Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
histolyticum. Чаще всего газовая гангрена развивается на нижних конеч- ностях. Это обусловлено тем, что нижние конечности чаще загрязняют- ся почвой, быстрее развиваются нарушения кровообращения, а мышеч- ная ткань является благоприятной средой для развития газовой гангрены. Газовая гангрена развивается при наличии обширной размозженной раны на нижних конечностях, загрязненные землей, обрывками грязной одеж- ды. Чем больше загрязненность, тем выше вероятность возникновения газовой гангрены. Клиническая картина газовой гангрены зависит от вида возбудителя. Так, Cl. Perfringes обладает токсико-гемолитическим, фибринолитическим, некротическим свойствами. Cl. Septicum вызыва- ет кровянисто-серозный отек тканей, при этом газ выделяется в малых количествах и не всегда. Его токсины вызывают гемолиз эритроцитов. Cl. oedemantits вызывает быстро нарастающий отек тканей с выделением большого количества газа и гемолитического токсина. Cl. histolyticum способен растворять живые ткани, мышцы и соединительную ткань. Уже через 10-12 часов под его воздействием мягкие ткани могут настолько раз- рушиться, что обнажаются кости! Клиническая картина слагается из местных и общих симптомов. В соответствии с местными симптомами газовая гангрена делить- ся на 4 вида: 1) Классическая или эмфизематозная форма. Местный отек мягких тканей под влиянием указанных микробов переходит в некроз, с выделением газа. Рана становиться сухой, без при- знаков грануляций, с обширными некрозами. При пальпации такой раны —241— из мягких тканей будет выделяться серозно-геморрагическая жидкость с пузырьками газа. Кожа по периметру становиться бледной и холодной, покрытой бурыми пятнами. В полости раны встречаются клочья размоз- женных мышц, которые через несколько часов приобретают серо-зеленый цвет. Усиливаются боли в области раны, пульс становиться вялым, слабо- го наполнения, вплоть до исчезновения. Появляется трупный запах, вся конечность постепенно становится бурой, мертвеет, теряет чувствитель- ность на всем протяжении. За весь период описанных изменений гной не образуется. 2) Отечно-токсическая форма. Вокруг раны образуется выражен- ный отек, который распространяется по всему периметру раны на протя- жении. Газообразование незначительное, гноя нет. Из раны может выде- ляться кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отек нарастает так быстро, что если обвязать конечность прочной ниткой, то уже через не- сколько часов она будет врезана в кожу. Мышцы, вследствие сдавления отечной жидкостью, становятся бледными и выпирают из раны. Подкож- но-жировая клетчатка становится зеленоватого цвета, приобретает студе- нистый вид. Кожа бледная, напряженная, блестящая, холодная на ощупь. Пульс исчезает, развивается омертвение на месте раны, на рентгенограмме видны пузырьки газа. Трупного запаха почти нет. 3) Флегмонозная форма. Эта форма имеет менее бурное течение процесса и обычно отграничивается каким-то одним участком. В ране гнойное отделяемое, с пузырьками газа. Мышцы розоватого цвета, с участ- ками омертвения. Кожная температура не снижена, на ощупь теплая, пульс сохранен. Небольшой отек мягких тканей. Бурые пятна отсутствуют. 4) Путридная или гнилостная форма. Эта форма газовой гангрены развивается очень бурно, с тканевым распадом. Процесс идет в основном в толще подкожно-жировой клетчатки и клетчатки межмышечных про- странств. Фасции мышц быстро некротизируются, приобретая грязно- серый цвет. Отделяемое из раны гнилостное, с кусочками некротических тканей, с резким гнилостно-невыносимым запахом выделяются токсины, которые могут расплавить любую ткань, в том числе и стенки сосудов. По- этому, такие процессы сопровождаются аррозивным кровотечением. Эта форма газовой гангрены чаще всего локализуется вблизи прямой кишки, забрюшинном пространстве, средостении, то есть там, где выражена жи- ровая клетчатка. Итак, для всех форм газовой гангрены характерными симптомами будут: резко выраженная отечность, наличие газа в мягких тканях, отсутствие симптомов воспалительного процесса. Инкубационный период при газовой гангрене очень короткий – 2-3 суток. Молниеносные формы газовой гангрены встречаются очень редко. Общие симптомы: снижение артериального давления, тахикардия, возбуждение. Иногда наоборот – подавленность настроения, бессонница. Температура с самого начала повышена, выше +38 градусов, общее обез- —242— воживание, дыхание учащено, пульс до 120-140 ударов в минуту, гемогло- бин падает до 70-80 г/л, эритроциты – до 1,5 млн./л. Повышается лейко- цитоз до 15-20 х10.9/л., со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов и появления юных форм, с отсутствием эозинофилов. Резко нарушается выделительная функция почек - начиная с олигурии и вплоть до анурии. Заболевание идет бурно и при несвоевременном лечении приводит к смерти пациента через 2-3 суток. Лечение. Необходимо сочетание местного и общего лечения. В первую очередь необходимо найти источник инфицирования, произвести вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все некротизированные ткани. Над найденным гнойным очагом необходимо щирокими «лампас- ными» разрезами рассечь все фасции и мягкие ткани на всю глубину. Обе- спечить правильный отток отделяемого путем адекватного дренирования несколькими микроирригаторами. Раны должны оставаться открыты- ми. В рану и окружающие ткани вводят массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия. При бактериологическом потверждении диа- гноза и распространении процесса необходима ампутация или экзартику- ляция конечности в пределах здоровой ткани. Рану после ампутации не зашивают! Дополнительно назначается гипербарическая оксигенация в барокамере. С первого момента поступления пациента срочно проводит- ся интенсивная инфузионная терапия с введением цельной крови, крове- заменителей, плазмы, растворов электролитов, белков жиров и углеводов. Во вливаемые растворы или отдельно, внутривенно вводятся огромные дозы антибиотиков. Вводят противогангренозную поливалентную сыво- ротку, разведя его физиологическим раствором и подогрев перед введени- ем до температуры тела. Профилактика. Главным профилактическим мероприятием явля- ется своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей дна и краев раны, под об- щим наркозом. Обязательно введение местно и в организм высоких доз антибиотиков. Введение противогангренозных сывороток в профилакти- ческих целях нежелательна, так как возможно возникновение анафилак- тического шока. Столбняк Это острая анаэробная специфическая инфекция, вызываемая внедрением в организм столбнячной палочки (Clostridium tetani). Эта инфекция широко распространена в природе, её споры встре- чаются в уличной пыли, увлажненной почве, одежде, земле, на телах лю- дей, в кишечнике человека и животных. Входными воротами будут раны, любых размеров, даже в виде небольшой царапины на руках. Споры мо- гут быть и на поверхности инородных тел, попавших в тело пациента при травмах и ранениях. Попав во влажную живую среду споры растворяются и палочки столбняка попадают в кровь пациента. Поэтому, при таких ра- —243— нениях надо обязательно провести профилактику столбняка. Попавшие в организм палочки столбняка выделяют особые токсины, обладающие ней- ротоксическим действием, что приводит к судорожным сокращениям по- перечнополосатой мускулатуры. Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 суток до 2 недель, чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Клинически это выражается в сильной головной боли, пот- ливости, светобоязни, повышении температуры. Затем, через некоторое время (у каждого пациента по разному) наступает напряжение и ригид- ность жевательных мышц – тризм. После чего, наступает непроизвольное судорожное сокращение лицевой мускулатуры, в виде «сардонической улыбки». Следующим этапом, в процесс вовлекаются затылочные и спин- ные мышцы, мышцы брюшной стенки. Начинается судорожное сокраще- ние всей скелетной мускулатуры. Приступы следуют одна за другой и со- провождаются сильными болями. Самые незначительные звуки, свет или механическое раздражение провоцируют новые приступы судорог. При этом голова запрокидывается назад, позвоночник изгибается вперед, па- циент как бы опирается на затылок и пятки, такая поза называется по ла- тыни «опистонус». Мышцы брюшной стенки тоже напряжены. Сознание полностью сохраняется, поэтому такие приступы очень мучительны для пациента. Приступы повторяются через каждые полчаса-час, длятся по 1-3 минуты, поэтому пациента со страхом ждут новых приступов. Пере- ход приступов на мышцы гортани может вызвать удушье, а присоединение межреберных мышц затрудняет выдох, что в конечном результате может привести к смерти пациента. Приступы могут настолько сильными, что приводят к переломам костей, разрывам мышц. Лечение. Чем раньше диагностировано заболевание и начато лече- ние, тем выше шансы на успех. Поэтому надо предполагать, что если у больного с какой либо раной или ожогом начинается ригидность мимиче- ской мускулатуры и симптомы вышеописанной клинической картины, то надо срочно принимать меры по лечению столбняка, не дожидаясь резуль- татов бактериологического посева. Появление «Сардонической улыбки» уже является признаком поздней постановки диагноза, поэтому последую- щие лечебные мероприятия уже могут не сохранить жизнь больного. Для лечения необходимо ввести большие дозы противостолбнячной сыворотки 100-150 тысяч АЕ для взрослых, и 20-80 тысяч АЕ для детей старшего возраста. Сыворотка позволяет нейтрализовать циркулирующий в крови, спинномозговой жидкости и лимфе столбнячный тетанотоксин. С лечебной целью сыворотку вводят внутримышечно или внутри- венно, а при появлении симптомов столбняка уже надо вводить в спин- номозговой канал. Одновременно начинают активную иммунизацию, для этого за два часа до введения сыворотки, под кожу вводят 2 мл. противо- столбнячного анатоксина. Через неделю введение анатоксина повторяют, а в 3-й раз вводят уже 4 мл. анатоксина, тоже через неделю. Пациенты —244— должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. В процессе лечения проводятся мероприятия по профилактике и устране- нию мышечных контрактур. Для этого комната, где находится пациент, должна быть затемнена шторами на окнах. Исключаются любые шумо- вые, световые, механические раздражения. Вводят препараты, снижающие повышенную возбудимость центральной нервной системы: 20% раствор сульфата магния, барбитураты, димедрол, бромиды, пипольфен и супра- стин. В качестве противосудорожных средств приходится использовать миорелаксанты и мидокалм внутрь. Профилактика столбняка начинается с первичной хирургической обработки раны, что особенно актуально в свете того, что споры столбняка размножаются не глубоко в тканях, а поверхностно, в транссудате раны, поэтому грамотно и тщательно проведенная ПХО уже является гарантией профилактики столбняка. Проводится пассивная иммунизация заключаю- щаяся во введении антитоксической сыворотки. Всем пациентам, имею- щим любые повреждения наружных покровов надо при первом же обра- щении ввести 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредко. Если опять отрицательная реакция, тогда только вводят всю дозу сыворотки. Если на каком то этапе была положительная реакция, то сыворотку вводят только по безусловным показаниям, под наблюдением врача. Самостоя- тельно фельдшер не имеет права вводить сыворотку при положитель- ных результатах проб! Для активной иммунизации вводят подкожно столбнячный анаток- син по следующей схеме: вначале 1 мл, через неделю – тоже 1 мл, через три недели – 1,5 мл, через три недели - еще 1,5 мл. Ранее иммунизированным лицам, имеющим справки, вводят один раз 0,5 мл. столбнячного анатоксина. Пассивная иммунизация сывороткой по Безредко заключается во введении в организм антитоксической сыворотки, имеющей уже готовые антитела. Перед введением ампулы с сывороткой тщательно проверяют. Ино- гда введение сыворотки вызывает различные реакции: немедленная, ран- няя (4-6 дней), поздняя через 2 недели. Поэтому, перед введением всей дозы проводят внутрикожную пробу с разведением сыворотки 1:100. Ин- сулиновым шприцем с тонкой иглой, на сгибательной поверхности пред- плечья вводят внутрикожно 0,1 мл и ждут 20 минут. Проба считается от- рицательной если диаметр папулы будет не более 0,9 мл. и красная кай- ма вокруг нее тонкая. Если же папула будет более 1 мл. а красная кайма широкая, то проба считается положительной. При отрицательной пробе, неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. ждут 30 минут. Если нет реакции, то через 30 минут вводят всю дозу сыворотки. Сыворотку вводят отдельно от анатоксина. Лечение проводят в отделении реанимации или в отдельной палате. 1) Под общим наркозом проводят первичную хирургическую обработку —245— раны, широко рассекая ткани, отсекают все нежизнеспособные ткани, дренируют рану микроирригаторами с боковыми отверстиями. Рану надо промывать растворами перекиси водорода или перфторуглеро- дов, выделяющих атомарный кислород в рану. 2) Вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно, в больших дозах. 3) Для нейтрализации токсина применяют лошадиную иммунную сыво- ротку 100-150 тыс единиц, в первый день, затем по 50 тысяч внутри- мышечно в течении двух дней. В тяжелых случаях дозу повышают до 300 тыс. ед. Детям старшего возраста вводят 20-80 тыс ед. При появле- нии симптомов столбняка сыворотку вводят в спинномозговой канал. 4) Одновременно проводят активную иммунизацию. За 2-3 часа до на- чала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл. анатоксина. Через не- делю введение анатоксина повторяют. Еще через неделю в третий раз вводят анатоксин в дозе 4 мл. Внутримышечно вводят 30-40 тыс.че- ловеческого противостолбнячного иммуноглобулина. Через день, три раза вводят адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл. (20 ЕС) внутримышечно. 5) Для ликвидации судорожного синдрома применяют наркоз с оксибу- тиратом натрия, нейролептоанальгезию, тиопентал-натрия, вводят ми- орелаксанты короткого срока действия с искусственной вентиляцией легких. Важнейшим компонентом лечения является устранение мы- шечной контрактуры. Для этого окна палаты должны быть закрыты плотными шторами, исключить всякие звуковые, световые, механиче- ские раздражения. Дают препараты, снижающие возбудимость нерв- ной системы: 2,5% раствор аминазина, 0,5% раствор реланиума, 20% раствор сульфата магния. Снотворные средства – 10% раствор барба- мила по 5 мл. внутримышечно два раза в сутки, 2% раствор хлоралги- драта в виде клизмы. 6) Назначаются сердечно-сосудистые средства, парентеральное и энте- ральное питание, витаминотерапия. 7) Оксигенотерапия в барокамере, если такой аппарат есть. Уход за таким больным должен быть постоянным, так как в любой момент может возникнуть судорожный синдром могущий привести к смер- ти больного. Так как такие больные теряют большое количество жидкости, обезвоживаются, то для компенсации постоянно вводят внутривенно рас- творы электролитов, 5% глюкозу, 4% раствор бикарбоната натрия, Аце- соль, полиглюкин и т.д. Спазмы мышц сопровождаются спазмом уретры, поэтому необходимо дважды в день проводить катетеризацию мочевого пузыря для выведения мочи. Проводят профилактику запоров, застойной пневмонии, гигиенический уход за телом больного очень осторожно, что- бы не сповоцировать очередной приступ судорог. Бешенство Этиология и клиническая картина. Бешенство – это инфекцион- ное заболевание, вызываемое вирусом бешенства из семейства Rhabdoviri- dae, рода Lissavirus. —246— Вирус передается со слюной при укусе больным животным – собака, кошка, волк, лисица, грызуны и т.д. Попав в кровь, вирус распространяется по нервным волокнам, попадает в слюнные железы животного. Проникнув через гемато-энцефалический барьер вирус вызывает специфический эн- цефалит, попадает в подкорковые образования, бульбарные центры, нерв- ную ткань коры головного мозга вызывая в них необратимые явления. Естественным резервуаром бешенства являются грызуны, которые способны длительно носить вирус, не погибая в течение многих дней от момента заражения. В Индии, Бразилии и странах Америки носителями являются летучие мыши. Инкубационный период составляет от 10 дней до 3-4 месяцев, но обычно – от 30 до 90 дней. Клиническая картина. Болезнь имеет три периода: 1) продро- мальный (период предвестников)2) стадия возбуждения. 3) стадия параличей. Первый период длится 1-3 дня. Сопровождается подъемом темпе- ратуры до +37,5 градусов по Цельсию, угнетенным состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Обязательно будет боль на месте укуса, даже если рана уже зажила и зарубцевалась. Второй период (стадия возбуждения) длится от 4 до 7 дней. У боль- ного резко повышается чувствительность к малейшим внешним раздражи- телям органов чувств: яркий свет, различные звуки и шум будут вызывать судороги мышц конечностей. Появляется водобоязнь, аэробоязнь. Боль- ные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха. Третий период (стадия параличей) наступает через 5-7 дней после второго периода. Наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей. Паралич распространяется на дыхательный центр, вызывая расстройства дыхания и смерть. Общая продолжительность болезни от 5 до 8 дней. Ред- ко 10-12 дней. Диагностика. В анамнезе обязательно должен быть укус каким либо животным.Вторым главным признаком является водобоязнь с симптома- ми спазма глоточной мускулатуры даже при виде воды и пищи, что делает невозможным даже выпить стакан воды. Еще одним главным симптомом является появление мышечных судорог при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюноотделение, вытекающее тонкой стру- ей из угла рта. Лабораторного анализа не требуется. Сейчас разработаны способы диагностики антигена вируса бешенства в отпечатках с поверх- ности оболочки глаза. Профилактика бешенства заключается в борьбе с бешенством сре- ди животных: вакцинация домашних и диких животных, установление ка- рантина в случае выявления заболевания. Больным, укушенным бешеным или неизвестным животным про- водят местную обработку раны немедленно или как можно быстрее от момента укуса. По показаниям вводят антирабический иммуноглобулин —247— вглубь раны и мягкие ткани вокруг нее. После местной обработки раны немедленно проводят специфическое лечение, которое заключается в им- мунизации антирабической вакциной. Вакцину впервые получил знаме- нитый Луи Пастер, в 1881 году и применил его на мальчике, укушенного бешеной собакой. В настоящее время вакцинация проводится следующим образом: Первую инъекцию делают в день обращения (0 день), затем через 3 дня, 7, 14, 30 и 90 дней. Обязательно устанавливается наблюдение за животным, укусившего больного. Если через 10 дней животное не погиб- ло, то дальнейшие инъекции можно не проводить. Во время вакцинации и в течение 6 месяцев после последней прививки категорически нельзя употреблять спиртное! Нельзя употреблять пищу, могущих вызывать ал- лергию у больного. Обычно достаточно такой профилактики. Но если уже опоздали по срокам или уже развилась болезнь, проводят лечение. К сожалению до сих пор нет ни одного эффективного метода лече- ния. Лечение имеет чисто симптоматический характер: Двигательное воз- буждение снимают седативными средствами, судороги снимаются кураре- подобными препаратами. При дыхательных расстройствах накладывают трахеостому и подключают к аппарату искусственной вентиялции легких Анаэробная неклостридиальная, гнилостная, хирургическая инфекция Этиология и клиническая картина. В организме человека на слизистой кишечной трубки (от ротовой полости до прямой кишки) находятся большое количество различных микроорганизмов, являющихся обычной, непатогенной, аутомикробной флорой. Среди них большое значение группа грамотрицательных палочек: Bacterius Fragilis среди которых такие микробы как B. Melanino- genius, ovatus, Vulgatus, Fusobacterium и др. Кроме этого, грамположи- тельные палочки: Propionibacteium, Eubacterium, Bifi dobacterium, Acti- nomices. Условно-патогенные анаэробы: B.сoli, B. рurftinсus, B. Proteus. Все они в нормальныхусловиях безопасны, но при определенных наруше- ниях окружающей среды их обитания они становятся возбудителями опас- ной гнилостной хирургической инфекции. Этому способствуют разру- шенная травмой или воспалительным процессом ткань, лишенная кровос- набжения или ослабление защитных сил организма, тканевой ацидоз. Но, самым грозным является ятрогенная причина – бессистемное применение антибиотиков вызывает бурное размножение и активизацию патогенных свойств обычных вышеперечисленных микробов, постоянно присутству- ющих в просвете кишечника. Размножение аэробных микробов провоци- рует активизацию анаэробных микробов, поэтому надо воздействовать на аэробную и на анаэробную инфекцию одновременно. Клинически при всех гнойно-воспалительных заболеваниях в брюшной полости или при быстро нарастающем омертвении тканей раны —248— с выделением гноя со специфическим гнилостным запахом надо предпо- лагать наличие гнилостной анаэробной инфекции – «колибациллярной инфекции». Быстро образуется флегмоны в подкожно-жировой клетчатке, мыш- цах, под фасциями или одновременно во всех этих тканях. Отличительной особенностью является преобладание процессов распада над процессом воспаления. Гнойного отделяемого обычно мало, цвет экссудата серо-зе- леный или коричневый с пузырьками газа, зловонный запах характерный только для этой инфекции. Выделение токсинов приводит к нарушению центральной нервной системы, у больных общая слабость, стойкий суб- фебрилитет. При прогрессировании гнилостной инфекции возникают оз- нобы с проливным потом, повышенная потливость, одышка, высокая тем- пература тела, распирающие боли в пораженной части тела. Может при- соединиться парез кишечника, запоры, симптомы раздражения мозговых оболочек. Диагностика. Диагноз можно поставить только после бактерио- логического исследования, на что требуется не менее 7 суток. Фельдшер должен поставить диагноз по симптомам клинической картины, среди которых главным является зловонный «колибациллярный» запах, пу- зырьки газа. Лечение. Комплексное лечение включает в себя оперативное вмеша- тельство, антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, симптоматическая коррекция выявленных нарушений органов и систем. Оперативное лечение заключается в широком рассечении и обнажении раны, рассечении всех карманов и затеков, иссечение некротизированных тканей, обработкой струей раствора любого антисептика. Лучше всего проводить обработку по Сызганову-Бирюкову: обработка раны 2%водным раствором йода, через две-три минуты обесцвечивание 30% раствором тиосульфата натрия. Рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанной этим же раствором, сверху накладывают асептическую повязку. Такие по- вязки накладывают в течение первой фазы раневого процесса, ежедневно меняя после обработки по Сызганову-Бирюкову. Во время второй фазы те- чения раневого процесса лечение проводят мазевыми повязками с мазью Вишневского, метилурациловую мазь, метронидазоловую мазь и т.д. Хроническая специфическая хирургическая инфекция К заболеваниям этой группы относятся: актиномикоз, тубер- кулез лимфатических сосудов, костей и суставов, сифилис костей и суставов. Актиномикоз Этиология. Возбудителем актиномикоза является лучистый гриб – актиномицет, широко распространенный в окружающей среде. Анаэроб- ная его форма постоянно живет в желудочно-кишечном тракте и на слизи- стой верхних дыхательных путей. Часто имеются сочетания актиномице- тов с другими микробами, как золотистый стафилококк, стрептококк, и т.д. —249— Клиническая картина. При поражении актиномицетами, в тканях развивается прогрессирующее хроническое воспаление, которое ведет к образованию плотных инфильтратов. Чаще всего поражение исходит из полости рта и распространяется на наружные покровы шеи, где и появля- ется плотный инфильтрат. Если инфильтрат близок к коже, то кожа тоже вовлекается в процесс, спаивается с инфильтратом, окрашивается в сине- багровый цвет. Вскоре над инфильтратом образуются множество точечных отверстий – свищей, из которых выделяется гной не в виде жидкости, а в виде крошки, с друзами лучистого грибка. Чаще всего инфильтрат распо- лагается в области слепой кишки и червеобразного отростка. Инфильтрат распространяется на все слои кишки, переходит в поясничную область и забрюшинное пространство. Актиномикоз легких встречается очень редко. При этом образуются инфильтраты в легких, которые поражают плевру, с дальнейшим распространением на грудную клетку. Диагноз в начальных стадиях поставить очень трудно, при появлении свищей не вы- зывает затруднений. В начальной стадии диагноз ставится на основании бактериологического анализа. Лечение. При поверхностных поражениях необходимо радикально удалить гнойный очаг и грануляции. К сожалению, при актиномикозе это трудно выполнимо. Поэтому, после вскрытия и ПХО гнойной раны, в ране оставляют микроирригатор для орошения полости раны. Полость раны орошают настойкой йода, антисептиками, антибиотиками противогриб- ковой направленности как, например, нистатин и леворин. Применяют ферментные препараты для лизиса некротических тканей – лидаза, хемо- трипсин, трипсин. Раньше применяли рентгенотерапию, но из-за лучевой нагрузки на организм сейчас от такой терапии отказались. Костно-суставной туберкулез Этиология. Возбудителем является туберкулезная палочка Коха. В воспалительный процесс вовлекаются внутренние поверхности сустава. В суставной жидкости находятся свободные тела из грануляций, с осажденной на них фибриновым налетом, так называемые «рисовые зер- на». Такие «рисовые зерна» типичны для туберкулезного воспаления. По- ражения суставов делятся на три формы: 1) Синовиальная форма. При этой форме поражаются в первую очередь синовиальная оболочка сустава, которая набухает, гиперемиру- ется, в ней образуются бугорки и специфическая грануляционная ткань, выделяется насыщенный фибрином выпот. Многие месяцы и годы этот выпот является единственным симптомом заболевания. Постепенно в про- цесс вовлекаются костный хрящ и сама костная ткань. Своевременно на- чатое лечение приводит к полному рассасыванию экссудата и восстанов- лению функции сустава. 2) Фунгозная форма. Для этой формы характерно преобладание пролиферативных процессов над экссудативным.. Грануляции прорывают- ся в полость сустава в виде «пчелиных сот» и замещая выпот деформи- —250— руют сустав. Развивается отек сустава и околосуставных тканей. Сустав приобретает веретенообразную форму, а кожа над суставом становится бледной и белой, в виде белой опухоли. При своевременно начатом лече- нии и эта форма излечивается. 3) Костная форма характеризируется разрушением суставного хряща и костных структур с образованием в них полостей, наполненных белой творожистой массой распадающихся тканей с мелкими костны- ми отломками-секвестрами. Из-за перехода патологического процесса на окружающие ткани, капсулу сустава и околосуставные сумки начинают появляться свищи и абсцессы. Эта форма трудно излечима. Общие симптомы. В начале процесса они плохо выражены. Общее состояние ухудшается, появляются слабость, недомогание, пропадает ап- петит, слегка повышается температура – субфебрилитет. В анализах крови отмечается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Важнейшую роль игра- ет рентгенография в двух проекциях, а также туберкулиновые пробы. Осо- бенно важна проба на туберкулез для диагностики заболевания у детей. Диагностика. Фельдшер может поставить диагноз на основании опроса, анамнеза – наличие заболевания туберкулезом, выявления сим- птомов клинической картины. Фельдшер не имеет права самостоятельно лечить все вышеперечисленные формы костно-суставного туберкулеза, а должен направить больного в костно-суставной противотуберкулезный диспансер. Лечение начинают с общей терапии макроорганизма, назначая противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, тубазид и др. Сейчас уже есть противотуберкулезные препараты пятого поколения. Обя- зательно проводится иммобилизация пораженной конечности. Большую роль играет полноценное питание, стимуляция иммунитета и защитных сил организма. В Казахстане обязательным компонентом лечения и профи- лактики туберкулеза любой формы является назначение кумыса. Исследо- вания научных центров питания и ряда лабораторий потвердили высокую избирательную антисептическую способность кумыса к возбудителям ту- беркулеза, а также стимуляции иммунитета. Туберкулезный лимфаденит Этиология. Это заболевание чаще всего встречается в детском и подростковом возрасте. Патогенез заболевания заключается в том, что ба- циллы туберкулеза оседают в регионарных от туберкулезного очага лим- фатических узлах, вызывая в них воспалительный процесс. Чаще всего поражаются шейные, бронхиальные и мезентериальные узлы. Узлы ста- новятся крупными, малоболезненными, могут сливаться друг с другом, об- разуя туберкулезный конгломерат. В таких конгломератах идет активный процесс распада тканей, с образованием абсцессов и свищей. Входными воротами для шейных лимфоузлов является полость рта, для бронхиаль- ных узлов – дыхательные пути, для мезентериальных узлов такими воро- тами будут лимфатические «пейеровые бляшки» слизистой тонкой кишки. —251— Лечение такое же, как и при других формах туберкулеза – консер- вативное. Оперативное лечение заключается в удалении очага – пораженных лимфоузлов. Оперативное лечение проводится только тогда, когда консер- вативное лечение не имело успеха. Туберкулез позвоночника Этиология и клиническая картина. При туберкулезном спондилите чаще всего поражаются тела ниж- них грудных и поясничных позвонков. Заболевание начинается с боли в области спины и позвоночника, нарушения функций и атрофии мышц спи- ны. Это длится обычно, годами, от года до трех-пяти лет. Затем, по мере поражения позвонков образуется искривление, холодные натечные гной- ные абсцессы. Временами клиническая картина стихает и кажется, что пациент выздоравливает, но через некоторое время опять начинаются боли, атро- фия мышц и тугоподвижность позвоночного столба. Общее лечение, как и при любом туберкулезном процессе. Местное лечение направлено на исправление деформации. С этой целью больному создавали покой, разгрузку позвоночного столба путем вытяжения, наложение гипсовой кокситной повязки или укладывали в гипсовую кровать. В настоящее время для этих целей используют более современные материалы – пластиковые шины-корсеты, пневматические жесткие костюмы и т.д. - в зависимости от очага патологического тубер- кулезного процесса. Натечные абсцессы лечат по всем правилам гной- ной хирургии – вскрывают, дренируют, производят орошение растворами антисептиков и антибиотиков противотуберкулезного действия.Лечение обычно длительное, тянется месяцами. Сифилис костей и суставов Этиология и клиническая картина. Возбудителем сифилиса является микроорганизм – бледная трепо- нема. Возбудитель попадает в организм при половом контакте, во влажной среде через губы, при переливании крови, при использовании уже исполь- зованных шприцов. В течение болезни выделяют четыре периода: инкуба- ционный, первичный, вторичный, третичный. Инкубационный период в среднем составляет 1 месяц, но может сократится и до двух недель или наоборот – продлиться до нескольких ме- сяцев. Во время этого периода идет размножение и рост количества блед- ной трепонемы, прорыв из дремлющего очага или входных ворот в общий кровоток и диссеминацию по всему телу. Клинически это почти ничем не выражается. Лишь иногда могут появляться спонтанные подъемы субфе- брильной температуры, вялость и апатия. Первичный период характеризуется появлением твердого шанкра – это очаги уплотнения мягких тканей в под кожей, размерами с рисовое зер- нышко, с воспалительной гиперемированной каймой вокруг уплотнения. —252— Чаще всего первый шанкр появляется у входных ворот инфекции – на половых органах, слизистой рта и губ. Вокруг шанкра появляется ре- гионарный лимфангит и лимфаденит. Общее состояние больного почти не страдает, лишь изредка могут появиться зуд в области шанкра, субфе- брильный подъем температуры, проходящий самостоятельно. Вторичный период характеризуется разнообразием клинических симптомов, волнообразным течением и длится несколько лет. Основным клиническим симптомом будет появление сыпи на коже и видимых сли- зистых. Это так называемые сифилиды второго порядка, в виде розеол, пустул, плешивости волосистой части тела, появление лейкодермы. В этом периоде уже появляются нарушения костной ткани в виде специфического периостита на костях черепа, большеберцовой кости, грудине и плоских костях ребер с типичной ноющей болью усиливающей по ночам. Такие периоститы характерны и для врожденного сифилиса, причем главным диагностическим симптомом будет наличие утолщения передней поверх- ности большеберцовой кости и ее деформация саблевидной формы. Третичный период начинается с 3-4 года заболевания и длится до конца жизни при отсутствии лечения. В этом периоде появляются так на- зываемые «гуммы» в виде бугорков и узлов. Бугорки находятся в тол- ще кожи в виде плотных, твердых, безболезненных, синюшно-красных, гладких и четко отграниченных полушаровидных образований, диаметром около 0,5 см. Обычно все они располагаются не сливающимися группами, кото- рые затем изъязвляются и медленно заживают, оставляя после себя спе- цифические пигментные рубцы по периферии. Гуммы представляют собой безболезненный, синюшно-красный, плотно-эластический узел в подкожно-жировой клетчатке, с изъязвлением в центре. В последующем в центре образуется некротический стержень, постоянно истекает скудная клейкая вязкая жидкость. Гуммы всегда единичны, чаще всего возникают по ходу большеберцового (на ноге) и лучевого (на руке) костей. Возник- шая гуммозная язва безболезненная, с правильными очертаниями, плот- ным валикообразным краем. Медленно язва сама заживает, оставляя после себя звездчатый рубец с пигментированными краями. Гуммы обычно во- влекают в процесс ткани кости и костный мозг. При вовлечении в процесс костей носа и мягкого неба они разрушаются и такие больные имеют сво- еобразный, специфический вид проломленного носа. Гуммы могут пора- жать и суставы с клинической картиной гуммозного артрита, сопровожда- ющегося неутихающими борлями в суставах, гидроартрозом с переходом постепенно в анкилоз сустава. Диагностика. Фельдшер ставит диагноз на основании симптомов клинической картины и анализа крови, мочи, мазков со слизистой половых органов. Лечение. Фельдшер не должен заниматься лечением таких больных, а выявив сифилис, срочно направить больного в кожно-венерологический —253— диспансер где ему будет проведено этиологическое лечение. А уже потом, симптоматическое – по выявленной патологии костно-суставной системы. Фельдшер обязан сопровождать такого больного до стационара, так как сифилис относится к заболеваниям, опасным для общества и требующем изоляции такого больного от общества. Такие больные стоят на учете в правоохранительных органах до полного излечения. —254— Конечный результат хирургического лечения пациента полностью зависит от точности диагностики, поэтому фельдшеру крайне важно знать методологию обследования и диагностики больных с хирургической па- тологией. В хирургии, как в никакой другой дисциплине, важна быстрая и точ- ная диагностика, так как от ее сроков часто зависит жизнь пациента. Все пациенты хирургического профиля подразделяются на плано- вые и экстренные. Плановые пациенты поступают в стационар уже с направлением, с ориентировочно установленным диагнозом, частично или полностью обследованные. Поэтому диагностика таких хирургических больных не представляет затруднений и не ограничена по времени. Экстренные пациенты поступают без предварительного обследова- ния, поэтому фельдшеру необходимо самостоятельно поставить диагноз и решить вопрос о госпитализации больного. Экстренные состояния делают невозможным длительное обследо- вание пациента, поэтому в распоряжении фельдшера имеются не более одного-двух часов, а иногда и несколько минут или секунд. Например, остановка сердца или дыхания требуют от фельдшера быстрых реанима- ционных мероприятий в течение нескольких десятков секунд. Обследование и диагностика хирургических больных имеет свое отличие от больных терапевтического профиля. Даже в написании исто- рии болезни хирургических больных выделяется отдельная глава «Status lokalis», в которой описывается локальный статус отдельных симптомов хирургических заболеваний. При поступлении экстренного пациента фельдшер должен: Приступить к объективному обследованию больного, параллельно проводя сбор анамнеза заболевания, а уже потом анамнеза жизни. Тогда как у терапевтических больных вначале проводится сбор анамнеза жиз- ни, а уже потом анамнез заболевания. Начать надо с опроса больного что болит, как болит, когда заболело, после чего началась боль. Обследование начинается с осмотра. При осмотре надо обратить внимание на выраже- ние лица, положение тела, цвет слизистой и кожи, нет ли каких либо вы- сыпаний или петехий, гематом. Сравнить функцию и объем движений здо- ровой половины тела или конечностей с пораженной. Если есть какие-то |