Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
легкой степени будут кратковременная потеря сознания. Го- ловная боль, слабость, тошнота, позывы на рвоту. При средней тяжести потеря сознания будет несколько часов, с ре- троградной амнезией (больной не помнит событий, предшевствующих травме), рвота, ослабление рефлексов, общая слабость, брадикардия. При тяжелой степени будут коматозные симптомы. Длительная ре- троградная амнезия, расширенные зрачки не реагирующие на свет, сла- бый пульс, поверхностное дыхание, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала. Возможна смерть от остановки дыхания. После сотрясений любой степени тяжести в отдаленные сроки будут головные боли, голово- кружение, шум в ушах, раздражительность, общая слабость, нарушение равновесия, позывы на рвоту, тошноту. Лечение. Строгий постельный режим при любой степени сотрясе- ния головного мозга, так как просто по клиническим признакам трудно предсказать тяжесть поражения головного мозга. Многие клинические симптомы проявляются спустя некоторое время после получения травмы. Такой постельный режим нужен для первой степени в течении 10-12 дней, при средней степени – 20 дней, при тяжелой степени – 30 дней. Сразу после получения травмы мозга нужен холод на голову, дегидратационная терапия для снятия симптомов посттравматического повышения внутри- черепного давления – внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы или глюкозо-новокаиновую смесь, актовегин, маннит и другие препараты снимающие отек мозга. Если все же появились симптомы по- вышения давления – усиление болей, замедление пульса, головная боль, тошнота, рвотный рефлекс, то необходимо произвести спинномозговую пункцию в поясничном отделе спинного мозга. У больных с тяжелой сте- пенью приходится повторять спинномозговые пункции, а для коррекции дыхательных нарушений больного переводят на искусственную вентиля- цию легких. Дегидратационную терапию сопровождают внутривенным введением мочегонных – лазикса, фуросемида, тотчас после завершения каждой внутривенной инфузии, а также витаминотерапией, снотворными и другими реанимационными мероприятиями по показаниям. Прогноз при легкой и средней степени благоприятный. При тяжелой степени – неблагоприятный. Возможен летальный исход, а если даже боль- —295— ной выжил, остаются очаговые поражения двигательной, речевой и других функций головного мозга. Ушиб (контузия) головного мозга Это повреждение головного мозга при закрытой травме черепа или переломах костей черепа. При ушибе повреждается участок мозга как на стороне удара, так и на противоположной стороне. От ударов повреждает- ся сосудистая сеть головного мозга с кровоизлиянием, которое вызывает деформацию желудочков и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости. Возникают эпидуральные и субдуральные гематомы, которые со временем могут рассосаться с образованием кисты или рубца на месте гематомы. Клиническая картина. При ушибах будут наблюдаться общемоз- говые симптомы: длительная потеря сознания, многократная рвота, нару- шение дыхания и сердечной деятельности. Очаговые симптомы зависят от места повреждения мозгового вещества. Могут быть парезы или параличи конечностей, нарушения речи, выпадение чувствительности и т.д. Диагностика затруднена, так как ушиб мозга обязательно сопрово- ждается сотрясением и сдавлением мозга. В отличие от сотрясения для ушиба мозга характерны длительная потеря сознания и отсутствие «свет- лого» промежутка, наличие очаговых симптомов. Лечение. Только консервативное Покой, холод на голову, дегидратационная терапия, при явлениях повышения внутричерепного давления – спинномозговые пункции. Борь- ба с возможным отеком мозга, витаминотерапия, противовоспалительные средства. Лечение обычно длится до трех месяцев. Сдавление головного мозга Возникает при развитии в полости черепа объемных образований. как например, опухоль мозга, гематома, вдавленные костные отломки. При небольших объемных процессах уменьшение внутричерепного пространства компенсируются за счет внутренних резервных пространств. Чаще всего сдавление мозга создается за счет нарастающей гематомы суб- дурального и эпидурального пространств вследствие повреждения сред- ней мозговой артерии или венозного синуса. Нарастающая в размерах ге- матома сдавливает головной мозг, нарушает внутримозговую циркуляцию цереброспинальной жидкости. Клиническая картина. При первом обращении налицо очаговые и общемозговые симптомы: жалобы на сильную головную боль, многократ- ную рвоту, не связанную с приемом пищи. Признаком прогрессирования гематомы является замедление пульса до 40-50 ударов в минуту, которая сменяется тахикардией, аритмией. При максимальном увеличении гема- томы и сдавлении мозга наступает потеря сознания, увеличение зрачка, определяется застойный сосок зрительного нерва, урежение дыхания, переходящая в остановку дыхания, если не принять вовремя реанимаци- онные меры. Нарастает затруднение глотания с переходом в отсутствие —296— глотания, что является прогностически неблагоприятным симптомом. По- степенно появляются очаговые симптомы, зависящие от места локализа- ции гематомы: парезы, параличи, нарушения сухожильных рефлексов на противоположной стороне от травмы мозга. Диагностика. При эпидуральной гематоме «светлый» промежуток короткий, при субдуральной гематоме «светлый» промежуток длинный. Симптомы нарастают медленно и постепенно. В постановке диагноза большую роль играет объективное обследование: осмотр дна глазного яблока, наличие парезов и параличей, брадикардия или тахикардия. В на- стоящее время для уточнения диагноза широко используются такие мето- ды объективного исследования как электроэнцефалограмма, магнитно-ре- зонансная томография, компьютерная томография, рентгеносъемка черепа в двух проекциях. Широко распространенная ранее спинномозговая пунк- ция применяется только в случаях, когда нет исследовательской аппарату- ры. При субдуральной гематоме в спинномозговой жидкости будет кровь и высокое давление. Диагностика внутричерепных гематом в настоящее время не представляет больших затруднений. Лечение внутричерепных гематом только хирургическое. Под об- щим обезболиванием производят трепанацию черепа, отворачивают в сторону кожно-мышечно-костный лоскут и открывают твердую мозгово- ую оболочку. При субдуральной гематоме сквозь твердую мозговую обо- лочку просвечивает кровь, нет пульсации. Вскрывают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют гематому, проводят тщательнейший гемо- стаз – во избежание повторных, уже ятрогенных гематом. Водворяют на место кожно-мышечно-костный лоскут, накладывают швы по периметру операционной раны.В послеоперационном периоде назначается дегидра- тационная терапия с обязательным введением мочегонных препаратов по- сле каждой внутривенной инфузии - во избежание повышения внутриче- репного давления. При появлении признаков повышения внутричерепного давления производят спинномозговую пункцию. Для профилактики воз- можного инфицирования операционной раны назначается массивная анти- биотикотерапия в таких дозах, при которой антибиотики могли бы проник- нуть сквозь гемато-энцефалический барьер. Все больные со сдавлением, ушибами, сотрясением головного мозга проходят лечение в нейрохирур- гическом отделении. Если такого отделения нет, таких больных лечат в отделении травматологии или хирургии. Субарахноидальное кровоизлияние Такие кровоизлияния являются следствием закрытых повреждений черепа и головного мозга. В результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки кровь изливается не компактно, а в виде плаща, окутывающего поверхность своего полушария головного мозга в виде пленки. Клиническая картина. На первом плане будут общемозговые сим- птомы: сильная головная боль, рвота, гипертермия, возбуждение - вплоть до эпилептических припадков. Диагноз уточняется при объективном ис- —297— следовании с применением рентгеносъемки, компьютерной и магнитно-ре- зонансной томографии. При отсутствии названных аппаратов единствен- ным объективным тестом является спинномозговая пункция, в которой обнаруживаются кровь, повышение давления спинномозговой жидкости. Отсутствуют очаговые симптомы, характерные при вышеперечисленных травмах мозга. Лечение. Аналогично сдавлению мозга. Отдаленными последствиями субарахноидального кровоизлияния могут быть эпилепсия, арахноидит, водянка мозга. Воспалительные заболевания головного мозга Острый менингит Воспаление оболочек мозга в результате попадания гноеродной инфекции называется менингитом. Менингит бывает серозным и гной- ным. Некоторые авторы выделяют травматический менингит в отдельную форму. Хотя, вследствие травмы возникает серозное воспаление оболочек мозга, то есть серозный менингит. И только при наслоении гноеродной инфекции – гнойный менинигит. Обычно гнойный менингит развивает- ся из-за попадания гноеродной инфекции из полости носа, зева, среднего уха. Другой путь попадания инфекции – гематогенно или лимфогенно при сепсисе, из любого хронического гнойного очага в теле человека, а также любое инфекционное заболевание вызванное менингококками (при отсут- ствии лечения) будет обязательно осложнятся менингококковым менинги- том. Точно так же, диссеминированная хроническая форма туберкулеза в конце концов вызовет туберкулезный менингит. Клиническая картина. Появляется острая разлитая сильная го- ловная боль, достигающая такой интенсивности, что больной не может держать голову. Одновременно появляется тошнота, рвота, переходящая в неукротимую форму. Появляется напряжение мышц затылка. Затем, такая же ригидность мышц конечностей, из-за чего больной принимает вынуж- денную характерную позу: голова запрокинута назад, ноги согнуты в коле- нях, живот втянут. Резко положителен симптом Кернига: невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, согнутой в тазобедренном и коленном суставах в положении лежа на спине. Положительный симптом Брудзин- ского: лежащему на спине больному сгибают голову, при этом у него ав- томатически сгибаются конечности. У больного появляется светобоязнь, судороги, парезы, параличи, парез глазодвигательного и лицевого нервов, резко повышается кожная чувствительность. Повышение температуры достигает до +40 градусов Цельсия, и длительно не опускается, присоеди- няется тахикардия с аритмией, падает артериальное давление до критиче- ских цифр. Если не начато адекватное лечение, то у больного начинается бред, он теряет сознание, появляются признаки расстройства дыхания, ко- торые длятся вплоть до остановки дыхания. Часто воспаление с оболочек мозга переходит на вещество мозга – менингиэнцефалит. Особенно это характерно для проникающих ранений черепа, переломах основания чере- —298— па. При менингоэнцефалите все вышеперечисленные симптомы обретают особую выраженность: появляются очаговые и общемозговые симптомы, нарастает клиника общей, гнойной интоксикации. Сильная головная боль сопровождается рвотой, возбуждением, бредом, тахикардией. При объ- ективном обследовании выявляются все вышеперечисленные симптомы: положительный симптом Кернига, Брудзинского, симптомы повышения внутричерепного давления, что выявляется при спинномозговой пункции. Жидкость вытекает под сильным давлением, в ней большое количество белков, лейкоцитов, из-за чего жидкость имеет мутный, опалесцирующий цвет. Диагностика. Постановка диагноза обосновывается на клиниче- ской картине, объективном обследовании, исследовании спинномозговой жидкости.При менингите повышается внутричерепное давление до 600 мм.вод.ст.,в самой жидкости огпределяются большое количество белка и лейкоцитов. В крови картина воспалительного процесса: высокий лейко- цитоз, резкое увеличение СОЭ, картина анемии. Лечение. Все больные должны быть госпитализированы. Лечение менингита начинают с больших, массивных доз антибиотиков, способных проникнуть через гематоэнцефалический барьер и создать в жидкости го- ловного мозга достаточную концентрацию. Антибиотики надо вводить внутривенно. В экстренных случаях – внутриартериально или в спин- номозговой канал. Перед введением в спинномозговой канал надо пред- варительно извлечь оттуда избыток жидкости в соответствии с объемом вводимой жидкости, для снижения давление спинномозговой жидкости. Тактика лечения определяется характером полученного пунктата. При по- вышении давления проводят активную дегидратационную инфузию боль- шим количеством гипертонической жидкости с обязательным введение в конце инфузии мочегонных средств, как лазикс или фуросемид. При воз- никших судорогах проводят клизму с хлоралгидратом или аминазином. При явлениях обезвоживания вводят 5% раствор глюкозы внутривенно, изотонический раствор хлористого натрия, 4% раствор бикарбоната на- трия. При отогенном характере возникшего острого менингита проводят санацию гнойного очага – экстренная операция на среднем ухе или сосце- видном отростке с лаважом очага гноя растворами антисептиков и анти- биотиков. При травматическом характере менингита проводят повторную хирургическую обработку места травмы для удаления источника нагное- ния, удаления инородного тела или вскрытия абсцесса, если источником менингита является заглоточный абсцесс или гнойный тонзиллит. Больные менингитом нуждаются в тщательном уходе, так как находятся на строгом постельном режиме. Поэтому, для профилактики пролежней надо проти- рать ежедневно специальными салфетками или камфарным спиртом кожу спины, крестца и ягодиц. Необходимо очищать рот после рвоты, иногда приходится ставить зонд для питания или проводить питание внутривенно растворами аминокислот, жиров, глюкозы.В случае нарушения дыхания —299— больного переводят на длительную искусственную вентиляцию легких через трахеостомическую канюлю. Прогноз неблагоприятный. Обычно большинство больных, вне ней- рохирургического отделения, погибают. У выживших остаются тяжелые последствия в виде парезов, параличей, судорог, эпилепсии, У всех боль- ных после перенесенного менингита наблюдаются снижение интеллекта. Абсцесс мозга Этиология. При заносе патогенных микробов в вещество мозга в результате травмы или заносе по кровеносным и лимфатическим сосудам, возникают очаги нагноения – абсцессы. В мирное время занос патогенной инфекции происходит гематогенно и лимфогенно из дремлющих очагов инфекции, как например, из среднего уха или придаточных пазух носа или небных миндалин - при гнойной ангине. В военное время преобладают травматические абсцессы мозга. Причем, травматические абсцессы могут быть как ранними – не позднее 3 месяцев после травмы, так и поздними – через десятки лет, после получения травмы. Абсцессы могут быть множе- ственными и одиночным. Абсцесс может возникнуть в мозговом веществе, на месте ушиба мозга или возникает метастатически из любых источников гноеродной инфекции в теле человека. Стенка абсцесса вначале будет из грануляционной ткани, затем, со временем уплотняется и образует плот- ную капсулу. Внутри травматического абсцесса могут быть попавшие ино- родные тела, костные отломки. Абсцессы огнестрельных ран будут распо- лагаться по ходу раневого канала. Клиническая картина. При метастатических отогенных и риноген- ных абсцессах заболевание начинается с высокой температуры, сильной головной боли, сонливости, рвоты, общего недомогания, потери аппетита. По мере образования плотной капсулы вокруг абсцесса, клиническая кар- тина меняется, острые симптомы исчезают и начинается скрытый, латент- ный период, длящийся от нескольких недель до нескольких месяцев. За- тем может наступить стадия обострения – высокая темепература, сильная головная боль. Могут появляться локальные очаговые симптомы, в соот- ветствии с местом поражения головного мозга. Нарастает внутричерепное давление, появляются симптомы раздражения оболочек головного мозга: тошнота, рвота, постоянная головная боль, двигательные и чувствитель- ные галлюцинации, бред. В глазах появляется застойный сосок зрительно- го нерва. Резкое возбуждение будет меняться на торможение, апатию. Все вышеперечисленные симптомы будут выражены в той или иной степени в зависимости от нарастания размеров абсцесса и локализации. Например, абсцесс в мозжечке будет вызывать головокружение, атаксию, нистагм глазных яблок, гипотензию. При прорыве абсцесса будет картина разлито- го менингита. При прорыве абсцесса в желудочки мозга наступает смерть пациента. При хроническом течении будет скудость клинических симпто- мов, какие-то симптомы будут проявляться, какие-то – нет. Обязательным будет сильная головная боль, апатия, сонливость, вялость. В спинномозго- —300— вой жидкости будут незначительные изменения клеточного состава и лишь при прорыве абсцесса в спинномозговой жидкости будет гной. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, объектив- ного осмотра, общемозговых и очаговых симптомов. При перкуссии будет болезненность над проекцией абсцесса. Наиболее точной диагностика бу- дет при применении магнитно-резонансной томографии, в условиях ней- рохирургического отделения. Если такой аппаратуры нет, то диагноз уточ- няется путем применения ультразвуковой эхографии, ангиографии мозго- вых сосудов, рентгеносъемке черепа в двух проекциях, вентрикулографии – рентгеносъемка после введения контрастного вещества в желудочки моз- га, что является довольно опасным для здоровья больного. Самым первым диагностическим тестом является спинномозговая пункция. Иногда может помочь электроэнцефалография. Лечение. Больные с подозрением на абсцесс мозга подлежат сроч- ной госпитализации в нейрохирургическое отделение, а если его нет – в отделение гнойной хирургии. Лечение только оперативное. Под общим наркозом производится трепанация черепа, удаление гнойника вместе с капсулой. Если удаление капсулы невозможно или чревато грозными ос- ложнениями, производится пункция абсцесса и обработка полости рас- творами антисептиков и введением антибиотиков. Операцию заканчивают обязательным дренированием: оставляют две трубочки-микроирригаторы для проведения лаважа – промывания в послеоперационном периоде, до полного исчезновения нагноения из раневого отделямого. Иногда после очищения полости абсцесса от гноя, в полость вводят склерозирующий раствор, который вызывает склеивание стенок полости, уменьшение объ- ема что сопровождается снижением давления на ткани мозга и снижению очаговых симптомов. Пункция применяется тогда, когда абсцесс распо- ложен глубоко и нет инородных тел. Послеоперационное ведение таких больных требует тщательного ухода, обеспечения защитных приспособле- нии вокруг кровати больного, во избежание падения. При возбужденири таким больным вводят хлоралгидрат в виде клизмы, аминазин, наркоз закисью азота. Ведется массивная антибиотикотерапия, как и при любом гнойном заболевании. Для профилактики отека мозга постоянно вводят гипертонические растворы внутривенно с обязательным введением в кон- це раствора мочегонного средства – лазикса или фуросемида. При рвоте очищают рот от содержимого, во избежание аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Проводят постоянные влажные обтирания кожи рас- твором камфарного спирта и частое,осторожное переворачивание для про- филактики пролежней. Прогноз серьезный так как, послеоперационный период чреват па- резами, параличами, отеком мозга с внутричерепной гипертензией, воз- можной остановкой дыхания. |