Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Лечение. На доврачебном уровне, фельдшеру необходимо ввести 1-2 мл 1% раствора викасола, внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 4 мл дицинона и срочно транспортировать больного в хирургическое отделение. При профузных кровотечениях необходимо срочное оперативное вмешательство - для установления источника кровотечения и его ликви- дации, так как только лапаротомия может установить источник и причину кровотечения. Показанием к срочной операции является также и повтор- ное кровотечение, которое производят в первые сутки после поступления больного в хирургическое отделение. Тип операции зависит от выявленно- го источника кровотечения и тяжести состояния больного. Если же нет показаний к экстренной операции, то больному прово- дят комплекс мероприятий: 1) внутривенное введение сухой и нативной плазмы, по 20 – 30 мл через каждые 4 часа. 2) внутримышечное введение 1% раствора викасола – до 3 мл в сутки, дицинона до 8 мл в сутки. 3) Внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция. 4) Внутривенное капельное введение 5% раствора аминокапроновой кис- лоты через каждые 6 часов. Все указанные мероприятия резко повышают свертываемость кро- —416— ви и способствуют его остановке. Если кровотечение из вен пищевода, то внутривенно вводят 200 мл 5% глюкозы с питиутрином, что уменьшает кровоток по варикозно расширенным венам пищевода. Питиутрин вызы- вает спазм артерий брюшной полости, в результате чего на 1/3 уменьша- ется портальный кровоток – основная причина кровотечения из пищевода. При других видах кровотечения питиутрин противопоказан. Проводятся мероприятия по восполнению потерянной массы кро- ви путем внутривенного переливания одногрупповой крови, капельно, медленно. При небольших кровотечениях достаточно перелить 200 – 250 мл.крови, при субкомпенсированных и декомпенсированных кровопоте- рях переливают от 500 мл. до 2 литров крови, в течение нескольких дней. Обычно до 60% потери возмещается переливанием крови, а 40% возмеща- ют переливанием кровезамещающих жидкостей. После остановки крово- течения больной находится под наблюдением не менее 10 суток. При некоторых причинах кровотечения сейчас применяются эндо- скопические методы остановки кровотечения. При кровотечении из яз- вочки или дефекта слизистой маленького размера, источник кровотече- ния через эндоскоп орошают препаратами, ускоряющие свертываемость крови: 10% раствор хлористого кальция, 5% раствор аминокапроновой кислоты, раствор дицинона. Широко распространение получили коагу- ляция кровоточащей раны лучами лазера, точечное криозамораживание, вводение склерозирующих растворов в кровоточащие вены пищевода. При кровотечении из полипа, эндоскопически удаляют пораженный полип и обрабатывают его место лучом лазера или криозамораживанием. Эндоско- пическими методами можно остановить внутреннее кровотечение у 90% больных. У остальной части больных этот метод будет являться времен- ным, и служит подготовкой больного к радикальной операции. У пожилых больных, тяжело болеющих сопутствующими заболеваниями больных эндоскопический метод является окончательным. После экстренной оста- новки кровотечения, необходимо провести тщательное инструментальное обследование, включая все возможности и новейшие достижения совре- менной медицины, такие современные методы как компьютерная томогра- фия, ультразвуковое сканирование. Заболевания прямой кишки Анатомически прямая кишка делиться на анальную и ректальную части. Анальная часть окружена мощным мышечным сфинктером. Геморорой. Это варикозное расширение вен прямой кишки, возни- кающие в результате образования артериовенозных анастомозов с артери- ализацией венозной крови. Кроме того, застой и нарушение оттока крови по системе воротной и брыжеечной вен, тоже приводят к возникновению вторичного геморроя. Этиология. Причинами возникновения геморроя является повы- шение внутрибрюшного давления при запорах; подъеме тяжести; аденома —417— предстательной железы; затруднении мочеиспускания; длительное нахож- дение в вертикальном положении; нарушение оттока крови от геморрои- дальных венозных сплетений расположенных у выхода заднего прохода – нижнее или наружнее сплетение, и у места перехода просвета прямой кишки в ампулу прямой кишки – верхнее геморроидальное венозное спле- тение; портальная гипертензия; длительная диарея или понос; врожден- ная слабость стенок венозных сосудов. Предрасполагающими факторами являются: эндокринные нарушения; пожилой возраст; синдром дисплазии соединительной ткани; длительные хронические запоры; сидячий образ жизни; чаще возникает у мужчин после постоянного прием алкоголя. Осо- бенно пиво вызывает полнокровие тазовых органов и провоцирует гемор- рой. Клиническая картина. По локализации геморрой бывает наруж- ный или подкожный когда узлы располагаются у места перехода кожи в слизистую, внутренний - когда узлы располагаются в верхнем геморрои- дальном сплетении, у места перехода в ампулу прямой кишки. Еще подразделяют на первичный и вторичный геморрой - который является следствием какого то другого заболевания. Например: заболева- ния сердца – недостаточность кровообращения 3 степени; цирроз печени – портальная гипертензия; наличие опухоли, препятствующие оттоку крови из вен малого таза. Для всех форм геморроя общим будет сильная боль у заднего прохода, перианальный зуд кожи, кровотечение из просвета пря- мой кишки. В начале заболевания будет зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение заднего прохода будет провоцировать выделения слизи и частые позывы к акту дефекации, во время которой наблюдается выделение капель крови, иногда до струйки крови вместе с каловыми массами. Причем, капли крови не смешивают- ся с каловыми массами, а находятся на поверхности, чем и отличается от кровотечения из желудка или кишки. При наружном геморрое из аналь- ного отверстия после акта дефекации вылезают геморроидальные узлы, красно-фиолетового цвета. Узлы могут вылезать при любом натуживании и физической работе. Узлы в первое время самостоятельно вправляются, но по мере развития и длительности заболевания такие выпадения ста- новятся постоянными. Такие узлы выпадают при обычной ходьбе и даже после вправления опять выпадают наружу. Такое состояние может продол- жаться годами, с периодическими обострениями после приема алкоголя или тяжелой физической работы. Наружный геморрой может сопрово- ждаться трещинами заднего прохода, язвочками, свищами и абсцессами геморроидальных узлов. При внутреннем геморрое кровотечение имеет ряд особенностей: 1)кровь ярко-красная, артериальная. 2) кровотечение появляется после каждого акта дефекации. 3) геморроидальные узлы постоянно воспаленные, увеличенные, бо- лезненные, контактно кровоточат. —418— 4) склонны к тромбозам, а если они достигают больших размеров, могут тоже выходить из анального отверстия. Тромбоз приводит к уплот- нению, в результате спазма сфинктера обратно не вправляются, что мо- жет привести к ущемлению узлов. Это в свою очередь вызывает некроз слизистой оболочки и капельное кровотечение, после акта дефекации. При геморрое обеих форм может повысится температура, в крови будет гиперкоагуляция, повышенный лейкоцитоз. Тромбоз узлов может распро- странится на вены малого таза, что будет провоцировать интоксикацию, пиелофлебит, абсцессы печени. В области промежности могут быть дер- матиты, мокнущая экзема, кондилома. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины, пальцевого исследования и данных ректороманоскопии, колоноскопии. Дифференциальную диагностику надо провести с полипа- ми толстой кишки, язвенным колитом, болезнью Крона, опухолью толстой кишки. Лечение. Лечение консервативное. Надо добиться регулярного стула и убрать запоры, для чего назначают слабительное. Регулярно вводят све- чи с анестетиком и противовоспалительными компонентами. Например, свечи «Анузол» содержат: экстракт красавки, ксероформ, сульфат цинка, глицерин. Свечи «Анестезол» содержат те же компоненты и препарат-ане- стетик, что очень важно при болевом синдроме. Назначают физиолечение: восходящий душ, воздействие аппаратом «Ультратон», УВЧ, ультрафиоле- товые лучи. Больным назначают постельный режим, обмывание заднего прохода, холод на область заднего прохода, смазывают мазью содержащей гепарин или вводят свечи содержащие антикоагулянты. Ущемленные узлы осторожно вправляют пальцами, смазав предварительно вазелиновым маслом. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при ущемленном и невправляемом огромном узле, массивном и длительном кровотечении с признаками явной анемии и осложненном тромбозом ге- моррое, проводят оперативное лечение. Хирургическое лечение состоит из: 1) Введения склерозирующих препаратов в геморроидальные узлы. 2) Лигирование (перевязка) узлов. 3) Геморроидэктомии по Миллану-Моргану. Больных за три дня до операции переводят на диету без клетчатки, за сутки назначают слабительное. Накануне вечером и утром в день опе- рации тщательно очищают кишечник клизмами. Операция проводится как под общим обезболиванием, так и под местным обезболиванием. В послеоперационном периоде строгий постельный режим, положе- ние больного со слегка приподнятым тазом, в течении 3-4 дней. Жидкую пищу дают со второго дня 3 раза в день. Слабительное назначают, начиная с 7-8 дня после операции. После каждого акта дефекации промежность промывают раствором перманганата калия, раз в день перед сном прини- мает сидячую ванну с раствором перманганата калия. —419— Трещина заднего прохода Этиология. Это дефект слизистого слоя анального канала прямой кишки, чаще всего располагающаяся в области задней спайки ануса, наи- более травмируемой при акте дефекации. Трещина заднего прохода возни- кает из-за длительных запоров, поносов, механических травм промежно- сти, грибковых заболеваний кожи промежности, мочеполовых инфекций, паразитов прямой кишки: круглых червей – аскариды и острицы. Основ- ная причина все таки это травма слизистого слоя плотными каловыми мас- сами, на фоне отечной и гиперемированной слизистой. Клиническая картина. Первым и главным признаком является боль во время акта дефекации. Боль режущая, колющая, обязательно связа- на с актом дефекации, иногда длятся часами. Боль может иррадиировать в прямую кишку, промежность и крестец. Иногда на каловых массах можно увидеть капельки крови. Кал может иметь плоский вид из-за спазма наруж- него сфинктера заднего прохода. Из-за болей, акт дефекации по времени длительнее обычного. Характерно нарушение общего состояния больного: ограничивают количество и число приема пищи, насильственная задерж- ка стула, нервозность, депрессия, бессонница, испытывают сильный зуд вокруг заднего прохода. При осмотре виден дефект слизистой в виде тре- щины щелевидной формы в области задней спайки. Дно свежей трещины имеет красный цвет, дно хронической трещины имеет грязно-серый цвет. Трещина всегда сочетается воспалением кожи вокруг заднего прохода. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявленных симпто- мов клинической картины. Дополнительно проводят пальцевое исследова- ние, вводя палец в перчатке намазанный вазелином внутрь прямой кишки. При этом больные испытывают сильную боль и спазм сфинктера. Лечение. Консервативное лечение заключается в соблюдении ди- еты, применении ректальных свечей с анестезином и противовоспали- тельными компонентами, микроклизмы с настоями ромашки, календулы, коры дуба, чистотела. Раньше применяли введение под трещину «смеси Шнее»: 0,1 г.- совкаина, 0,2 г. - фенола. 2 мл. – 70% спирта этилового, миндального масла - 7,7 г. в одном шприце. «Смесь Шнее» давала длитель- ный обезболивающий эффект, до 25-30 дней, которого вполне хватало для самостоятельного заживления трещины при сохранении диеты и гигиены. Назначают теплые ванночки. Клизмы из настоя ромашки с облепиховым маслом перед актом дефекации.При отсутствии эффекта от консерватив- ного лечения, прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение заключалось в иссечении трещины под местным обезболиванием, в преде- лах здоровой ткани - по Габриелю.Иногда делают заднюю или боковую сфинктеротомию. Раньше применяли метод растяжения пальцами отвер- стия заднего прохода, под местной анестезией и введении смеси Шнее. В послеоперационном периоде назначают кисель, чай, соки, бульон. Для задержки стула больным давали по 5-6 капель настойки опия, три раза в день, всего в течении 5-6 дней. Затем, давали слабительное – касторовое —420— масло. После каждого акта дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия. Выпадение прямой кишки Выпадение слизистой оболочки, а иногда и всей стенки прямой кишки называют выпадением прямой кишки. Этиология. Причинами возникновения заболевания являются рез- кое ослабление тонуса круговых мышц сфинктера заднего прохода и рез- кое повышение внутрибрюшного давления при подьеме тяжести, а у детей при кашле, крике и затяжном истеричном плаче. Заболеванию способ- ствуют длительные поносы, запоры, пожилой возраст, исхудание, а также врожденные аномалии: длинная брыжейка верхнего отдела прямой киш- ки, недостаточная вогнутость крестца и т.д. Выпадение может быть в виде выпадения слизистой по полукругу анального отверстия, выпадение всей кишки в виде цилиндра по всему периметру анального отверстия, иногда достигающая до 10-12 см., выпадение заднего прохода и прямой кишки одновременно. Клиническая картина. Вначале прямая кишка выпадает только во- время акта дефекации и самостоятельно вправляется. С течением времени требуется ручное вправление. В последующем, прямая кишка выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления и даже во время ходь- бы. Больные жалуются на выделение слизи, иногда с кровью. Выпавшая слизистая начинает изъязвляться, наступает отек, выпавший сегмент киш- ки может ущемиться этим отеком и некротизироваться, с последующим нагноением. Некоторые клиницисты выделяют три стадии выпадения: 1cтадия – выпадение кишки происходит только во время акта дефе- кации и затем сама вправляется. 2стадия – кишка выпадает при физических нагрузках, сама не вправ- ляется. 3 стадия – кишка выпадает при самых незначительных нагрузках, длительном стоянии или ходьбе. После вправления опять сама выпадает. Диагностика не представляет затруднений. Если на момент обсле- дования кишка не выпала, но со слов больного он из-за этого и обратил- ся, то больному предлагают сильно потужиться как при акте дефекации, сидя на корточках. При этом обязательно будет выпадение прямой кишки. Фельдшер должен определить размер и консистенцию выпавшего сегмен- та и тонус сфинктера пальцевым исследованием. Лечение. Консервативное лечение возможно только у детей, так как с возрастом у них происходит усиление круговых мышц ануса. Обычно выпадение прямой кишки при поносе (дизентерии) или после подьема тя- жести, можно вправить и у взрослых. Обычно выпавшую кишку больной вправляет самостоятельно. Если это придется делать фельдшеру, то необ- ходимо положение больного на боку с опущенным головным концом стола или же в коленно-локтевом положении. Смазав вазелином, постепенно и —421— осторожно вправляют кишку. После чего наклеивают лейкопластырь на анус. Лейкопластырь периодически меняют в течение 2-3 недель, после каждого вправления. Если есть какие либо язвочки, эрозии их надо при- жечь ляписом или обработать антисептическим раствором с содержанием серебра, например, протаргол или колларгол. После вправления больной должен несколько часов находится в лежачем положении. Хирургическое лечение проводят в случае постоянного выпадения прямой кишки с на- растанием размеров эвагината. Под общим обезболиванием, производят укрепление сфинктера заднего прохода путем его сужения или фиксацию ректосигмоидального отдела прямой кишки к стенке таза или удаление выпадающей части слизистой оболочки прямой кишки, с наложением ана- стомоза между дистальной частью прямой кишки и анусом. В послеоперационном периоде строгий постельный режим, диета, слабительные, противовоспалительная и антибиотикотерапия. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана. Парапроктит Воспаление околопрямокишечной жировой клетчатки в результате внедрения инфекции через слизистые или кожу, при травмах, геморрое, запоре, поносе называют парапроктитом. Этиология. Входными воротами внедрения инфекции со стороны слизистой являются воспаленные «морганиевые крипты» слизистой оболочки прямой кишки, так как в них открываются устья анальных желез. Воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную жировую клетчатку, а затем может распространится и дальше по всем клетчаточным пространствам таза. Кроме этого, инфекционные агенты могут проникать в околопрямокишечное пространство из очагов воспаления при прокти- те, геморрое, трещине прямой кишки, микротравмах слизистой прямой кишки, случайном повреждении прямой кишки во время другой операции, после криминальных абортов у женщин, у гомосексуалистов – после по- лового акта через прямую кишку. Парапоктит подразделяется по локали- зации на: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректаль- ный, ретроректальный. По течению воспалительного процесса делиться на острый и хронический. По этиологии может быть специфическим и неспецифическим. По отношению к анальному отверстию может быть ин- трасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры, острой боли в промежности, озноба, диском- форта во время акта дефекации.При подкожном парапроктите визуально будет гиперемия кожи и инфильтрат рядом с анальным отверстием. При ишиоректальном парапроктите более выражены симптомы общего со- стояния: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела с ознобом, вялость и адинамия. Местные изменения обнаруживаются при пальцевом обследовании, и на первом месте будет - боль, усиливающаяся при введении пальца в анус. Появляется боль в низу живота, позывы на |