Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Студент должен знать: Понятие о предоперационном периоде. Особенности подготовки больных на экстренную и пла- новую операции. Методы исследования больных. Понятие о премедикации. Особенности подготовки больных детского и пожилого возраста на операцию. —272— Отсюда задача всего персонала стационара – создать такую обста- новку, которая бы вселяла уверенность в благоприятном исходе операции. Нервная система больного очень напряжена, поэтому необходимо устранить все раздражающие факторы и обеспечить больному покой и по- зитивное настроение. Для этого создают условия для общения с родствен- никами и сопровождающими лицами, медперсонал должен обращаться к больному максимально вежливо, по имени, отчеству или по фамилии. Диагноз заболевания сообщается только лечащим врачом, а средний мед- персонал и фельдшер в том числе, должны соблюдать тайну болезни от окружающих. Необходимо хранить историю болезни до операции так, что- бы не знали ни больной, ни его родственники, следить за соблюдением режима больными, устранить все факторы могущие вызывать отрицатель- ные эмоции, например, шприцы или вату со следами крови. С самого начала больной должен чувствовать себя не объектом лечения, а активным его соучастником. Перед операцией обязательно проводят коррекцию выявленных от- клонений внутренних органов организма, особенно обращают внимание на наличие сахарного диабета, декомпенсации сердечной деятельности, нарушения функции легких, печени, почек, заболеваний крови, острого тромбофлебита, системных заболеваний как ревматизм, бруцеллез, тубер- кулез, системная красная волчанка. Общие мероприятия предоперационного периода При поступлении пациента в стационар, в обязательном порядке у него берутся анализы крови, мочи, экссудата раны на бак.посев (если есть рана), биохимические анализы крови на те компоненты крови, которые будут нужны для уточнения и постановки диагноза. Определение группы крови, резус-фактора, гематокрита, свертываемости и количества тромбо- цитов, СОЭ, гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоза и нейтрофильной формулы, входит в обязательный минимальный перечень анализов, необ- ходимых перед проведением любой операции. Исследование крови делается утром, натощак. В крупных клиниках в обязательный минимальный перечень входят анализы на иммуноглобу- лины, определение клеток-хелперов, клеток-киллеров и другие сероло- гические, иммуноглобулиновые реакции. Взятая для биохимических и иммунологических анализов кровь должна доставляться в лабораторию негемолизированной. Для этого, предварительно промывают шприц в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, а взятую кровь вы- ливают в пробирку медленно, по стенке. Для исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови в пробирке должно быть 0,5 мл. 1,34% раствора оксалата натрия. Взятую кровь вливают в готовую пробирку до метки в 5 мл. (т.е. вливают 4,5 мл.). Кровь на исследование протромбинового индекса, сахар, белок, хло- риды берут из мякоти пальца, обязательно натощак! —273— Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в обязательном порядке проводится анализ электрокардиограммы, измерение артериаль- ного давления. Для оценки состояния дыхательной системы проводят рентгеногра- фию легких, спирограмму, анализ мокроты на бактериологический посев. Для исследования желудочно-кишечного тракта проводят анализы на скрытую кровь в кале, яйца глист, копрограмму, анализ желудочного и дуоденального сока, ультразвуковое обследование всех паренхиматиозных органов: печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, а также других полых органов ЖКТ. Широко применяется фиброгастродуоденоскопия путем заглатывания тонкого гибкого стекловолоконного зонда с осветите- лем на конце, с помощью которого можно увидеть, зафиксировать в цвете состояние внутренней оболочки полых органов и даже взять кусочки на биопсию. Для этих целей, наиболее широко применяются аппараты япон- ских фирм, например, типа «Олимпус». Современные фиброгастроскопы выводят изображение на монитор компьютера, с которого можно делать распечатки на бумагу. Для исследования выделительной системы проводится общий ана- лиз мочи, в котором значение имеют плотность, цвет, наличие белка, са- хара, ацетона, солей, свежих или выщелоченных эритроцитов, плоского эпителия нефронов или слизистой мочевого пузыря, диастаза, желчные пигменты. По назначению врача могут быть дополнительные исследова- ния: функциональная проба по Зимницкому – когда мочу собирают в во- семь порций, через каждые три часа в течение суток; по Нечипоренко; цистоскопия; пиелография; УЗИ-обследование почек; компьютерная то- мография и т.д. Мочу для анализа собирают в чистую и прозрачную по- суду утром при первом мочеиспускании после выпуска первых порций, в середине мочеиспускания. Если мочу собирают на исследование желчных пигментов, ацетон, диастазу, то его надо срочно доставить в лабораторию, сразу после взятия мочи. Для исследования мочи на сахар, мочу собирают в течение суток в одну посуду, перемешивают, берут 100 мл. общей мочи. Накануне дня операции больному делают клизму, на ночь и утром дня операции не кормят, а дают лишь сладкий чай. Непосредственная подготовка больного к операции включает в себя очищение желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка через зонд и очистительной клизмы - за несколько часов перед операцией. На ночь и утром дня операции больному делают премедикацию. Это введение обезболивающих, седативных и некоторых других лекарств, позволяющих плавно перейти к анестезии и операции. Основная цель премедикации: 1) Снижение эмоционального напряжения и тревожного состояния у больного. 2) Стабилизация нейровегетативной сферы. 3) Создание оптимальных условий для последующего действия анесте- тиков или общего наркоза. —274— 4) Профилактика аллергических реакций на анальгетические и наркоз- ные препараты. 5) Снижение секреции желез. С этой целью используют седативные средства (барбитураты, бен- зодиазепины), транквилизаторы (феназепам, диазепам), холинолитики (атропин – снижает секрецию слюнных желез, уменьшает активность блуждающего нерва), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), нейролептики (дроперидол), наркотические препараты (мор- фин, промедол, омнопон). Обычно, накануне операции больному дают на ночь снотворное и транквилизатор в таблетках. Утром за 2 часа до опера- ции вводят нейролептик – дроперидол, и транквилизатор – диазепам. За полчаса до операции внутримышечно вводят 1 мл. 2% раствора промедола с 1 мл. 0,1% раствора атропина, 2 мл. раствора димедрола. Все утренние гигиенические процедуры: чистка зубов, полоскание рта, умывание и очистка полости носа, бритье бороды, посещение туале- та, подготовка операционного поля – все это должно выполняться до пре- медикации. После премедикации больной должен соблюдать строгий по- стельный режим и абсолютный покой в своей палате. В некоторых случаях вводят миорелаксанты короткого или пролон- гированного действия. Все операции по степени срочности подразделяются на плановые, срочные и экстренные, и поэтому подготовка больных к операции не- много различается по виду предполагаемой операции. Подготовка к операции плановых больных К вышеперечисленным общим мероприятиям по подготовке паци- ента к операции, добавляются новые исследования по профилю предпо- лагаемой операции. При операциях на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в обязательном порядке проводятся все инструментальные исследования, помогающие уточнить диагноз и локализацию патологии. Благодаря соз- данию новейших медицинских приборов и аппаратов, в крупных много- профильных стационарах проводят : 1) Эзофагогастродуоденоскопию тонкими волоконными зондами. В ре- зультате такого исследования можно определить состояние слизистой, динамику моторики ЖКТ, взять ткань на биопсию, определить локали- зацию и размеры выявленной патологии – язвы или опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки. 2) Рентгенографию с заполнением полости рентгенконтрастным веще- ством. В результате этого исследования проверяется проходимость сфинктеров между пищеводом и желудком, между желудком и двенад- цатиперстной кишкой, наличие язв стенки органов, моторно-эвакуаци- онная функция. 3) Ректоколоноскопия позволяет определить полипы в толстой кишке, ге- морроидальные узлы, наличие трещин, свищей, язвочек и других ис- точников кровотечения, в том числе и опухоли. —275— 4) В детской хирургии для определения пороков развития ЖКТ и другой хирургической патологии желательно проводить компьютерную томо- графию вместо всех вышеперечисленных методов исследования. 5) Лабораторные исследования кала на скрытую кровь, копрограмму, бак- териальный посев на микрофлору и грибки полости толстой кишки. При операциях на органах грудной полости к вышеперечислен- ным общим мероприятиям добавляются исследования на тепловизоре – для исключения опухоли легких; спирограмма; взятие смыва с бронхов и мокроты - для исключения туберкулеза; бронхоскопию и бронхографию; рентгенографию и компьютерную томографию грудной полости. При операциях на органах мочевыделительной системы к вы- шеперечисленным общим мероприятиям добавляются ультразвуковое ска- нирование почек и забрюшинного пространства; тепловидение – для ис- ключения опухоли почек; внутривенная урография с рентгенконтрастным веществом; компьютерная томография почек, простаты, мочевого пузыря. Заранее должен быть готов набор для катетеризации мочевого пузы- ря. Проводят нормализацию уровня артериального давления; при анемии – нормализацию показателей крови путем дачи антианемичных препара- тов на основе железа и препаратов, улучшающих функцию кроветворе- ния; профилактику тромбозов - при наличии тромбофлебита. Женщинам не проводят плановую операцию в период менструации, так как в этот мо- мент повышается кровоточивость и снижается свертываемость крови. Для профилактики кровотечения в предоперационный период назна- чаются препараты викасол, внутривенные вливания 10% раствора хлори- стого кальция, 5% раствор аминокапроновой кислоты. При операциях на прямой кишке или области промежности при геморрое, вначале проводят очистительную клизму перед операцией. За- тем, вводят гибкую пластиковую или резиновую трубку в прямую киш- ку для удаления промывных вод. Проводят туалет промежности и бритье кожи. После чего проводят сидячие ванночки с раствором перманганата калия. Вечером, накануне операции больные должны принять душ или ванну, а утром медсестра должна сама побрить кожу в ареале операцион- ного поля. Если побрить раньше, а не в день операции, то могут развиться воспалительные процессы и раздражение кожи от бритья. Проводить бри- тье самим больным нельзя! Свои особенности имеет процесс подготовки больных с сопут- ствующим сахарным диабетом. Больных, которые применяли табле- тированные антидиабетические препараты, надо временно перевести на инсулинотерапию, так как оперативное вмешательство является стрессом для организма больного, что может вызвать шоковое состояние. После за- живления операционной раны можно вновь вернуться к таблетированным антидиабетическим препаратам. Пациенты на плановую операцию могут пройти все необходимые исследования, консультации всех узких специалистов, коррекцию наруше- —276— ний организма и гомеостаза, чего нельзя сказать о срочных и экстренных операциях. Подготовка пациента к срочной операции Срочными операциями называются такие операции, которые не мо- гут быть отложены на долгий срок, например, при ущемленной грыже. Подготовка к срочной операции примерно такая же, как и при пла- новой, но все мероприятия проводятся в сжатые сроки, поэтому ряд ис- следований не проводятся. Проводят все общепринятые мероприятия и те дополнительные исследования, которые можно провести по времени. Обязательно проводится коррекция гомеостаза, стимуляция эритропоэза и иммунитета, премедикация. Подготовка пациента к экстренной операции Пациента надо готовить в кратчайшие сроки, исчисляемые иногда минутами. Проводится срочный анализ крови на гемоглобин, СОЭ, ге- матокрит, тромбоциты и свертываемость, лейкоциты и нейтрофильную формулу. Обязательно проводится санитарная обработка тела больного, бреют кожу в проекции операционного поля. Ванна или душ необязатель- ны, достаточно обтереть загрязненные места тела. Обязательно проводят опорожнение желудка через зонд, для исключения аспирации рвотными массами при проведении наркоза. При подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, промывание желудка категорически запрещается! Премедикация проводится тотчас, при по- ступлении в стационар. К экстренным случаям относятся больные с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, кишечной непроходимостью, перфорацией язвы же- лудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременностью, про- никающими ранениями грудной и брюшной полости, после катастроф и синдрома длительного сдавливания (Краш-синдром) и многие другие со- стояния, угрожающие жизни больного. Особенности подготовки пациента пожилого возраста У такого контингента больных уже имеются склеротические воз- растные изменения, эмфизема легких, хронический бронхит, атеросклероз сосудов головного мозга и сердца. Резервные и компенсаторные возмож- ности у этой группы больных снижены, поэтому угроза послеоперацион- ных осложнений более высока. Премедикация таким больным проводится с учетом не только массы тела, но и возраста, поэтому дозировка сильно- действующих и наркотических препаратов должна быть меньше и адек- ватной исходному состоянию всех систем органов пациента. Обязательно надо учитывать склонность к алкоголю, курению в анамнезе жизни. По- жилым больным стараются по мере возможности проводить операцию под местным наркозом. Но, при этом всегда должны быть готовы к интубации и ведению принудительной вентиляции легких, если возникнут осложнения во время операции, как например, остановка сердца или дыхания. —277— Особенности подготовки детей У детей тоже очень низкие компенсаторные возможности, вслед- ствие незрелости организма, поэтому надо учитывать следующие факто- ры: 1) Голодание может привести к ацидозу, поэтому нельзя лишать ре- бенка пищи задолго до операции. Последний прием пищи должен быть не позже 4-5 часов до начала операции. 2) Накануне дня операции кишечник очищают клизмой, так как сла- бительные противопоказаны, и проводят гигиеническую ванну. 3) желудок промывают и опорожняют за два часа до операции, толь- ко при операциях на желудке. 4) Дети плохо переносят переохлаждение, как до операции, так и после операции. 5) Наркоз, по мере возможности, должен быть местным, а если при- ходится проводить операцию под общим наркозом, то в никоем случае нельзя применять эфир. Чаще всего проводят закисью азота и фторотаном. 6) При проведении премедикации обязательно учитывают не только массу тела ребенка, но и его возраст и пол. Дозировка сильнодействующих и наркотических препаратов различна в зависимости от возраста и пола. Введение снотворных ночью перед днем операции производят через пря- мую кишку (например, проводят клизму хлоралгидратом), а не через рот. Транспортировка больных Транспортировка больного в операционную является важным эта- пом в лечении. Любое перемещение больного должно быть максимально щадящим, надо избегать резких движений и толчков. Для каждого больно- го каталку заправляют отдельной простыней. Независимо от состояния больного и характера операции, все боль- ные должны транспортироваться в операционную на каталке хирургиче- ского отделения. В предоперационной больного перекладывают с каталки стационара на другую каталку – каталку операционного блока, на котором больного доставляют до операционного стола. Во время транспортировки состояние больного может ухудшиться, поэтому необходимо постоянное наблюдение за больным. Транспортировка больного из операционной в палату интенсивной терапии тоже осуществляется на каталке операционного блока, обязатель- но с участием врача-анестезиолога и как можно быстро. При транспорти- ровке концы дренажей закрывают зажимами и накрывают стерильными салфетками. Врач-анестезиолог следит за тем, чтобы случайно не задеть, не удалить, не повредить торчащие концы дренажей, других хирургиче- ских устройств – скобы, спицы, аппарат Илизарова, подключичный кате- тер по Сельдингеру и т.д. Транспортировка больных в лифте должно осуществляться в при- сутствии медицинской сестры. Если лифта нет, то на носилках надо нести головой вперед - при подъеме по лестнице и ногами вперед - при опуска- нии по лестнице. Носилки должны нести 2 или 4 человека, с приподнятым ножным концом и шагать надо не в ногу! —278— Период от момента окончания операции до выздоровления боль- ного называют послеоперационным периодом. Обычно выделяют три периода: ранний период - от момента про- буждения до 3-5 суток, поздний период – 2-3 недели после операции, от- даленный период – от 3-х недель до 3-х месяцев. В послеоперационном периоде на первый план выходит благополуч- ное пробуждение пациента после общего наркоза. Обычно пациент нахо- дится под наблюдением анестезиолога до пробуждения, в операционной или палате интенсивной терапии и реанимации. В случае, когда больной долго не просыпается, анестезиолог может перевести его на искусствен- ное дыхание, ввести антидот миорелаксанта, препараты возбуждающие дыхательный центр (цититон, лобелин и т.д.) и другие реанимационные мероприятия. После пробуждения пациент находится под наблюдением лечащего хирурга, который и назначает все необходимые препараты и так- тику ведения больного. После пробуждения больной может непроизволь- но встать, повредив тем самым операционную рану. Надо быть готовым к тому, что может возникнуть рвота и аспирация дыхательных путей прово- цирующая удушье или послеоперационную пневмонию. В послеоперационном периоде в организме больного возникают ре- активные, стрессовые изменения гомеостаза и состояния всех органов, от- ветственных за существование организма. Основные задачи послеоперационного периода заключаются: 1) В выполнении назначений хирурга и обеспечения ухода со стороны обслуживающего медицинского персонала. 2) В наблюдении за общим состоянием больного и предупреждении воз- можных осложнений, своевременной диагностике возникающих ос- ложнений и проведения их лечения. 3) В контроле за кожными покровами, профилактике пролежней и тро- фических язв. 4) В контроле за сердечно-сосудистой системой, органами дыхания, же- лудочно-кишечном тракта и мочевыделительной системой. Для лучшего протекания раннего послеоперационного периода зара- нее готовят функциональную кровать без подушки. Постель надо предва- рительно прогреть несколькими грелками - для профилактики пневмонии. После того как больного привезли в палату, его укладывают на кровать и в большинстве случаев фиксируют конечности за запястье и голеностопный |