Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Симптом Воскресенского – при резком проведении пальцами фель- дшера по натянутой ткани рубашки или майки, над правой подвздошной областью будет резкая боль, иногда этот симптом называют «симптомом рубашки». Симптом «кашлевого толчка» - появление боли в правой под- вздошной области в момент кашля. Симптом Ленандера – при измерении подмышечной и ректальной температуры будет превышение ректальной температуры. Симптом Бартомье-Мхельсона – усиление болей при пальпации на червеобразного отростка в положении лежа на левом боку. 5) В анализах крови обязательно будет повышение лейкоцитов, ино- гда до критических цифр при сопутствующем перитоните, сдвиг лейкоци- тарной формулы влево, нарастание увеличения лейкоцитов в течении не- большого времени. Поэтому, анализ крови проводится через каждые два часа, для наблюдения возможного роста лейкоцитов в динамике. В моче возможно существенных изменений не будет, за исключе- нием случаев ретроперитонеального и ретроцекального расположения от- ростка, когда в воспалительный процесс будут вовлечены забрюшинная жировая клетчатка, почки и мочеточник. Тогда в моче могут появиться эритроциты и лейкоциты и будет болезненность при мочеиспускании, а также частые позывы на мочеиспускание, расстройство стула. Аппендекулярный инфильтрат диагностируется по результатам глубокой пальпации живота и наличию одного из вышеперечисленных симптомов. Необходимо дифференциальная диагностика со следующими патологическими состояниями: Перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки; острым холециститом; острым панкреатитом; воспалением дивертикула Меккеля; острым аднекситом; внематочной беременностью; мезентери- альным лимфоаденитом; болезнью Крона; заболеваниями органов забрю- шинного пространства – почечная колика, опущение почки, пиелонефрит и т.д.; заболеваниями органов грудной клетки – правосторонний плеврит; правосторонняя бронхопневмония; инфаркт миокарда и т.д.; инфекцион- ными заболеваниями – острый гастроэнтерит; болезни крови и кровенос- —390— ных сосудов – геморрагический капилляротоксикоз или болезнь Шенлейн- Геноха. Лечение. Лечение острого аппендицита только оперативное, ле- чение аппендикулярного инфильтрата – консервативное: назначают покой, холод на живот, позже тепловые процедуры физиотерапевтически- ми аппаратами, прогревающие мягкие ткани на глубину. Обязательно на- значение массивных доз антибиотиков, в том числе и внутривенно. Если инфильтрат нагноится – лечение оперативное, как при деструктивных фор- мах аппендицита. Удаление воспаленного червеобразного отростка произ- водится под местной анестезией 0,25% раствором новокаина, а у детей, пожилых, и в случае предполагаемого возможного перитонита операцию проводят под общим масочным или интубационным наркозом. Ход операции. В случае операции под местной анестезией, произ- водят обезболивание кожи по А.Вишневскому тугим ползучим инфильтра- том, образующей «лимонную корочку». Линия разреза идет косо, в под- вздошной области, длиной 10-14 см. у взрослого – доступ Волковича-Дья- конова. Разрезав кожу по ходу «лимонной корочки», проводят тщательный гемостаз, лигируя все кровоточащие сосуды тонким шелком или капроно- вой нитью. Со стороны разреза, под кожу и во все стороны опять инфиль- трируют раствор новокаина, нагнетая в мягкие ткани и под фасцию на- ружной косой мышцы живота, затем разрезают эту фасцию, тупо разводят волокна наружной косой мышцы, вновь нагнетают раствор новокаина под фасцию внутренней косой и поперечной мышц живота. Разрезав фасцию и тупо раздвинув волокна обеих мышц, обнажают брюшину. Проводят тщательный гемостаз, в брюшину вводят раствор новокаина обезболивая болевые рецепторы брюшины, после чего двумя зажимами Кохера при- поднимают брюшину, осторожно рассекают ее, вводят желобоватый зонд под брюшину и по ней продолжают рассечение брюшины в обе стороны. Листки брюшины прикрепляют цапками к стерильной простыне по обе стороны разреза. В рану выводят купол слепой кишки с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку червеобразного отростка шелком или капроновой нитью в двух местах, рядом друг с другом, после чего между ними пересекают брыжейку. Основание отростка зажимают мягким зажи- мом Бильрота, под ним производят перевязку основания отростка лига- турой из прочного шелка или капроновой нитью, под лигатуру подводят кончик второго зажима – зажим Кохера, после чего пересекают скальпелем основание червеобразного отростка между верхним зажимом Бильрота и лигатурой. Отросток удаляют, культю отростка на куполе слепой кишки обрабатывают 5% спиртовым раствором йода дважды, вокруг культи на- кладывают кисетный шов. Хирург погружает культю зажимом Кохера под кисетный шов, а ассистент затягивает кисетный шов. Перед окончатель- ным затягиванием, хирург раскрыв бранши и освободив культю, вытяги- вает зажим Кохера из-под затягивающегося кисетного шва. Над кисетным швом накладывают Z-образный шов, для погружения первого ряда кисет- —391— ного шва, так как считается что кисетный шов может быть загрязнен и инфицирован в процессе затягивания. Купол слепой кишки погружают в брюшную полость, ушивают брюшину нерассасывающим шовным мате- риалом, затем послойно ушивают все мягкие ткани операционной раны рассасывающим шовным материалом. Кожу ушивают узловыми швами, нерассасыающим шовным материалом, обрабатывают линию шва спир- товым раствором йода, накладывают асептическую повязку и фиксируют клеолом или лейкопластырем. Операция при флегмонозных, гангренозных формах, а также с пер- форацией и развитием местного перитонита проводится под общим нарко- зом. Техника удаления такая же, но из-за развития перитонита в конце опе- рации к ложу отростка подводят микроирригатор через отдельный прокол кожи - контрапертуру. В послеоперационном периоде проводят активный лаваж растворами антисептиков или антибиотиков до полного очищения промывных вод. После чего микроирригатор удаляется, прокол кожи за- шивают узловым швом. При клинической картине разлитого или калового перитонита, а также у детей раннего возраста до 5 лет, операцию проводят под общим наркозом, а разрез кожи осуществляют по срединной линии живота – сре- динная лапаротомия. Острый аппендицит в стадии инфильтрации ле- чится консервативно. Воспалительный процесс с червеобразного отрост- ка может перейти на окружающие ткани: сальник, слепую кишку, петли тонкой кишки. Из-за спаечного процесса образуется инфильтрационный конгломерат из петель кишечника, сальника (окутывающего любой воспа- лительный процесс в брюшной полости). Такой инфильтрат может само- стоятельно рассосаться или же нагноиться. Для профилактики нагноения назначают антибиотики внутримышечно или внутривенно, противовоспа- лительные средства, физиолечение и ждут - когда инфильтрат рассосется. После этого, не выписывая больного из стационара, проводят операцию аппендэктомии.Если же инфильтрат не рассосался и образовался гнойник, производят срединную лапаторотомию, вскрывают гнойник и проводят дальнейшие мероприятия по выявленным показаниям. Язва желудка Язва желудка – это дефект слизистого слоя стенки желудка и появ- ляется чаще всего у больных после 40 лет. Этиология. Причинами возникновения язвенной болезни желудка являются: 1) нарушение режима питания – прием пищи всухомятку, без соблю- дения временного фактора и периодичности, длительное вынужденное го- лодание и т.д. 2) нарущения эндокринно-гормональной системы: сахарный диабет, тиреотоксический зоб, недостаточность функций щитовидной железы, на- рушения функций гипоталамуса, надпочечников, хронический панкреатит, —392— синдром Золлингера-Эллисона, аденома паращитовидных желез, аденома гипофиза, хронические заболевания печени. 3) нарушения центральной нервной системы – частые стрессовые ситуации вызывают нарушение выделения соляной кислоты и мукоидно- го вещества обкладочными клетками слизистой оболочки. В результате повышенного тонуса симпатической нервной системы резко повышается кислотность содержимого желудка, а в результате нервного спазма желуд- ка появляются аваскулярные участки стенки желудка, которые под влия- нием повышенной кислотности будут изъязвляться и самоперевариваться. 4) ускоренная эвакуация содержимого желудка и обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка, чему способ- ствует недостаточность клапанного механизма между указанными полы- ми органами - «гастродуоденальный рефлюкс». 5) возможная генетическая предрасположенность к язвенной болез- ни. 6) возрастные нейроэндокринные изменения в организме. 7) застой содержимого в желудке. 8) наличие особых кислотоустойчивых форм бактерий «Helicobacter pilori» обладающих способностью переваривать слизистую желудка в зо- нах, лишенных полноценного кровоснабжения, в так называемых «аваску- лярные зоны», населяющие пилорическую часть желудка. Провоцирующими факторами могут быть заболевания почек, ту- беркулез легких, хронические пневмонии, острые нарушения кровообра- щения – инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца, заболевания кроветворения – гемофилия, лейкемия и т.д. Язва желудка возникает тогда, когда нарушается баланс между агрессивными факторами – это повышен- ная соляная кислота, пепсин, нарушение моторики желудка, травма или химический ожог слизистой желудка, и защитными факторами – это ре- зистентность слизистого слоя желудка, выделение слизи обкладочными клетками слизистого слоя желудка, антродуоденальный защитный барьер. Причем, может идти процесс ослабления защитных факторов при сохранении нормального уровня факторов агрессии или процесс повыше- ния агрессивных факторов при нормальном уровне защитных факторов. Классификация. По Джонсону язвенную болезнь делят на три типа: 1 тип – это язва расположенная в области тела желудка – медиога- стральная. 2 тип – это когда язва расположена в желудке и в двенадцатиперст- ной кишке. 3 тип – это когда язва располагается препилорической части желудка и в канале пилорической части желудка.. Клиническая картина. Первым и главным симптомом является боль в эпигастральной части живота.Боль может возникнуть сразу по- сле приема пищи или через короткий промежуток времени после приема пищи, боль обычной длится 1-2 часа, локализуется за мечевидным отрост- —393— ком и иррадиирует за грудину. Интенсивность боли различная – от ною- щей до нестерпимого жгучего.Боль сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, рвотой кислым, после чего боль несколько стихает. Больные язвенной болезнью худеют на глазах, ночью и утром боль усиливается и тогда больные принимают вынужденное положение – сидят согнувшись и обхватив обеими руками живот, так как в таком положе- нии боль несколько стихает. Отсутствует аппетит, прием пищи вызывает болевой синдром. Язык обложен белым налетом, покрыт трещинами. Вы- ражение лица страдальческое – «лицо Гиппократа». Меняется характер больных – они становятся раздражительными по мелочам, беспокойными, спонтанно-агрессивными. Еще одним характерным симптомом язвенной болезни желудка является изжога – ощущение жжения за грудиной и в об- ласти эпигастрия, причиной которого является обратный заброс (рефлюкс) соляной кислоты в пищевод. Диагностика. Диагноз основывается на выявлении симптомов кли- нической картины: боль в эпигастрии, обложенный язык с трещинами, от- сутствие аппетита, данные анамнеза и инструментальных исследований: фиброгастроскопия (ФГС) – выявляются гиперемия слизистой желудка и сами язвочки; рентгенологическое обследование с заполнением полости желудка рентгенконтрастным веществом – на снимке будет дефект запол- нения в стенке желудка; ультразвуковое сканирование; компьютерная то- мограмма. В условиях фельдшерского пункта диагноз будет ставится на основании выявления симптомов клиническая картина. Хотя анализ же- лудочного сока будет являться наиболее достоверным фактором: повыше- ние или понижение кислотности является патогномоничным для язвенной болезни желудка, но лаборатории в фельдшерско-акушерских пунктах по штату не предусмотрены. Лечение. Небольшие язвочки в начальной стадии лечатся консер- вативно: При повышенной кислотности назначают антацидные вещества для нейтрализации повышенной кислотности; соответствующую диету; прием пищи в небольшом количестве и часто; вяжущие и обволакивающие средства – алмагель, настой коры дуба или ромашки, желудочный сбор трав. Витамины группы «В» - так как любой гастрит и язвенная болезнь сопровождаются нарушением всасывания провитамина «В-12», из-за чего нарастает анемия; Назначаются «per os» спазмолитики - но-шпа или папа- верин и никотиновая кислота внутримышечно. При пониженной кислот- ности назначаются вещества повышающие кислотность до нормальных цифр и увеличивающие ферментативную активность, например, ацидин- пепсин и его современные аналоги. В остальном то же самое: диета, вяжу- щие и обволакивающие средства, спазмолитики и витамины группы «В», аскорбиновая кислота – аскорутин и так далее. При угрозе перфорации язвы из-за больших размеров или при большой глубине язвы желудка, желудочном кровотечении, при длительном заболевании - когда возникает угроза малигнизации язвы (переход язвы в онкологическое заболевание) и другим экстренным показаниям язву желудка лечат оперативно. —394— К настоящему времени применяются более 20 способов операции при язве желудка: ушивание язвы, резекция трети желудка по Гофмейстер- Финстереру, резекция дистальной части желудка с анастомозом по Биль- рот-1 и Бильрот-2, операция по способу Ру, тотальная резекция желудка с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по способу Юдина и так далее. Показаниями к экстренной операции являются: Отсутствие эффекта от консервативного лечения, скрытое массив- ное кровотечение, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровос- набжением, пожилой возраст больного, результаты эндоскопического ис- следования показывающие угрозу перфорации. Прободная язва желудка Этиология. При обострении язвы желудка, стрессовых ситуациях, физических перенапряжениях, переедании, приеме алкоголя, случайном приеме токсических веществ или токсических лекарств язва прободает стенку желудка. Чаще всего перфорация происходит по передней стенке желудка.На перфоративное отверстие наплывает большой сальник, пре- дотвращая распространение содержимого желудка по брюшной полости. Если этого не происходит по различным причинам, то наступает перито- нит, причем такой перитонит протекает тяжелее чем обычный гнойно-вос- палительный перитонит, так как происходит химический ожог брюшины и внутренних органов кислотой желудка. Поэтому, возникает сперва хи- мический перитонит, затем он переходит в классический бактериальный перитонит. Клиническая картина. В клиническом течении перфорации выде- ляют три стадии: 1 стадия – стадия шока, 2 стадия – стадия мнимого благополучия, 3 стадия – стадия разлитого перитонита. Длительность первой стадии составляет от 2 до 6 часов, ей обыч- но предшевствует рвота, а длительность шокового состояния зависит от размеров перфорации, степени наполнения желудка пищей и химизма пи- щевого содержимого – нет ли алкоголя, химических токсических веществ. Во время 1 стадии возникает резкая кинжальная боль в эпигастраль- ной области, боль усиливается за счет химического ожога брюшины. Боль распространяется на всю половину живота, затем на весь живот. Боль яв- ляется причиной болевого шока. Внешний вид больного характерен для шока из-за перфорации желудка: лицо бледное, кожа покрыта холодным потом, у больного классическое вынужденное положение – согнувшись, прижав ноги к животу, руки обхватывают ноги. Температура понижена или нормальная, брадикардия – до 50-60 ударов в минуту, артериальное давление снижено, дыхание поверхностное, частое, живот в акте дыха- ния не участвует. При объективном обследовании: живот втянут, перед- няя брюшная стенка напряжена, доскообразная. У лиц в состоянии алко- гольного опьянения и у пожилых напряжение мышц передней брюшной —395— стенки может и отсутствовать. При пальпации живот резко болезнен. При перкуссии исчезает печеночная тупость в правом подреберье - из-за ско- пления воздуха в эпигастрии вышедшего из желудка через перфоративное отверстие. Рентгенологически выявляется полоска воздуха под диафраг- мой в виде «серпа». Через некоторое время, но не более чем через 6 ча- сов наступает «стадия мнимого благополучия», благодаря способности организма человека адаптироваться к действию соляной кислоты, которая разбавляется в брюшной полости транссудатом. В этот период клиниче- ски наступает улучшение состояния больного: улучшается самочувствие, общий вид, больной немного эйфоричен, боль в животе тоже теряет свою интенсивность. При внимательном осмотре фельдшер может заметить нарастающие признаки перитонита: повышение температуры тела больного, учащенное поверхностное дыхание, учащение пульса – до 90 ударов в минуту, воз- никает тошнота и рвота. Артериальное давление может быть в пределах нормы. При объективном осмотре слизистая языка сухая, живот вздут – метеоризм, перистальтика кишки не выслушивается или слабая, газы не отходят, живот болезненный, можно услышать «шум плеска» при легком ударе по левому боку живота, резко положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Третья стадия – «период разлитого перитонита» наступает по ис- течении 6 часов от момента перфорации и длится более 12 часов. Кли- нически эта стадия характеризуется наличием классических симптомов перитонита: состояние больного резко тяжелеет, боль в животе умеренная, пульс учащен и слабого наполнения, нарастает гипотония вплоть до кол- лапса, дыхание поверхностное и частое, кожа лица блеждная и цианотич- ная, язык сухой, обложен белым налетом, черты лица заострены – «лицо Гиппократа». При объективном осмотре симптомы пареза кишечника, рез- ко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, боль в животе при паль- пации, передняя брюшная стенка напряжена, доскообразная, олигоурия. Лабораторно: высокие цифры лейкоцитов – до 30-40 тысяч со сдви- гом лейкоцитарной формулы влево, повышение цифр гемоглобина и гема- токрита – за счет сгущения крови, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. |