Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Клиническая картина перелома поперечных отростков насту- пает при травме и характеризуется резкой болью, неподвижностью шеи. Пальпаторно что либо определить трудно, поэтому диагностика осущест- вляется только на основании рентгенографии в двух проекциях. Причем, во время производства снимка в прямой проекции больному надо активно выгнуть голову назад, во избежание наслоения контура нижней челюсти на тела 1,2,3,4 позвонков. Клиническая картина перелома тел позвонков может быть 3-х видов: клиновидный перелом при ударе и вертикальном сдавлении, раз- дробленный перелом возникает из-за травмы в момент резкого сгибания позвоночника, переломовывих происходит при сгибании позвоночника и резком, сильном толчке вперед. Характеризуется сильной болью в области поврежденного позвонка. При компрессионном переломе будет выстояние остистого оторостка целого позвонка над поврежденным, а при переломе двух и более позвонков будет кифоз. При осмотре выявляется напряжение мышц шеи, при пальпации будет сильная боль и возможно крепитация, сдавление нервных корешков из-за перелома будет вызывать сильные ир- радиирующие боли по ходе нервного волокна, сильная боль при сгибании головы и невозможность согнуть голову из-за боли. При сопутствующем повреждении спинного мозга будет выключе- ние деятельности спинного мозга с соответствующей неврологической картиной: парез или паралич органа иннервируемого из сегментов спин- ного мозга ниже места травмы. Поэтому, даже самая легкая травма спин- ногог мозга вызывает картину тяжелых повреждений в первые несколько дней и лишь при дальнейшем течении можно будет выяснить истинную степень повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Если клиническая картина постепенно будет выравниваться , то предпо- —323— ложение о контузии спинного мозга отпадают. При повреждении шейного отдела позвоночника в некоторых случаях наступает сотрясение с крово- течением в серое вещество спинного мозга – называемой гематомиелия. Клиническая картина похожа на таковую при сирингомиелии, отличие лишь в том, что при сирингомиелии процессы неврологических наруше- ний от места поражения и ниже места поражения наступают медленно, а при гематомиелии быстро. В других случаях происходит кровоизлияние из сосудистой обо- лочки спинного мозга – гематоррахис. В отличие от гематомиелии, при гематоррахисе первым признаком будут сильные корешковые боли с на- растающими на глазах симптомами сдавления спинного мозга. За несколь- ко часов может наступить полная нижняя параплегия ног и парез обеих рук. У молодых больных быстро наступает обратное всасывание излитой крови в сосуды спинного мозга, что приводит к выздоровлению. Однако, в большинстве случаев на месте излитой крови развивается спинальный кистозный арахноидит, дающий впоследствии картину опухоли спинного мозга в шейном отделе. Сдавление спинного мозга при вывихе или перело- ме шейных позвонков ( например, при нырянии в мелкую воду и ударе го- ловой о дно реки) или резкое запрокидывание головы при автокатастрофе, приводит к клинической картине полного поперечного поражения с вялой, а в дальнейшем центральной спастической тетраплегией или же нижней спастической параплегией и расстройством всех видов чувствительности, нарушением функций тазовых органов и быстрым образованием пролеж- ней. То же самое наблюдается при открытой травме шейного отдела по- звоночника, только в еще более тяжелой форме. Если разрушен весь по- перечник спинного мозга, то наступает вялый паралич обеих рук и ног, с полным угасанием всех рефлексов. Быстро наступает «твердый отек» ног, кожа становится напряженной и гладкой на ногах, имеет восковидный ха- рактер, при надавливании ямки не образуются, ощущается значительная плотность ткани ног. Появляются пролежни, угасают тазовые рефлексы с задержкой мочевыделения, что требует катетеризации мочевого пузыря. Такие больные обычно умирают в течении одного месяца от сепсиса. Если же была более легкая форма поражения спинного мозга при закрытом повреждении шейного отдела позвоночника, то через 15-20 дней явления вялого паралича сменяются картиной мышечной гипертонии и ги- перрефлексией, а задержка мочи сменяется его недержанием. Переломы тел позвонков сопровождаются кровоизлиянием в за- брюшинную клетчатку и парезом моторики кишечника. Диагностика. Наличие болей в области шеи, невозможность разо- гнуть голову после повреждения шейного отдела позвоночника, боль и крепитация при пальпации остистых отростков, боль при легком покола- чивании остистого отростка пораженного сегмента шейного отдела позво- ночника, данные анамнеза и неврологических симптомов дают повод вы- ставить предварительный диагноз перелома шейного отдела позвоночни- —324— ка. Но, окончательная диагностика, с дифференциацией – какой вид пере- лома - можно установить только после рентгенографии в двух проекциях; прямой и боковой. При съемке прямой проекции надо разогнуть голову больного, иначе тень костей нижней челюсти закроет обзор 1, 2, 3, шейных позвонков. При автокатастрофах и других сочетанных или комбинирован- ных переломах других костей, очень часты диагностические ошибки: по- вреждения позвонков шейного отдела обычно просматривают или поздно диагностируются. Лечение. Первая медицинская помощь осуществляемая фельдшером при закрытой травме шеиного отдела позвоночника заклю- чается в: обезболивании – введения 0,25% рас- твора новокаина в область перелома и отека, иммобилизации шеи и головы для последую- щей транспортировки. В настоящее время ме- дицинская промышленность предлагает боль- шой выбор пластиковых шейных манжеток, воротников, надувных шейных шин-манжеток и т.д. При отсутствии специальных шин, в по- левых условиях можно шинировать любым подручным средством, как: ватно-марлевый воротник (Рис.50), полоски фанеры, досок, пластика, которые накладывают с обеих сторон шеи, а на голову с затылочной части формируют кольцо-укладку из любой мягкой ткани или одежды пострадавшего, затем осторожно бинтуют все приспособления в единый конгломерат. Транспортировка производится только лежа на животе. А если это невозможно – на спине, но обязательно на твердом щите, с подложенным валиком под шею. Перекладывать тако- го больного с носилки и на носилки надо очень осторожно, чтобы не доба- вить своими манипуляциями дополнительной травмы шейным позвонкам, не сместить отломки и не вызвать тем самым сдавления спинного мозга. Лечение проводится только в стационаре, отделениях травматологии или нейрохирургии. При переломах тела позвонков производят вытяжение на наклонной поверхности с постепенной реклинацией поврежденного позвоночника. Сращение тел позвонков после перелома обычно наступает на 3-4 месяц после травмы. Для вытяжения на голову больного одевают специальную матерчатую косынку или петлю Глиссона за подбородок. Под поясницу или грудной отдел подкладывают валик, головной отдел щита приподнимают, одновременно одевают лямки на подмышечную область и в таком положении, под углом в 20-30 градусов больной находится кру- глосуточно. Через каждые две недели производят контрольные рентгенос- нимки пораженного места шеи и по его результатам меняют угол наклона щита и размеры подкладываемого валика. Такой больной требует тщатель- ного ухода со стороны среднего мед.персонала. В первую очередь прово- Рис. 51. Ватно-марлевый воротник —325— дится профилактика пролежней, так как если по каким либо показаниям, больному необходимо будет оперативное вмешательство, то наличие про- лежней будет являтся противопоказанием к любому оперативному вмеша- тельству. С больным проводят лечебную физкультуру, массаж, протирание частей тела наиболее подверженных пролежням и сдавлению камфарным спиртом. Такое постепенное переразгибание над подложенным валиком приведет к расправлению компрессионного перелома тела позвонка. Че- рез месяц больному разрешают вставать, надев корсет на шею. При сопут- ствующих парезах или параличах проводят лечение неврологических на- рушений. В последние годы для этой цели успешно применяются методы иглорефлексотерапии с тонизацией электрическим током игл, напряжени- ем не более 9 вольт и мощностью не более 0,10 ампер. При сопутствую- щем парезе кишечника стимулируют перистальтику кишечника аппарата- ми, индуцирующие электрический ток под человеческие физиологические параметры. Если имеется перелом дужек позвонков, вместе с телами позвонков или переломовывихи с раздроблением стенок позвоночно- го канала, то лечение переразгибанием на щитах с подкладыванием валика категорически запрещается! Лечение переломов с повреждением спинного мозга является самым трудным в лечении повреждений шейного отдела позвоночника. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз для жизни больного. Переломы с сопутствующей тетраплегией неизбежно заканчивают- ся смертью больного, так как при полном поперечном поражении спинно- го мозга, функция его никогда не восстановится. Хирургическое вмеша- тельство производится при повреждениях позвонков шейного отдела при сохранении непрерывности спинного мозга и только в первые часы по- сле сдавления спинного мозга костными отломками. Производят удаление костных отломков, скусывают дужки позвонка, для предупреждения отека и сдавления спинного мозга. Операция в отдаленные сроки неэффектив- на. Операция в отдаленные сроки показана лишь при явлениях сдавления спинного мозга образовавшейся костной мозолью или рубцом на месте травмы. Больные с переломами шейного отдела позвоночника длительное время находятся в неподвижном состоянии, поэтому образование пролеж- ней неизбежно. Для профилактики их образования больных часто пере- ворачивают, протирают выступающие части тела камфарным спиртом или уксусной водой. Следят за тем, чтобы постель больного была без скла- док, сухой, так как такие больные не удерживают мочу и акт дефекации. В первые дни после травмы наоборот будет задержка мочи, поэтому таким больным накладывают надлобковый свищ или 4 раза в день опорожняют мочевой пузырь катетером. Для профилактики восходящей инфекции про- мывают полость пузыря и мочевыводящие пути раствором антисептиков: протарголом, фурацилином, слабым раствором перманганата калия и т.д. Для опорожнения кишечника проводят сифонные клизмы, применяют сла- бительные средства. У больных длительно находящихся в неподвижном —326— состоянии возникает застойная пневмония. Для ее профилактики назнача- ют дыхательную гимнастику с вовлечением передней брюшной стенки и диафрагмы, так как причиной такой пневмонии является отсутствие дви- жении мышц передней брюшной стенки и закупорка мелких бронхов сли- зью. При затруднении отхождения мокроты назначают отхаркивающие, разжижающие мокроту средства, в крайнем случае накладывают микро- трахеостому и через него производят активное отсасывание мокроты. Для предупреждения контрактур суставов назначают активные насильствен- ные движения – лечебную физкультуру, массаж. Вводят раствор прозери- на внутрмышечно, для стимуляции переноса медиаторов от мембраны к мембране в синапсах нервных окончаний. В последние годы появились сообщения об успешном применений иглорефлексотерапии с электрости- муляцией для поддержания тонуса мышц. Если не тонизировать функцию мышц, то происходит жировое перерождение мышц, омертвение мышеч- ной ткани с выделением аутотоксинов распада мышечной ткани, которые попадая в паренхиму почек вызывают амилоидоз почек. Из-за чего впо- следствие и наступает смерть больного. При некоторых формах переломов шейных позвонков иногда накла- дывают аппарат Илизарова. Прогноз при повреждениях шейного отдела позвоночника с полным перерывом спинного мозга неутешителен. Почти все больные погибают в сроки от 6месяцев до 3 лет. Такая же травма, но с сохранением хотя бы части спинного мозга более благоприятен. При соответствующем уходе такие больные живут долго. В последние годы медицинская промышлен- ность выпускает множество различных функциональных кроватей, на- дувных матрацев, кроватей с ламинарным потоком стерильного воздуха и других приспособлений, использование которых создают комфорт для ухода за больным и продлевает им жизнь. ТИРЕОТОКСИКОЗ Это заболевание щитовидной железы, при которой из-за дефицита в организме йода, наступает нарушение функции щитовидной железы и увеличение его размеров, называемая в народе зобом. Заболевание щито- видной железы может сопровождаться гиперфункцией – тиретотоксикоз, или гипофункцией – микседема. Заболевание щитовидной железы подразделяются на эндемиче- ский, эпидемический, спорадические формы. Эндемический зоб возникает вследствие недостатка йода в пище и воде. Поэтому чаще встречается на территории удаленной от морей, чаще в горных местностях, в том числе и в Республике Казахстан. Эпидемический зоб встречается редко, больше в местах скопления людей, чаще среди людей молодого возраста, например, казармах, школах, в местах заключения. Спорадическая форма (единичный случай) встре- чается в любой местности.Зоб по гистологической структуре подразделя- ется на диффузный, узловатый, смешанный —327— По степени подразделяются на 5 степеней. 1 степень дает только увеличение перешейка, хорошо контурируе- мый при глотании. 2 степень дает увеличение уже долей железы. 3 степень дает изменение конфигурации всей железы, ее увеличе- ние в размерах, видимый во время осмотра. 4 степень дает изменение всей формы шеи. 5 степень дает огромную по своим размерам форму железы. Клиническая картина. Диффузный нетоксический зоб изменяет конфигурацию шеи. При узловом зобе увеличивается одна доля или уве- личиваются отдельные узлы в одной неувеличенной доле. При смешан- ной форме в диффузно увеличенной железе пальпируются отдельные или множественные узелки. По консистенции железа может быть мягкой или плотной. Могут встречаться атипичные формы, когда железа расположена за грудиной, под языком, по бокам, без перешейка. При гиперфункции железы (тиреотоксический зоб или Базедова болезнь)) у больного будет тахикардия, иногда до 100-120 ударов в ми- нуту, общее похудение, дрожь в руках, общая слабость, поперхивание в горле, постоянная жажда. Это обусловлено тем, что при гиперфункции же- лезы повышается основной азотистый обмен, сопровождающийся повы- шением температуры, ускорением кровообращения, увеличением минут- ного объема сердца, учащением пульса, повышенной потливостью, общим похудением. Обычно возникновению болезни предшевствует психическая травма или стрессовая ситуация или инфекционное заболевание. Начало болезни протекает незаметно. Вначале больные отмечают сердцебиение, общую слабость, повышенную возбудимость, беспокойство и необъясни- мое тревожное состояние, нарушение сна. На высоте заболевания внеш- ний вид больного уже типичен: глаза навыкате с блеском, широкие зрачки и медленное моргание, чрезмерная суетливость и подвижность, дрожь в руках, повышенная потливость, быстрое похудение, тахикардия и неболь- шое увеличение железы. Присоединяются неврологические нарушения: миопатия-слабость мышц ноги и рук, миастенический синдром и даже пароксизмальные параличи. При длительном течении заболевания основ- ным клиническим проявлением будет слабость и атрофия мышц плечевого пояса и таза и в меньшей степени мышц лица. Сухожильные рефлексы остаются нормальными. При лечении гормонами щитовидной железы все симптомы исчезают, а при истинной миопатии нет. При гипофункции железы (микседема) клиническая картина обу- словлена уменьшением секреции гормонов щитовидной железы, что вы- зывает уменьшение основного азотистого обмена, из-за чего у больного будет одутловатое лицо, отсутствие мимики, сухая кожа, физическая и ум- ственная утомляемость, сонливость, нарушение внимания, выпадение во- лос - даже у женщин. Появляется глухота, расстройства чувствительности, которые обусловлены сдавлением нервного ствола нарастающим отеком —328— мягких тканей. У больного выпученные глаза (экзофтальм), увеличенный язык. Такие больные адинамичные, вялые, быстро устают, начинает стра- дать память и интеллект в сторону снижения. Из-за снижения основного азотистого обмена начинает накапливаться влага в соединительной ткани и жировой клетчатке, особенно за глазными яблоками. Вследствие этого увеличивается жировая клетчатка и выталкивает глазное яблоко наружу – «экзофтальм» или пучеглазие. Диагностика. Диагностика не представляет затруднений. При осмотре визуально определется уплотнение на шее, которое колышется и движется вслед за кадыком при акте глотании. Если железа не слишком увеличена, то при пальпации обнаруживаются увеличение долей или пальпируются узлы в доле. Наличие вышеперечисленных симптомов клинической картины тиреотоксикоза или гипотиреоза являются основными при постановке диагноза фельдшером. Атипичные формы зоба и зоб с минимальным уве- личением вызывает некоторые затруднения и сомнения при постановке диагноза. В таких случаях для уточнения диагноза прибегают к рентгено- логическому обследованию (снимки в двух проекциях) с приемом раство- ра бария. На уровне зоба будет сужение пищевода которое и выявляется рентгенконтрастным веществом – раствором сернокислого бария. При на- личии аппарата радиоизотопного исследования проводят исследование с введением радиоактивного йод-131 в вену с производством серии снимков через 5,10,15, 20, 25 минут. Радиоактивный йод накапливается в щитовид- ной железе неравномерно: в местах патологии или узлов будет мало – «хо- лодный» участок, а в нормальной ткани йода скапливается намного боль- ше – «горячий» участок. Большую ценность представляет лабораторные исследования на выявление концентрации гормонов щитовидной железы: тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина-3(Т-3), тироксина-4 (Т-4). Лечение. Диффузные формы зоба, а также первая и вторая степени лечат- ся консервативно у эндокринолога. Обычно назначается заместительная терапия гормоном - «тиреоидином» или J-тироксином при гипофункции железы, диету с высоким содержанием йода, При лечении зоба с гипер- функцией используют препараты с высоким одержанием йода, назначают метилтиоурацил, витамины группы «В». При |