Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Общее лечение: типичное для лечения гнойных ран. Это назначе- ние массивных доз антибиотиков, по результатам бактериологического посева раневого отделяемого. До появления результатов бак.посева при- меняются антибиотики широкого спектра действия. Обязательно проводят дезинтоксикационную терапию, назначаются витамины группы «В», «С» и препараты, стимулирующие иммунитет. Флегмона Этиология, клиническая картина. Это острое, неотграниченное, разлитое воспаление подкожно- жировых, клетчаточных пространств и кожи. Флегмона может быть поверхностной (эпифасциальной) и глубокой (подфасциальной). Могут быть и флегмоны органов: червеобразного отростка, желчного пузыря, сальника, стенки желудка и т.д. Возбудителями флегмон является неспец- ифическая микробная флора: гнилостная и анаэробная. Флегмона подраз- деляется на серозную, некротическую, гнилостную и так далее, по виду возбудителя. Чаще всего флегмоны называют по области локализации: па- рапроктит, паранефрит, параколит, и т.д. По локализации флегмона подраз- деляется на подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, под- слизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую. Клиническая картина поверхностых форм флегмоны не отличает- ся от вышеперечисленных, других гнойно-воспалительных заболеваний. При флегмоне будет: нарастающая болезненность и припухлость ткани, гиперемия кожи, высокая температура тела, озноб, проливной пот, нарушение функции пораженной области. При пальпации определяется плотный инфильтрат. Если уже начался процесс гнойного расплавления, то появляется симптом флюктуации. В анализах крови выявляются лейко- цитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Клиническая картина глубоких флегмон соответствует клиниче- ской картине поражения близлежащего внутреннего органа или самого ор- гана, если флегмона поражает какой-то внутренний орган. Флегмона кожи и подкожно-жировой клетчатки представляет собой совокупность класси- ческих симптомов воспалительного процесса: покраснение кожи, припух- лость, боль, повышение температуры в очаге, ограничение функций. —228— Гнилостная флегмона развивается быстрее и протекает тяжелее, чем обычные гнойные. Для такой флегмоны характерно резкое повышение температуры тела с падением артериального давления и ознобом. Такие гнилостные флегмоны возникают в местах мочевых затеков или ранений толстой кишки. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины. Местное лечение: Лечение флегмон проводится только в стациона- рах. Хотя, при поверхностно расположенных флегмонах и в начальной ста- дии, когда еще нет нагноения, можно проводить и консервативную тера- пию. Это постельный режим, внутримышечные инъекции массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, обильное питье с препаратами, форсирующими диурез (фуросемид в таблетках), сухое тепло, глубинное прогревание тканей УВЧ или соллюксом, назначение противовоспали- тельных препаратов внутрь. При прогрессирующей флегмоне отсрочка операции недопусти- ма! Под общим обезболиванием вскрывают флегмону, рассекая кожу с подкожно-жировой клетчаткой по всей длине флегмоны. Производят ис- сечение некротизированных тканей, эвакуацию гноя, забор транссудата для бактериологического посева на чувстительность к видам антибиоти- ков. После чего орошают полость раны 3% раствором перекиси водорода, растворами антисептиков, вводят резиновый дренаж из перчаточной ре- зины, накладывают сверху асептическую повязку с гипертоническим рас- твором. Перевязки производят в первые два-три дня дважды: утром и на ночь, меняя каждый раз дренажи. Иногда, вместе с дренажом вставляют и укладывают вдоль раневой полости микроирригатор с боковыми отверсти- ями, через которую производят орошение раны раствором антисептиков. Через 3-4 дня дренажи удаляются, рану тампонируют тампонами, пропи- танными гипертоническим раствором и растворами антисептиков, а через неделю, добившись полной очистки раны и первых признаков грануляций, рану ведут открытым способом. Если диагностирована флегмона внутрен- него органа, то производят лапаротомию и соответствующую операцию: при флегмоне червеобразного отростка производят аппендэктомию, при флегмоне околопрямокишечное жировой клетчатки – вскрытие и дрениро- вание парапроктита, и так далее. Общее лечение: такое же, как и при любом генерализованном гной- но-воспалительном процессе. Это массивная антибиотикотерапия, со сме- ной антибиотиков через каждые 6-7 суток, дезинтоксикационные меропри- ятия, стимуляция иммунитета, поддержание баланса электролитов плазмы крови, витаминотерапия, диета, постельный режим. Иногда переливание цельной крови и кровезаменителей. Все шире применяется плазмаферез с облучением лучами лазера, вливание гипериммунной плазмы, антистафи- лококкового гамма-глобулина. —229— Рожа Этиология. Это острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи или слизистых. Возбудителем рожи является стрептококк, а вход- ными воротами инфекции могут быть любые нарушения целостности кожи. Возбудитель может передаваться контактно от одного пациента к другому через инструменты, материал, руки. Рожистое воспаление может возникнуть и вторично, когда инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из другого гнойного очага - например, стрептококковое обсеменение из лимфоидного кольца зева при ангине. Рожа бывает 4 видов: эритематозная, буллезная, некротическая, флегмонозная. По локализации, рожа чаще всего располагается на нижних конеч- ностях, лице, реже на туловище и волосистой части головы. Клиническая картина развивается с явлений недомогания, высо- кой температуры, слабости, головной боли. При повышении температуры выше +40 градусов Цельсия нарастают симптомы интоксикации, бредовое состояние, тошнота и рвота. На этом фоне появляется резко отграничен- ное покраснение кожи с отечными краями. Отек кожи от периферии к центру уменьшается. Регионарные лимфатические узлы увеличены и бо- лезненны, сквозь кожу видны красные полосы гиперемированных лимфа- тических сосудов. Описанная клиническая картина характерна для эрите- матозной формы. При буллезной форме появляются пузырьки различных размеров, заполненные серозно-геморрагическим экссудатом на фоне ги- перемированной кожи. При некротической форме на фоне гиперемиро- ванной кожи появляются участки омертвения. Для флегмонозной рожи характерна неотграниченная форма гнойного воспаления кожи и подкож- но-жировой клетчатки. Все указанные формы можно рассматривать как этапы или фазы одного процесса. Даже после правильно проведенного ле- чения рожистое воспаление может рецидивировать, постепенно вызывая нарушение и закупорку лимфатического сосуда. Это вызывает окклюзию магистральных путей лимфооттока, с последующим развитием слоново- сти нижних конечностей. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины. Местное лечение: Лечение проводится только в стационаре. Эрите- матозная форма лечится консервативно. Пораженную кожу обрабатывают смесью спирта с нашатырным спиртом в соотношении 2:1, облучают лу- чами лазера или УВО-облучение, внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, витамины группы «В», противовоспалитель- ные препараты внутрь, сульфаниламиды, обильное питье с препаратом, форсирующие диурез – фуросемид в таблетках. Буллезная форма рожи тоже лечится консервативно, как описано выше. Но, необходимо осторожно вскрыть точечным проколом пузыри, не удаляя отслоившийся эпидермис, а лишь накладывая поверх них антисеп- —230— тическую присыпку из порошка сухой салициловой кислоты, поверх кото- рой накладывается повязка. Благодаря кератолитическому и противовос- палительному эффекту салициловой кислоты, воспалительный процесс под пузырями гаснет, отторгнутый эпидермис лизируется, на рану нарас- тает краевая эпителизация молодой кожи. Флегмонозная и некротическая рожа лечатся по всем правилам ле- чения гнойников: производят вскрытие, механическое и химическое очи- щение полости раны, дренирование и наложение гипертонической повяз- ки. В последующем лечение проводят по всем правилам лечения гнойных ран, изложенных в соответствующих главах. Общее лечение – по всем правилам общего лечения гнойно-воспа- лительных заболеваний, неоднократно изложенных выше. Эризипелоид Этиология. Это рожистоподобное заболевание, вызываемое па- лочкой свиной рожи, поражающее всегда кожу пальцев рук и кожу кисти, носа, щек. Этим заболеванием обычно страдают работники, занимающиеся разделкой мяса – мясники, повара, кожевенники, иногда и домашние хо- зяйки. Клинически это выражается в серозном воспалении всех слоев кожи с отеком и покраснением. Это вызывает кожный зуд. Покраснение с пальцев переходит на соседние пальцы и кожу кисти, вызывая лимфангит и лимфоаденит. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины. Местное лечение: Проводят иммобилизацию руки, на пораженные участки кожи накладывают мазевые повязки с антисептическими свой- ствами. После снижения отека и нормализации гиперемии, дальнейшее лечение ведут открытым способом – орошают антисептическим раство- ром с образованием пленки на коже и не забинтовывают. Иммобилизацию сохраняют. Сквозь пленку проводят прогревание сухим теплом от УВЧ- аппарата, УФО-облучение и т.д. Общее лечение: внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, внутрь - противовоспалительные препараты, сульфани- ламидные препараты, витамины. Лимфангит Этиология. Это воспаление лимфатических сосудов, появляю- щееся вторично, как осложнение всех вышеперечисленных гнойных заболеваний кожи. Иногда лимфангит может возникнуть даже по- сле небольшой кожной раны, например, укола швейной иглой. Лимфан- гит подразделяется на два вида: сетчатую и стволовую. Для сетчатого лимфангита характерно покраснение в виде пятна или нежной сетевид- ной гиперемии, от которых тянутся красные тяжи к лимфоузлам. Стволо- вой лимфангит характеризируется четко различимой красной полоской —231— от входных ворот инфекции к регионарному лимфоузлу. Иногда полоска представлена в виде плотного на ощупь тяжа под кожей. Возможны лим- фангиты расположенные очень глубоко, тогда никаких изменений на коже может и не быть. Клиническая картина лимфангита представлена отеком конечно- сти, увеличенными и болезненными лимфоузлами. В обоих случаях име- ются признаки общей интоксикации: высокая температура до +40 граду- сов, головная боль, озноб, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Острая форма лимфангита может перейти в хроническую форму. Тогда клиническими признаками будут только местные проявления в виде отека конечности (лимфостаз), а общих признаков может и не быть. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины. Местное лечение: проводят санацию первичного очага инфекции, лечение гнойно-воспалительного поражения по правилам описанным выше. Необходимо провести иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение, для адекватного оттока лимфы. Общее лечение: назначают антибиотики широкого спектра дей- ствия, противовоспалительные и сульфаниламидные препараты, обильное питье с препаратами форсирующие диурез (фуросемид), для естественной дезинтоксикации. Лимфаденит Этиология. Это воспаление лимфатических узлов, в виде вто- ричного поражения инфекционными агентами из какого-либо гной- но-воспалительного очага дремлющей инфекции. Клиническая картина. Воспалительный процесс может быть ката- ральным и гнойным, вызывая увеличение и уплотнение лимфатических узлов. Клиническая картина представлена увеличенными, плотными и бо- лезненными лимфоузлами при катаральной форме. При гнойном расплав- лении лимфатического узла, возникает классическая клиническая картина гнойного абсцесса, с выраженным лимфангитом и общей картиной инток- сикации. Местное лечение: по всем вышеописанным правилам лечения аб- сцесса. Общее лечение: такое же. Мастит Этиология. Гнойно-воспалительное заболевание молочных же- лез женщины называют маститом. Причиной могут быть патогенные микроорганизмы с кожи, попадающие в протоки молочной железы из-за несоблюдения личной гигиены или микроорганизмы, попавшие гемато- генно или лимфогенно из других источников инфекции внутри организма женщины. Так как железа радиарно разделена на сегменты продольными фасциальными перегородками, гнойно-воспалительный процесс ограни- чивается каким либо сегментом железы. Отек доли железы, сдавливая ре- цепторы вызывает постоянную сильную боль. —232— Клиническая картина. Пораженная молочная железа увеличена в проекции воспаленной доли железы, покраснения кожи может не быть, хотя чаще всего кожа над проекцией воспаления обычно гиперемирована. Больная ощущает постоянную боль в железе из-за чего она испытывает бессонницу, беспокойство, головную боль. Иногда из соска возможны вы- деления беловатого или желтоватого цвета. При пальпации определяется плотный инфильтрат в пораженном сегменте железы, боль усиливается от пальпации. Определяются продольные тяжи в область подмышечной впадины вдоль лимфатических сосудов, все лимфоузлы вдоль наружного края железы вверх до подмышечной впадины увеличены, напряжены, бо- лезненны. Из-за боли больная не может поднять руку вверх. Постепенно кожа над пораженным сегментом истончается, появляется флюктуация, свидетельствующая о нагноении. Страдает общее состояние: общее повы- шение температуры тела, лихорадка, озноб, головные боли, боль в области молочной железы. Диагностика не представляет затруднений и ставится на основании симптомов клинической картины. Местное лечение проводится как при абсцессе: под обезболиванием вскрывают гнойник путем радиарного разреза от соска к периферии до 4-5 см., широко разводят края раны и тщательно иссекают все некротические ткани, рассекают фасциальные перегородки, полость промывают 3% рас- твором перекиси водорода, другими растворами антисептиков, после чего в рану вводят дренаж в виде тампонов-сигар или просто рыхло заполня- ют полость марлевой турундой, пропитанной гипертоническим раствором антисептика. Сверху накладывают повязку с гипертоническим раствором, железу прибинтовывают плотно к грудной клетке. Ежедневно, два раза в день проводят перевязки, меняя дренажи и промывая полость растворами антисептиков или антибиотиков с протеолитическими ферментами. Через два-три дня перевязки делают один раз в день, через 5-6 дней дренажи не вводят и убедившись в очищении полости и начавшейся грануляции, накладывают провизорные швы. Сверху накладывают асептическую ма- зевую повязку, с мазью Вишневского или другой мазью с содержанием антибиотиков. Рана заживает вторичным натяжением, по мере заполнения грануляционной ткани сверху образуется рубец, который постепенно рас- сасывается, оставляя небольшой шрам. При инфильтрации воспалительным процессом всей железы про- водят 4-5 радиарных разрезов от соска к периферии, по всему периметру. При глубоком абсцессе нижней половины молочной железы или флегмоны под молочной железой (ретромаммарный абсцесс) прово- дят разрез по нижнему краю железы, полукругом, по ходу кожной складки под железой. Приподняв железу, рассекают заднюю фасцию и вскрывают гнойную полость. Из этого же разреза, радиарно рассекают ткань молоч- ной железы, если будет сопутствующий внутрижелезистый мастит. Общее лечение. Такое же, как и при любом гнойно-воспалительном процессе, неоднократно изложенное выше. —233— Остеомиелит Этиология. Это гнойно-воспалительное заболевание костного мозга, распространяющееся на губчатое вещество трубчатых костей, а затем и на компактное вещество. Возбудителем являются все гноерод- ные микробы, но чаще всего это золотистый стафилококк (86%). Остеоми- елит возникает двумя путями: экзогенно – через поврежденные наружные покровы, и эндогенно – инфекционный агент заносится током крови (ге- матогенно) или лимфы (лимфогенно). По причинам возникновения остео- миелит подразделяют на травматический и гематогенный остеомиелит. Травматический острый и хронический остеомиелит Клиническая картина. Травматический остеомиелит возникает из- за обширных, размозженных травм и переломов костей конечностей. При оскольчатых переломах повреждение надкостницы вызывает грубое нару- шение кровоснабжения кости, воспаление и последующий некроз. Гной проникает под надкостницу, затем в костный мозг. Между воспалительным очагом и здоровой тканью возникает демаркационный грануляционный вал, отграничивающий очаг воспаления. Внутри очага находятся отломки костей (секвестр), гнойная жидкость, обрывки мягких тканей. Постепен- но грануляционный вал пропитывается кальцием, активно идет остеокла- стический процесс, благодаря чему грануляционный вал превращается в плотную секвестральную капсулу. Формируется остеомиелитический свищ, для выхода гнойного содержимого наружу. Весь этот процесс идет медленно, месяцами и годами. Клиническая картина в остром периоде ти- пична, как и при любом гнойно-воспалительном процессе. В этом периоде возможны ошибки диагностики, так как только по мере стихания воспа- лительного процесса начинают проявляться симптомы остеомиелита. В ране появляются некротические налеты, постоянно идет истечение гноя со своебразным для гниения кости запахом. Развивается общая кахексия, анемия. Для хронического остеомиелита характерно наличие остеогенно- го свища с постоянным гнойно-серозным отделяемым. Диагностика связана с некоторыми затруднениями и требует обяза- тельной рентгенографии, в случае гематогенного остеомиелита. При трав- матическом остеомиелите диагностика не представляет затруднений. Местное лечение: Необходимо под общим обезболиванием произ- вести первичную хирургическую обработку гнойной раны, иссечь и уда- лить все некротические ткани, секвестр, орошают костную полость рас- творами перекиси водорода и антисептиков. Из-за быстрого формирова- ния устойчивости к антибиотиками, местно лучше применять антисепти- ки. Среди них наиболее мощным является настойка йода. Но, из-за своей токсичности постоянное орошение настойкой йода может привести к ряду осложнений. Поэтому, некоторые казахстанские хирурги ( |