Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Диагностика. Диагностика представляет некоторые затруднения для фельдшера. Много заболеваний схожих с острым холециститом за- ставляет проводить дифференциальную диагностику со всеми заболевани- ями, входящих в группу синдрома «острый живот». Выявление симптомов клинической картины, анамнез и наличие хотя бы одного специфическо- го симптома позволяют делать вывод в пользу острого холецистита. Если есть сомнения, такого больного надо дообследовать инструментальными методами как: ультразвуковое сканирование, рентгенологическое обследо- вание – особенно когда есть камни в желчном пузыре, компьютерная томо- графия. Во всех случаях, вызывающих сомнение, фельдшеру необходимо поставить общий диагноз - «острый живот», и срочно транспортировать больного в стационар. Лечение. Лечение обычно начинают с консервативных методов: Назначаются антибиотики, противовоспалительные средства, спаз- молитики, внутривенно растворы электролитов, глюкозы, дезинтоксика- ционных средств, желечегонные «per os», физиолечение. При отсутствии эффекта от лечения, а также при выявлении клини- ческой картины гангренозного или перфоративного острого холецистита, камней в желчном пузыре необходима срочная операция – холецистоэк- томия. В современной хирургии такую операцию проводят не прибегая к разрезу передней брюшной стенки, а через небольшой прокол – так назы- ваемая эндоскопическая холецистоэктомия. При желчекаменной болезни проводят операцию со вскрытием передней брюшной стенки, удалением камней и последующем ушивании операционной раны стенки желчного пузыря или полным удалением желчного пузыря вместе с камнями. После операции желчный проток дренируют по Вишневскому или по Керу. Если обнаружилась стриктура желчного протока проводят операцию по наложению билиодигестивного анастомоза. —403— Осложнением острого холецистита могут быть: разлитой перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пу- зыря, механическая желтуха – при калькулезном холецистите. Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы Этиология. Воспаление поджелудочной железы может возникнуть из-за различных причин. Одной из первых причин воспаления является на- рушение оттока соков поджелудочной железы через «Вирсунгов проток» в полость двенадцатиперстной кишки. Механическое препятствие на пути оттока возникают из-за попадания камней из желчного пузыря, что обу- словлено тем, что желчный проток и Вирсунгов проток выходят в полость двенадцатиперстной кишки единым блоком, в так называемом «Фатте- ровом сосочке». Камень из желчных путей застряв в «Фаттеровом сосоч- ке» закрывает частично и «Вирсунгов проток», что вызывает отек головки поджелудочной железы. С течением времени отек может распространится на тело и хвост железы, обуславливая развитие острого панкреатита. Кро- ме этого, обычный гастродуоденит вызывая воспаление и отек слизисто- го слоя двенадцатиперстной кишки, способствует уменьшению диаметра «Фатерова сосочка», создавая тем самым стриктуру выхода «Вирсунгово- го протока» железы в просвет двенадцатиперстной кишки. Другими причинами возникновения острого панкреатита является нарушение кровоснабжения железы, острые интоксикации алкоголем или случайными пищевыми отравлениями, наличие хронической язвенной бо- лезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно острый панкреатит возникает у мужчин молодого возраста, (чаще всего из-за длительного зло- употребления алкоголем); у женщин пожилого возраста имеющих избы- точный вес; у лиц, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы – гипертоническую болезнь. Клиническая картина. Приступ острого панкреатита обычно начи- нается с сильных болей в эпигастральной области, после погрешностей в диете или приеме алкоголя. Боль носит опоясывающий характер, выражен- ный больше слева, с иррадиацией в поясничную область спины. При пора- жении хвоста железы боль будет в левой половине живота, при поражении тела и головки боль будет в подложечной области. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая однако, не приносит облегчения. По бокам живота может появиться цианоз – «симптом Грея-Тернера», может появиться цианоз в области пупка – «симптом Куллена». При пальпации живот мягкий, вздут, болезненный в проекции рас- положения поджелудочной железы – «симптом Керте», появляется боль от пальпации в левом реберно-позвоночном углу – «симптом Мейо-Роб- сона». При панкреонекрозе будет падение артериального давления, тахи- кардия, цианоз видимых слизистых, пальпаторно напряжение мышц в эпи- —404— гастральной области и правом подреберье, резкая болезненность в этой области, положительный симптом раздражения брюшины. Интоксикация, сопровождающая панкреонекроз, вызывает возбуждение, бред, вплоть до бессознательного состояния. Обычно такие больные погибают в первые сутки токсемии, если же остаются живы, то наступает стадия тяжелых гнойных осложнений: гнойное расплавление и секвестрация ткани подже- лудочной железы и окружающей клетчатки. Образуется киста, заполнен- ная гнойно-серозным экссудатом и тканевым детритом. Грозным ослож- нением такого состояния может стать профузное кровотечение вследствие гнойного расплавления селезеночной артерии, кишечные свищи, гнойная тяжелая интоксикация и токсемия. При простом отеке поджелудочной же- лезы все клинические симптомы будут выражены в меньшей степени, а явления интоксикации незначительны. В анализах крови будет высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение гематокри- та, снижение кальция крови ниже нормы. Но, самым главным является анализ крови и мочи на амилазу – будет резкое повышение сверх нормы: в моче повышается с 32-64 единиц до 1024-2048 единиц. Увеличивается и уровень диастазы в моче. Уровень сахара увеличивается как в крови, так и в моче. При панкреонекрозе наоборот - характерно падение амилазы – с высоких цифр до 2 - 4 единиц. В крови повышается содержание липазы и трипсина. Диагностика.Диагноз острого панкреатита представляет некото- рые затруднения для фельдшера. Связано это с тем, что орган располагает- ся забрюшинно, а клинические симптомы сходны со многими заболевани- ями, входящих в группу заболеваний, объединенных единым синдромом «острый живот».Поэтому, необходимо провести дифференциальную диа- гностику с такими заболеваниями как: прободная язва желудка и двенад- цатиперстной кишки, острой непроходимостью кишечника, острым холе- циститом, инфарктом миокарда, ретроградно расположенным острым ап- пендицитом, почечной коликой. Диагностика основывается на выявлении симптомов клинической картины, объективном исследовании и дополни- тельных инструментальных исследованиях как ультразвуковое обследова- ние, компьютерная томография. Для фельдшера основой для диагностики будет выявление симпто- мов клинической картины, симптом Мейо-Робсона и Керте. А если есть возможность лабораторного исследования, то высокий лейкоцитоз и па- раметры амилазы в крови и моче дадут повод выставить диагноз «острый панкреатит» и срочно направить больного в хирургическое отделение. Лечение. Лечение на первом этапе будет консервативным. Назнача- ют голодание на 1-2 дня, питье щелочных минеральных вод, спазмолити- ки, 0,1% раствор атропина внутримышечно для подавления секреторной активности поджелудочной железы. При явлениях интоксикации проводят масивную дезинтоксикационную терапию путем внутривенного вливания гемодеза, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, полиглюки- —405— на, раствора электролитов – до 3-5 литров в сутки, с одновременным вве- дением мочегонных средств в конце каждой инфузии. Обязательно введение ингибиторов ферментов поджелудочной же- лезы как контрикал, гордокс, трасилол. Раньше, для подавления секре- торной функций панкреатических клеток вводили цитостатики: 5-фтору- рацил в дозе 5 мг/кг. в просвет крупной артерии, через постоянный кате- тер который ретроградно вводили в бедренную артерию. Но, этот способ категорически противопоказан при гнойных осложнениях, поэтому из-за возможных осложнений от такого способа уже отказались. Для этих целей в настоящее время используют введение Н2-гистаминоблокатора и других аналогичных препаратов. Дополнительно назначают холод - местно и вну- трижелудочную гипотермию. При неэффективности консервативного ле- чения, а также при гнойном расплавлении тканей поджелудочной железы, с образованием секвестров и вовлечении в гнойный процесс окружающих тканей показано оперативное лечение. Оперативное лечение заключается в обнажении поджелудочной железы забрюшинным доступом, удалении некротизированных тканей железы и окружающей жировой клетчатки, оставлении микроирригатора-дренажа в ложе железы через отдельный прокол в поясничной области – «контрапертуру» и ушивании операцион- ной раны. Иногда проводят панкреатодудоденальную резекцию. Послеоперационное лечение заключается в постоянном лаваже че- рез микроирригаторы, до стихания гнойно-воспалительного процесса. Обычно послеоперационное течение протекает тяжело, из ложа железы постоянно выделяется обильное серозно-гнойное отделяемое, теряется много белков. Поэтому, назначаются внутривенно инфузии белковых препаратов, плазму крови, свежую или цитратную кровь. Для возмещения потерь жид- кости назначаются внутривенные вливания полиглюкина, физиологиче- ского раствора, раствора Рингер-Локка, 5% глюкозы, растворов электро- литов – не менее 2-3 литров в сутки в первые 8-10 дней. По мере стихания воспалительного процесса, появления грануляционной ткани, количество внутривенно вливаемой жидкости уменьшается до нормальных цифр, в зависимости от массы тела больного. Обязательно назначаются внутри- венно и внутримышечно антибиотики, со сменой через каждые 6-8 дней, витамины группы «В», иммуностимуляторы. Осложнениями острого пан- креатита могут быть формирование абсцесса сальниковой сумки, сепсис, желудочно-двенадцатиперстнокишечное кровотечение, шок, плевропуль- мональный синдром, обтурация общего желного протока с развитием ме- ханической желтухи, перитонит, киста поджелудочной железы, малигниза- ция с переходом в онкологическое заболевание. Прогноз при отеке подже- лудочной железы благоприятный, при панкреонекрозе прогноз серьезный и несмотря на интенсивную терапию и применение современных методов медицины, летальность до сих пор остается на высоких цифрах - до 25% , от количества поступивших с указанным диагнозом. —406— Острая кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные патологические состояния, приводящие к нарушению прохо- димости или пассажа пищевого содержимого по желудочно-кишечному тракту. Непроходимость кишечника по частоте занимает третье место сре- ди экстренных заболеваний органов брюшной полости. Этиология. По механизму возникновения все виды кишечной не- проходимости подразделяются на механическую и динамическую не- проходимость.Динамическая непроходимость, в свою очередь, подраз- деляется на паралитическую и спастическую формы. Механическая непроходимость тоже подразделяется на странгуля- ционную и обтурационную формы. По клиническому течению все виды кишечной непроходимости де- лятся на острую, хроническую и рецидивирующую. Кроме того, непро- ходимость может быть врожденной и приобретенной. К врожденной от- носятся все случаи пороков развития кишечника у ребенка, наиболее часто среди которых встречается Меккелев дивертикул, гигантский полипоз и врожденная грыжа Трейца. Все остальные случаи будут приобретенными. Динамическая непроходимость. Причиной динамической непро- ходимости являются нарушения нервно-рефлекторного характера, кото- рые в свою очередь подразделяются на спастический и паралитический формы. Спастическая форма встречается довольно редко. Причинами возникновения спастической непроходимсоти будут отравления солями тяжелых металлов (свинца), никотином, уремия, порфириновая болезнь. Спастическая непроходимость может возникнуть также и после любых операций на органах брюшной полости, вследствие раздражения нервных рецепторов брюшины, окутывающих практически все внутренние органы брюшной полости. Из-за раздражения болевых рецепторов заложенных в брюшине возникает спазм круговой мускулатуры стенки кишки на неболь- шом ограниченном пространстве. Причинами таких спастических состоя- ний могут быть заболевания центральной нервной системы, из-за чего бу- дет повышение возбудимости и моторной активности кишечника. Клини- чески это выражается в появлении резких схваткообразных болей по всему животу. Задержки стула и газов бывает редко, живот не вздут. На обзорной рентгенограмме будут видны пузырьки воздуха, в виде чащ, которые назы- ваются по имени автора впервые их выявившего – «чащи Клойбера». При рентгеноскопии с введением контрастного вещества через рот будет видно замедление пассажа по кишечнику с последующей задержкой и сужением на спазмированных участках кишки. Диагностика. Диагностика основывается на выявлении симптомов клинической картины, дополнительных интсрументальных исследованиях как: ультразвуковое сканирование, компьютерная томография. Фельдшеру придется ориентироваться только на выявление симпто- мов клинической картины, данные анамнеза и пробную дачу спазмолити- —407— ков. С этой целью достаточно ввести внутримышечно или подкожно 1мл раствора но-шпа или платифиллина. По истечении 15-25 минут боль стих- нет. Если этого не произошло надо думать о других формах кишечной не- проходимости и срочно отправлять больного в хирургическое отделение. Лечение. Лечение спастической формы кишечной непроходимости обычно консервативное. Если диагноз потвержден инструментальными исследованиями, такого больного может лечить и фельдшер, по своему сельскому участку. Лечение будет заключаться во введении спазмолити- ков, в первые дни внутримышечно, затем через 2-3 дня - через рот, тепло на живот. Назначаются физиопроцедуры как: токи Бернара, лампа соллюкс на живот, ионофорез сквозь марлю, пропитанной растворами спазмоли- тиков на область солнечного сплетения. В настоящее время медицинская промышленность выпускает большой набор различных приборов, позво- ляющих проводить электростимуляцию кишечника с наложением одного электрода на корень языка, а второго - на слизистую ануса. У других при- боров электроды накладывают на кожу в область солнечного сплетения, а второй – на поясничную область. В результате электростимуляции ис- чезают явления спазма стенки кишки. Основное лечение должно быть на- правлено на ликвидацию причины спазма: заболевания ЦНС, отравления солями тяжелых металлов или бытовыми пищевыми веществами, напри- мер - грибами. Паралитическая непроходимость кишечника Возникает как ответ на какой-то патологический процесс в брюшной полости: 1) Инфекционно-аллергические процессы – это перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь, отравление морфием или его синтетическими аналогами. 2) Рефлекторные – послеоперационный парез кишечника, желчная и по- чечная колика, острый панкреатит,перекрут кисты яичника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. 3) Нейрогенные – спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий ли- шай, травмы спинного мозга, детский церебральный паралич (ДЦП). 4) Миогенные – авитаминоз витаминами группы «В», гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, портальная гипертен- зия приводящая к нарушению кровотока в стенке кишки, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, сердечная недостаточность, переломы позвоночника в нижних грудных отделах и в поясничной области, гру- бые манипуляции во время лапаротомии. Клиническая картина характеризуется постоянной, тупой распи- рающей болью в животе, тошноте и рвоте, вздутии живота, отсутстви- ем перистальтики – полное отсутствие какого либо движения кишечника называемой «симптомом гробовой тишины». При аускультации живота слышны тоны сердца и дыхательные шумы – это «симптом Лотейссена». —408— Из-за потери большого количества жидкости, больной обезвожен. Язык сухой и обложен белым налетом. Общее состояние тяжелое, будет тахикардия и падение артериального давления. При рентгеноскопии будут видны множественные пузырьки воздуха – « пневматоз кишечника». Диагностика. Диагностика основывается на выявлении симптомов клинической картины и рентгеноскопии. На уровне фельдшерского пункта можно будет полагаться только на выявление клинических симптомов, как например, симптом Лотейссена в сочетании с тупой распирающей болью по всему животу. Лечение только оперативное, поэтому фельдшеру необходимо не вводя обезболивающие, срочно доставить больного в хирургическое отде- ление. Операция заключается в срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, ликвидации основной причины заболевания. В послео- перационном периоде больному вводится трансназальный зонд для посто- янной аспирации жидкости из двенадцатиперстной и тонкой кишки, для декомпрессии просвета кишки. Ставится обязательно трансанальный зонд - для этих же целей. Больного переводят в палату интенсивной терапии, где ему оказывают весь комплекс лечебных мероприятий: введение мас- сивных доз антибиотиков внутривенно, введение дезинтоксикационных растворов (гемодез), коррекцию кислотно-щелочного баланса, сердечные средства, препараты усиливающие перистальтику кишечника – внутримы- шечно прозерин, как усиливающий функцию парасимпатической нервной системы на кишечник, аминазин - для снижения угнетающего действия симпатичесой иннервации на перистальтику кишечника. Применяют лю- бые приборы, стимулирующие перистальтику кишечника, с наложением электродов накожно. Механическая непроходимость кишечника Механическая непроходимость кишечника подразделяется на обту- рационную и странгуляционную формы. Обтурационная непроходимость кишечника Этиология. Обтурационная непроходимость кишечника возникает из-за сдавления просвета кишечника, которая происходит из-за наличия в просвете кишки каловых камней, рубцового сужения после заживления язв или после хирургического вмешательства, желчных камней в просвете кишки, клубка круглых червей-нематод, случайно проглоченных инород- ных тел. |