Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Диагностика. Диагноз основывается на выявлении симптомов кли- нической картины. Необходимо дифференцировать от острого деструк- тивного панкреатита, острого холецистита, печеночной колики, острого аппендицита, тромбоза и эмболии брыжеечных сосудов, почечной колики, расслаивающей аневризмы аорты, абдоминальной формы инфаркта мио- карда, острой пневмонии с плевритом, опухоли желудка. Надо иметь в виду, что при перфорации передней стенки желудка, перфоративное отверстие обычно закрывается наплывшим большим саль- ником и соседними органами, иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизистого слоя стенки желудка. В таких случаях вначале появляются типичные клинические симптомы перфорации язвы желудка, —396— затем все острые явления быстро стихают благодаря отграничению очага воспаления. Клинические симптомы перитонита тоже будут выявляться скудно и медленно, поэтому необходимо срочное инструментальное ис- следование: фиброгастроскопия, ультразвуковое сканирование эпига- стрия, обзорный рентгеноснимок, компьютерная томография. Для этого необходимо срочно доставить больного в стационар лечебного учрежде- ния, не вводя обезболивающие средства! При наличии перфорации по задней стенке желудка содержимое желудка будет изливаться в сальниковую сумку. Благодаря чему болевой синдром не будет ярко выражен и фельдшер может пропустить это гроз- ное заболевание. Необходимо объективное исследование, дополненное инструментальным. При объективном обследовании будет боль и напря- жение мышц передней брюшной стенки при пальпации эпигастральной области, сохраняется печеночная тупость, так как нет воздуха в брюшной полости - как при перфорации передней стенки желудка. Рентгенологи- чески тоже нет симптомов воздуха в брюшной полости (симптом серпа). Будет происходить формирование абсцесса сальниковой сумки. Но, по- степенно, по мере развития абсцесса, гнойный транссудат будет вытекать через «Винцлюевое отверстие» в свободную брюшную полость. Поэтому, в отдаленные сроки неизбежно наступает картина разлитого перитонита. При обращении больного с подозрением на язву желудка фельдшеру не- обходимо срочно транспортировать его в хирургическое отделение. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в быстрейшей транспортировке в хирургическое отделение. Никаких обез- боливающих, особенно наркотических анальгетиков вводить нельзя! В хирургическом отделении под общим обезболиванием, проводят ушивание язвы желудка двухрядными узловыми швами, причем первый ряд узловых швов обязательно должен захватывать подслизистый слой стенки желудка. Если невозможно ушить из-за местного перитонита и об- разования конгломерата из спаявшихся друг к другу внутренних органов брюшной полости, производят подшивание сальника к перфоративному отверстию. Этот способ дает возможность отсрочить летальный исход больного, но чреват рецидивами, поэтому в дальнейшем проводят плано- вую операцию по ушиванию язвы желудка или резекции части желудка. После операции в желудок вводят назогастральный зонд для по- стоянной аспирации желудочного содержимого в течение первых трех- четырех суток. Больного с прободной язвой желудка лечат после операции по прин- ципу больного с разлитым перитонитом. Кормить и поить больного можно только через 4-5 суток после операции, после удаления назогастрального зонда. Иногда проводят операцию по пересечению ствола блуждающего нерва, после ушивания перфоративного отверстия. У больных с каллезной язвой проводят не ушивание перфорации, а резекцию ¾ желудка по спосо- бу одного из вышеперечисленных авторов. —397— Пенетрация язвы Пенетрация язвы – это проникновение язвы за пределы стенки же- лудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы – поджелудоч- ную железу, печень, малый сальник, желчные пути медленно, годами. Пенетрация происходит в три стадии. 1 стадия – это проникновение язвы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. 2 стадия – это стадия сращения стенки желудка или двенадцати- перстной кишки с окружающими органами путем склеивания фибриновой пленкой. 3 стадия – это стадия завершения пенетрации. Клиническая картина. Клиническая картина будет зависеть от того в какой орган идет пенетрация язвы. При пенетрации в малый сальник будет сильный болевой синдром, не связанный с приемом пищи и не поддающийся консервативному лече- нию. При пенетрации язвы в поджелудочную железу боль будет ирради- ировать в поясничную область, опоясывающего характера, в крови будет повышение амилазы. При пенетрации в печеночно-двенадцатиперстную связку будет развиваться клиническая картина механической желтухи. Лечение. Только оперативное. Производят срединную лапарото- мию, под общим обезболиванием, осторожно разъединяют спайки, по по- казаниям производят ушивание перфоративного отверстия, резекцию ча- сти желудка, формирование желудочно-кишечного анастомоза, резекцию части сальника и так далее. Малигнизация Малигнизация – это перерождение язвы в злокачественную опухоль. Клиническими симптомами малигнизации будут: изменение харак- тера боли – она становиться менее интенсивной, но будет постоянной и не будет связан с приемом пищи. Появляется скрытая кровь в кале. Сокраща- ется период ремиссии, исчезает цикличность и периодичность течения за- болевания. Рентгенологически может наступить исчезновение ниши стен- ки желдука из-за роста опухоли. Основные рентгенологические признаки малигнизации: Ниша будет больших размеров – более 2 см. и вокруг нее распола- гается грануляционно-инфильтрационный вал, рельеф слизистой вокруг ниши будет изменен и неправильной формы, уменьшается сократительная способность мышечного слоя стенки желудка. Первым признаком настораживающим фельдшера о возможности малигнизации язвы желудка является скрытая кровь в кале, кровь в рвот- ных массах и боль, нехарактерная для язвы. Малигнизация является абсо- лютным показанием к резекции части желудка, а иногда и всего желудка. Стеноз привратника Этиология. Рубцевание язвы в выходном отделе желудка может —398— вызвать стеноз привратника желудка. Из-за сужения и деформации при- вратника нарушается опорожнение, возникает длительная задержка пищи в желудке и его растяжение. Стеноз привратника желудка делится на две фазы: фазу компенсации и фазу декомпенсации.В первой фазе эвакуация пищи происходит за счет гипертрофии слизистой стенки желудка. Во вто- рой фазе эвакуация пищи нарушена из-за атонии стенки желудка, наруше- ния моторики перистальтики желудка, растяжения стенки желудка, из-за чего страдает электролитный, водный, белковый, жировой и углеводный обмены. Клиническая картина. Болезнь развивается медленно и постепен- но. Больной начинает ощущать тяжесть и чувство переполнения в желудке после еды. Появляется отрыжка тухлым и рвота содержимым, сьеденным накануне пищей. Визуально определяется видная на глаз перистальтика желудка и выбухание верхней половины живота, аускультативно слышен шум плеска. При объективном обследовании выявляются вздутие верхних отделов живота, шум плеска в животе, выбухание верхней части живота, пониженное питание. При нарушениях электролитного обмена возможны судороги и судорожное сведение кистей, желудочная тетания. На рентге- носкопии и рентгеновских снимках определяется значительно растянутый желудок, нижний полюс желудка иногда может оказаться в малом тазу. Эвакуация рентгенконтрастного вещества задерживается до суток и более. В анализах крови будет сгущение крови, увеличение количества мочевины и уменьшение количества хлоридов. Диагностика. Диагноз выставляется фельдшером на основании анамнеза – язвенная болезнь желудка, выявлении симптомов клинической картины, из которых наиболее существенно рентгенологическое потверж- дение заболевания. В настоящее время диагностику дополняют ультразву- ковым сканированием, а чтобы исключить сопутствующее онкологическое заболевание – проводят фиброгастроскопию с биопсией и компьютерную томографию. Лечение. Только оперативное, проводят радикальную резекци 2/3 желудка по способу Юдина, по способу Петровского, Шалимова и т.д. В запущенных, неоперабельных случаях накладывают задний га- строэнтероанастомоз, который обеспечивает эвакуацию пищи из желудка. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Язва двенадцатиперстной кишки чаще всего локализуется в области луковицы и представляет собой дефект слизистой оболочки кишки в еди- ничном или множественном варианте. Этиология. Причинами язвы двенадцатиперстной кишки являются те же факторы, что и при язве желудка. В отличие от желудка, в просвете двенадцатиперстной кишки щелочная среда, в нисходящем колене име- ется «Фаттеров сосок», куда открываются желчный и панкреатический протоки. Предрасполагающими факторами возникновения язвы являются воспаление слизистого слоя кишки, недостаточность мышечного жома – —399— клапана между желудком и двенадцатиперстной кишкой, в результате чего в просвет кишки затекает соляная кислота из желудка в повышенной кон- центрации, особенно ночью - когда больной спит и создается своебразное «царство вагуса», то есть преобладают явления парасимпатической систе- мы (блуждающего нерва) с расслаблением и покоем всех внутренних ор- ганов. Вследствие преобладания функций блуждающего нерва, мышечный жом-клапан между желудком и кишкой зияет, способствуя повышенному поступлению кислоты из желудка, даже без пищевых масс. Под влиянием высокой концентрации соляной кислоты, в области луковицы двенадцати- перстной кишки начинается воспаление, слизистый слой набухает, гипе- ремируется, возникают мелкоточечные очаги аваскулярных зон, которые впоследствие и становятся мелкоточечными множественными язвочками луковицы. Причинами возникновения аваскулярных зон в стенке двенад- цатиперстной кишки являются спазмы стенки кишки под влиянием нерв- ных перенапряжений, из-за отрицательных эмоций. Слизистый слой в ава- скулярных зонах начинает расплавлятся под влиянием соляной кислоты, создавая основу для язвы. Из-за воспаления слизистого слоя диаметр от- верстия «Фаттерового сосочка» уменьшается, создавая механическое пре- пятствие на пути выхода соков поджелудочной железы и желчи. Тем самым провоцируется увеличение головки поджелудочной железы, с последую- щим наслоением воспалительного процесса, переходящая в острый, а за- тем и хронический панкреатит. Такой же застой желчи будет в желчевыво- дящих путях, приводящее к дискинезии желчных путей, и далее к острому холециститу. Возникновение язвы в других отделах двенадцатиперстной кишки бывает очень редко, что еще раз свидетельствует о ведущей роли соляной кислоты в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной киш- ки, наряду со стрессовыми напряжениями центральной нервной системы, играющей важнейшую роль в возникновении язвенной болезни. Кроме указанных факторов, еще одной причиной возникновения язв в луковице двенадцатиперстной кишки является агрессивная деятельность бактерий – Helicobacter pilori, живущих в среде соляной кислоты и попадающих вме- сте с кислотой в просвет кишки. Причем, бактерии попадают не только вместе с пищевыми массами, но и самостоятельно - при затекании соля- ной кислоты ночью, во время преобладания функций парасимпатической нервной системы вследствие того, что (как уже было сказано выше) жом- клапан между желудком и двенадцатиперстной кишкой не обеспечивает плотного смыкания и отверстие соустья зияет. Клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной киш- ки схожа с клинической картиной язвы желудка. Но, имеются и некоторые отличия: Язва двенадцатиперстной кишки имеет склонность к обострению в весенне-осенний период, сопровождаются обязательными поздними бо- лями через 1,5 – 3 часа после приема пищи, ночными болями и голодны- ми болями, боль уменьшается после приема пищи или приема антацидных препаратов. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обязательно бу- —400— дет сопровождаться нарушениями в поджелудочной железе, так как при воспалении слизистого слоя двенадцатиперстной кишки уменьшается диа- метр выводного протока железы в Фаттеровом сосочке. Тем самым соз- дается механическое препятствие на пути выхода панкреатических соков для переваривания пищи, из-за чего начинается небольшой отек головки поджелудочной железы, которая может распространится на тело и хвост. Поэтому, в анализах крови будет повышение амилазы, чем и отлича- ется от язвенной болезни желудка. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симптомов клинической картины, анализа крови, дополнительных инструментальных исследований:фиброгастродуоденоскопии (ФГС), рентгенологического обследования с заполнением полости кишки и желудка рентгенконтраст- ным веществом, ультразвукового сканирования, компьютерной томогра- фии. Дополнительно можно назначить исследование желчи, взятой в про- цессе гастродуоденоскопии. Фельдшеру необходимо спросить у больного - бывает ли отрыжка? Если есть отрыжка - нет ли вкуса желчи или ощу- щение тухлого яйца в воздухе в момент отрыжки. При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки обязательно страдает запирательная функция клапана-жома между желудком и двенадцатиперстной кишкой, что способствует рефлюксу желчи в желудок. Из-за этого у больного в мо- мент отрыжки будет ощущение желчи или тухлого яйца во рту после от- рыжки. Присутствие желчи в отрыжке будет отрицательно влиять на зубы, поэтому у больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки бу- дет специфический окрас эмали зубов. Анализ крови на амилазу является наиболее достоверным потверждающим фактором нарушения функции поджелудочной железы из-за воспаления двенадцатипертсной кишки. В крови и моче будет гиперамилаземия. Лечение. На ранних стадиях заболевания лечение консервативное. Важнейшим фактором лечения является соблюдение строгой диеты, устра- нение отрицательных эмоций и стрессов – покой и санаторно-курортное лечение.Для снятия воспалительного процесса назначаются обволакива- ющие средства, настои трав, обладающие дубящим свойством. Внутримы- шечно или подкожно назначаются витамины группы «В» - В-1, В-6, В-12 в течении не менее 20 дней. Из антибактериальных средств наиболее опти- мальным является назначение метронидазола (трихопола) в таблетках, так как она обладает не только антисептическим действием против бактерий Helicobacter pilori, но и противоспалительным свойством. Больным прово- дят седативное лечение – для устранения угнетающего фактора централь- ной нервной системы в патогенезе развития язвенной болезни двенадца- типерстной кишки. Из химиопрепаратов назначают трасилол, контрикал, панзиорм с фесталом – для замещения и улучшения функции поджелу- дочной железы, которая неизбежно вовлекается в воспалительный процесс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. —401— Если консервативное лечение не помогло и произошла перфорация язвы, то лечение только оперативное. Под общим обезболиванием произ- водят срединную лапаротомию, находят перфоративное отверстие и уши- вают его двухрядными узловыми швами, с захватом подслизистого слоя при наложении первого ряда швов. К месту перфорации подшивают саль- ник, для лучшей герметизации швов. После операции больному вводят назогастрально-дуоденальный зонд для активной аспирации соков под- желудочной железы и желчи. Больной три-четыре дня находится в палате интенсивной терапии - до удаления зонда. После удаления зонда, больно- го переводят в обычную чистую палату. Назначают внутривенно жидко- сти для компенсации белков, углеводов, энергетических потерь, растворы электролитов, дезинтоксикационная терапия. Больной начинает самостоя- тельно кушать часто и малыми порциями жидкую пищу, богатой белками, углеводами, не вызывающие раздражение слизистой кишки. Иногда, по показаниям, приходится производить резекцию лукови- цы кишки вместе с прилегающей частью желудка, с наложением желудоч- но-кишечного анастомоза. Осложнением язвы двенадцатиперстной кишки является возможная малигнизация. Поэтому лечение надо проводить энер- гично, активно, не допуская этого. Острый холецистит Это острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функций. Острое воспаление желчного пузыря при отсутствии камней на- зывают бескаменным холециститом. Этиология. По степени воспалительного процесса все холецисти- ты подразделяются на 1) катаральный, 2) флегмонозный, 3) гангренозный, 4) прободной – когда наступает перфорация желчного пузыря желчными камнями с развитием желчного перитонита. Причинами острого холецистита является застой желчи из-за дис- кинезии желчного протока, образование рыхлых камней, воспаление вну- тренней слизистой оболочки желчного пузыря. Иногда причинами могут быть занос паразитов в желчный пузырь: лямблии, круглые нематоды, описторхоз, фасциолез, бычьий и свиной цепень, эхинококки и др. Клиническая картина. Первым клиническим симптомом будет острая боль в правом подреберье, которая в отличие от печеночной коли- ки носит постоянный или нарастающий характер, с иррадиацией в правое надплечье. Периодически наступает рвота, которая не приносит облегче- ния. Появляется легкая желтуха видимых слизистых и корня языка. Под- нимается температура, тахикардия, печень увеличена, мягкая, болезнен- ная при пальпации.Имеется ряд специфических симптомов, характерных только для острого холецистита. 1) Симптом Мерфи – усиление боли на вдохе при надавливании пальца- ми фельдшера на проекцию желчного пузыря. 2) Симптом Ортнера – боль при поколачивании ребром ладони по краю правой реберной дуги. —402— 3) Ситмптом Кера – боль при надавливании пальцем фельдшера в про- екции желчного пузыря. 4) Симптом Захарьина – боль при поколачивании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой. 5) Симптом Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. При остром холецистите язык больного сухой, обложен белым на- летом, мышцы правого подреберья напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. При перфорации желчного пузыря или гангрене желчного пузыря возникают симптомы острого разлитого перитонита: на- пряжение мышц всей передней брюшной стенки, боль при пальпации жи- вота, положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу, нарастание явления интоксикации. В крови высокий лейкоцитоз – до 25-30 тыс. сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ – до 30 мм.час., увеличение выделения амилазы с мочой при сопутствующем панкреатите – до 510 ед. |