гаются ниже подъязычной кости. При резаных ранах шеи повреждаются крупные сосуды с обильным кровотечением, иногда повреждается стенка трахеи. При колотых ранах повреждаются стенки трахеи, пищевода, мелкие и крупные сосуды, поэтому тоже сопровождаются массивным кровоте- чением с образованием ложных аневризм. В последующем наслаивается воспаление окружающей клетчатки, которая может проникнуть в средо- стение. При ранении трахеи образуется подкожная эмфизема шеи и ниж- ней части лица. При огнестрельных ранениях горла, гортани и трахеи будет одыш- —319— ка, кашель с выбросом кровянистой мо- кроты и воздуха, сшумом и свистом. Такие ранения осложняются аспирацией кро- ви, нарастающей эмфиземой лица и кожи грудной клетки. Ранение сонной артерии сопровождается профузным кровотечени- ем что быстро приводит к смерти - если вовремя не оказать помощь. Кровотечения при ранениях щитовидной, позвоночной, подъязычной артерий тоже могут закон- чится летальным исходом. Ранения вен шеи опасны воздушной эмболией, вследствие присасывающего действия отрицательного давления в груд- ной клетке на вдохе. Оттягчающим об- стоятельством является то, что вены шеи спаяны с фасциями шеи, которые не дают возможности быстро спадаться и слипаться стенкам вены. Воздушная эмболия определяется по характер- ному свистящему звуку во время всасывания воздуха в рану, цианозом и бледностью кожных покровов шеи. При попадании большого количества воздуха, воздушный эмбол попадает в правые отделы сердца, возникает тампонада этого отдела сердца, с последующей асистолией и остановкой сердца. При ранениях шеи возможно повреждение грудного лимфатиче- ского протока, из которой может вытечь до 1 литра лимфы. Постоянное истечение лимфы приведет к смертельному исходу от истощения. Во всех случаях ранений шеи с повреждением сосудов, впоследствие образуется артериовенозные аневризмы. В проекции ранения образуется пульсирую- щая опухоль, над которой выслушивается систолический шум. Диагностика ставится визуально, на основании опроса, сбора анам- неза, объективного обследования ран шеи. Лечение. Первая помощь осуществляемая фельдшером заключается во временной остановке кровотечения пальцевым прижатием артерии или вены или наложением тампона на рану с последующим тугим бинтовани- ем. Можно наложить кровоостанавливающий жгут с шиной на противо- положной стороне, для предотвращения пережатия сосудов на здоровой стороне (Рис.49). Если позволяет наличие инструментов и квалификация фельдшера, можно произвести окончательную остановку кровотечения путем наложе- ния кровоостанавливающих клипсов, наложения зажима Кохера и лиги- рования сосуда. При любой открытой ране необходимо ввести противо- столбнячный анатоксин или сыворотку, после чего надо срочно транспор- тировать в стационар, так как только врач может квалифицировано оказать помощь. Лечение проводится в хирургическом отделении. Рану трахеи и гор- тани ушивают шелковыми или капроновыми швами, при нарушении ды- Рис. 50. Наложение жгута при кровотечении из артерий шеи —320— хания накладывают трахеостому. Лигирование крупных сосудов шеи при- водит к гемиплегии, размягчению ткани мозга на пораженной стороне, гангреной верхней конечности. Поэтому, стараются сохранить кровоток, наложив сосудистый шов или проведя пластику сосуда тефлоновым транс- плантантом, аутотрансплантантом. При ранении вен шеи, разорванные концы лигируют или накладывают сосудистый шов, если позволяет квали- фикация хирурга и есть соответствующее инструментальное оснащение. Повреждение пищевода Этиология. Повреждения пищевода подразделяются на внутренние – со стороны слизистой пищевода, и наружные – проникающие ранения шеи. Причинами повреждений пищевода могут быть: 1) дефекты манипуляций при диагностических и лечебных мероприяти- ях как эзофагогастроскопия, бужирование пищевода. 2) Длительное нахождение инородных тел в пищеводе. 3) Длительное нахождение в полости пищевода интубационной трубки, зонда, трахеостомической трубки 4) Заболевания пищевода – химические и термические ожоги, пептиче- ская язва, опухоли. 5) Травма шеи. 6) Прямая травма пищевода во время операции на органах средостения или легких. 7) Спонтанный разрыв стенок пищевода. Клиническая картина. При ранении шейного отдела пищевода больные жалются на боль при глотании. При осмотре выявляются под- кожная эмфизема на шее, эзофагит, в некоторых случаях и медиастинит. Наружные травмы шеи устанавливаются визуально. Повреждение грудно- го отдела пищевода сопровождается резкой болью за грудиной, усилива- ющаяся при кашле, вдохе, глотании. Происходит усиленное слюновыде- ление, ощущение инородного тела в пищеводе, рвота с примесью крови. Объективно выявляются подкожная эмфизема на шее, медиастинит, пери- кардит, плеврит.При ранениях брюшного отдела пищевода может развить- ся перитонит. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, дополнительных диагностических мероприятий как: обзорная рентгено- графия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастными ве- ществом, эзофагогастроскопия. При повреждении со стороны слизистой оболочки обязательно будет профузное кровотечение, которое клинически проявляется болью в эпигастрии, появлением элементов крови в каловых массах, изменением цвета кала в темный цвет. Фельдшеру придется ста- вить диагноз только на основании выявлении симптомов клинической кар- тины: боль при глотании, подкожная эмфизема на шее, рвота с кровью, темного цвета каловые массы и др. Лечение. Фельдшеру необходимо остановить кровотечение, ввести препараты способствующие остановке крвотечения, сердечные гликозиды, —321— препараты возбуждающие дыхательный центр, наложить асептическую повязку и срочно доставить больного в хирургическое отделение. В хирургическом отделении проводят оперативное лечение, которое может быть радикальным или паллиативным. Радикальное оперативное вмешательство производится, если давность повреждения не превышает более одних суток и заключается в ушивании дефекта стенки пищевода узловыми швами, с последующим погружением вторым рядом швов. Ушивание производится в продольном направлении, поперечное ушивание приводит к сужению или стриктурам пищевода из-за рубцов шва. После ушивания, обязательно дренируют сре- достение микроирригатором: для аспирации раневого отделямого, введе- ния растворов антисептиков и антибиотиков. Паллиативная операция производится при сроках ранения шеи превышающих одни сутки и показаны при сквозных ранениях шеи и пи- щевода, а также при сопутствующих тяжелых заболеваниях. К паллиатив- ным операциям относятся: эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, ме- диастинотомия, дренирование клетчаточных жировых пространств шеи и плевральной полости. Резекция пищевода с последующей пластикой сег- ментом из тонкой кишки на сосудистой ножке производится только боль- ным молодого и среднего возраста в случае выявления онкологического заболевания пищевода, резком рубцовом изменении пищевода в первые сутки после его перфорации. Осложнениями повреждения пищевода мо- гут быть эмпиема плевры, стриктура пищевода, рубцовые изменения стен- ки пищевода, профузные кровотечения. Повреждения шейных позвонков Этиология. Травмы шеи сопровождаются повреждениями шейно- го отдела позвоночника, которые могут быть открытыми (огнестрельные ранения, ножевые ранения) или закрытыми (из-за тупой травмы). Повреж- дения позвоночника подразделяются на ушибы, растяжения связочного аппарата, вывихи, переломы. При любых повреждениях шейного отдела позвоночника будет страдать спинной мозг – сотрясение, ушиб, сдавление, вплоть до перерыва спинного мозга, излияние крови в пространство меж- ду спинным мозгом и костным каналом позвоночного столба – гематорра- хис. Открытые огнестрельные повреждения шейного отдела позвоночника вызывают размозжение тканей по ходу огнестрельного канала, уплотнение тканей по ходу стенки раневого канала, сопровождается наличием инород- ных тел. Несвоевременное оказание первой медицинской помощи вызовет нагноение, так как все огнестрельные раны относятся к заведомо инфици- рованным ранам. Открытые повреждения шейного отдела позвоночника из-за ножевой раны менее опасно и чреваты последствиями, так как сила удара ножом не сравнима с силой удара огнестрельного повреждения, по- этому стенки раневого канала ровные, инородные тела не впечатываются в стенки раневого канала - как при огнестрельном повреждении, а значит и инфицирование такого повреждения будет не столь обширным. Закры- —322— тые повреждения шейного отдела позвоночника встречаются намного чаще, чем открытые. Причинами таких повреждений могут быть профес- сиональные травмы (шахтеры, строители, спасатели и т.д.), спортивные травмы, травмы при драках, во время боевых действий, транспортные ка- тастрофы, нырянии в мелкую воду при купании и т.д. Обычно травмы шейного отдела позвоночника не бывают изолиро- ванными, чаще всего травмы бывают сочетанными и комбинированными. При закрытом повреждении шейного отдела позвоночника могут быть переломы остистых отростков, поперечных отростков, тел позвон- ков. Клиническая картина перелома остистых отростков наступает при прямом ударе сзади, при переразгибании шеи, спонтанном чрезмер- ном сокращении длинных мышц спины. На месте повреждения отмеча- ется припухлость, боль при надавливании, смещение отломков остистого отростка, крепитация при пальпации. Диагностика осуществляется визуально, пальпаторно (крепита- ция), и на основании рентгенографии в двух проекциях. |