Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Студент должен знать: Врожденные заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости, этиология, клиника, первая меди- цинская помощь, лечение. Особенности проникающих ранений брюшной полости, принципы их лечения. Понятие об «Остром животе» тактика фельдшера при оказании первой медицинской помощи. Перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, этиология, клиника, методы диагностики, первая медицинская помощь, лечение, особенности ухода. Грыжи: классификация, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение, диагности- ка, возможные осложнения, особенности ухода. Заболевания прямой кишки: геморрой, трещи- ны заднего прохода, выпадение прямой кишки, парапроктит, опухоли прямой кишки. Этиоло- гия, клиника, диагностика, первая медицинская помощь, принципы лечения. Опухоли органов брюшной полости, предраковые заболевания. Этиология, клиника, диагностика, профилактика, принципы лечения. —370— клетчатку, обнажают грыжевые ворота, вправляют содержимое грыжево- го мешка, дефект ушивают с формированием дупликатуры над пупочным кольцом. При небольших размерах грыжи проводят операцию по Лексеру: на апоневроз вокруг пупочного отверстия накладывают шелковой нитью ки- стеный шов и затягивают, закрывая тем самым грыжевые ворота. Эмбриональная грыжа пупочного кольца Этиология и клиническая картина. Это врожденное неполное смыкание мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки по средней линии живота. Клинически через дефект передней брюшной стенки в виде опухоли будут выпячиваться внутренности, покрытые лишь прозрачной амниотической оболочкой. Кожа над дефектом отсутствует. Диагностика – визуально. Лечение – только оперативное, проводят пластику дефекта путем сшивания разошедших краев апоневроза. Врожденные свищи пупка Этиология и клиническая картина. Причиной является открытый незаращенный желточный проток, из-за чего в области пупка формируется свищ, из которого будет выпячиваться слизистая, ярко-красного цвета. Если внутрибрюшная часть желточного протока закрывается, а пе- риферическая часть сохраняется, то формируется неполный свищ, с от- крытыми губами наружу и заканчивающийся слепо, на разной глубине. Из свища выделяется скудное бесцветное отделяемое. Если же неза- ращенной остается желточная часть протока находящаяся в брюшной по- лости и прилегающая к кишке, то образуется Меккелев дивертикул, ко- торый является причиной многих осложнений: кишечная непроходимость, инвагинация кишки, прободение дивертикула с последующим образовани- ем перитонита, кишечное кровотечение и т.д. Если же закрывается оба конца протока, а середина остается неза- ращенной, то вследствие выделения секрета в просвет протока образуется энтерокиста. Врожденное незаращение мочевого протока Если мочевой проток (урахус) не будет закрыт, то он будет давать свищи и кисты. При полном незаращении урахуса после отпадения пупка, будет из пупка выделяться моча. Чаще наблюдается неполное заращение урахуса, тогда из свища будет выделяться несколько капель прозрачной жидкости. Если же зарастают оба конца, а середина урахуса не облитерируется, то вследствие выделения секрета в оставшийся просвет образуется киста урахуса. Врожденный пилоростеноз Этиология и клиническая картина. Это нарушение проходимости через желудочно-двенадцатиперстный отдел, обусловленный врожденной гипертрофией и перерождением пилорического жома-клапана. Дополни- тельной причиной обычно является неврологическое нарушение иннерва- —371— ции этого отдела, вследствие чего наступает стойкий спазм пилорического жома. Первые симптомы заболевания появляются уже с конца второй- третьей недели жизни ребенка. Главным симптомом является срыгивание «фонтаном» после кормления. Причем, рвотные массы имеют застойный характер со своебразным запахом, а объем рвотных масс превышает коли- чество однократного кормления. Дети худеют, появляются признаки обе- звоживания, со скудным стулом и урежением мочеиспускания. В анализах крови будет сгущение крови: повышение гемоглобина и гематокрита. В тяжелых случаях развивается геморрагический синдром вследствие вну- трисосудистой коагуляции. При осмотре выявляется вздутие эпигастраль- ной области живота, усиленная перистальтика желудка. Диагностика. Фельдшер может поставить диагноз только на осно- вании симптомов клинической картины, пальпации, анамнеза, осмотра. Ведущим является срыгивание после кормления «фонтаном» и общее по- худание. Лечение. Только оперативное. После подготовки ребенка, под об- щим обезболиванием проводят срединную лапаротомию, обнажив желу- дочно-двенадцатиперстное соустье вскрывают просвет. Удалив излишек гипертрофированного слизистого слоя, ушивают стенку соустья в попе- речном направлении. Иногда проводят только лишь пересечение симпати- ческих нервов, для ликвидации спазма пилорического жома. Послеоперационный прогноз положительный, рецидивов почти не бывает. Мегаколон или болезнь Гиршпрунга Этиология и клиническая картина. Причиной возникновения врожденного порока развития ободочной кишки является врожденное от- сутствие нервных волокон в стенке толстой кишки (Ауэрбаховское нерв- ное сплетение стенки кишки) или резкое уменьшение их числа. А элемен- ты симпатического сплетения (Мейснеровское нервное сплетение стенки кишки) сохраняют нормальное состояние. Вследствие этого, прямая киш- ка и нижняя часть сигмы будут спастически сокращены. Над спастическим отрезком кишки постепенно нарастает расшире- ние диаметра ободочной кишки из-за сопротивления, которое оказывает каловым массам спазмированная нижняя часть кишки. Пока ребенка кор- мят молоком матери, клинические симптомы будут отсутствовать, так как каловые массы полужидкие, поэтому беспрепятственно проходят через аганглионарный участок толстой кишки. С появлением обычной твердой пищи и каловые массы будут формироваться уже густыми, из-за чего на аганглионарном участке будут застревать, образуя каловые камни. Кли- нически ребенок то вялый, то беспокойный, часто плачет и отказывается от еды. Животик вздут, слышно урчание, отсутствует регулярный, еже- дневный стул. Каловые массы выходят через два-три дня в виде каловых камней. Диагностика. Ставится визуально, на основании пальпации сигмо- видной и нисходящей ободочной кишок. —372— Лечение. Только оперативное. Под общим обезболиванием прово- дят резекцию пораженного отдела ободочной кишки с последующим на- ложением конце-концевого анастомоза. Врожденные заболевания прямой кишки Атрезия заднего прохода Этиология. Атрезия – полное отсутствие просвета прямой киш- ки. Может быть заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки, иногда заращение обоих отделов. Атрезия может сопровождаться внутренним свищом, открывающийся в мочевой пузырь или мочеиспу- скательный канал, или наружным свищом, открывающийся во влагалище у женщин и мошонку у мужчин. Заболевание встречается только у ново- рожденных. Клиническая картина. В первые же сутки после рождения у ребен- ка может быт рвота меконием, визуально – отсутствует анальное отвер- стие, живот вздут, признаки нарастающей тяжелой интоксикации. Полная атрезия обычно заканчивается летальным исходом. При наличии свищей, когда каловые массы имеют возможность выходить вместе с мочой, яв- ления непроходимости отсутствуют. Свищи могут быть внутренние и на- ружные. Внутренние свищи подразделяются на: свищи в половую систему, свищи в мочевую систему, свищи в область промежности. Наружные сви- щи могут открываться не на своем месте а у корня мошонки, свищ может открываться на нижней части половго члена, не сообщающаяся с уретрой. Диагостика. Основывается на выявлении симптомов клинической картины, отсутствии анального отверстия. Лечение только оперативное. Под общим наркозом производят вскрытие просвета прямой кишки, подслизистую и слизистую оболочки кишки единым блоком подшивают к созданному отверстию кожи промеж- ности. При высокой непроходимости накладывают противоестественный задний проход на передней брюшной стенке, ликвидируя тем самым не- проходимость кишечника. После двух-трех недель проводят второй этап операции – пластику ануса и ликвидацию противоестественного заднего прохода. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости делятся на закрытые и открытые. Закрытые повреждения Этиология. Закрытые повреждения возникают при ударе по пе- редней брюшной стенке. Подразделяются на ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц. При закрытых повреждениях могут быть по- вреждения паренхиматозных органов как - селезенка, печень, почки, и ки- шечника. —373— Травмы тонкой кишки могут быть закрытыми и открытыми. Закры- тые травмы возникают при тупой травме живота, например, сдавление кишки между рулевым колесом и позвоночником при автокатастрофе. Ча- сто при таких травмах возникают отрывы петель кишечника от брыжейки, вследствие чего нарушается кровоснабжение участка кишки с последую- щим некрозом, требующей резекции омертвевшего участка кишки. Могут быть разрывы стенки кишки, размозжение участка стенки кишки, разрыв кишки у мест фиксации – «Трейцовой связки» и други связок, фиксирую- щих кишечник к стенке брюшной полости. Клиническая картина. При ушибе будет болезненность на месте травмы, пальпируется гематома в подкожно-жировой клетчатке. При зна- чительных ушибах будет нарастать симптоматика раздражения брюшины: положительный симптом Щеткина-Блюмберга – появление боли при проглаживании и резком отделении пальцев исследующего от кожи жи- вота, симптом Воскресенского – быстрое и резкое проглаживание паль- цами фельдшера поверх натянутой рубашки над кожей живота вызывает сильную боль. Общее состояние больного не страдает, пульс хорошего наполнения и напряжения. При разрыве мышц передней брюшной стен- ки пальпаторно будет определяться расхождение краев мышц. Из разо- рвавшихся мышц будет идти обильное кровотечение образуя обширную гематому, ограниченной только краями влагалища прямой мышцы живота или влагалищем наружной косой мышцы живота. При кровоизлиянии по задней поверхности брюшной стенки, под поперечной фасцией будет раз- литая гематома без четких границ. В области повреждения будет сильная боль, рефлекторно будет парез кишечника, задержка газов и мочи, возни- кают симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Воскресенского (симптом рубашки). Появляется признак про- должающегося кровотечения – симптом «ваньки-встаньки» - это по- вторяющаяся попытка встать, когда больного ложат на спину. Больной обычно объясняет это тем, что когда он сидит ему легче. В поздние сроки на месте гематомы будет полость с кровянистым содержимым, так как в гематоме будет идти процесс ретракции фибрина с выжиманием жидкой части гематомы. Иногда может развиться оссификация сгустка гематомы. Тогда будет пальпироваться плотное образование на месте гематомы. При повреждениях живота с поражением внутренних органов, клиника будет определяться ведущими симптомами поврежденного органа. Общим для всех повреждений паренхиматозных органов будет симптоматика массив- ного кровотечения: цианоз кожи и видимых слизистых, падение артери- ального давления, учащение пульса, притупление перкуторного звука над областью кровоизлияния и в нижней части живота, положительный сим- птом Щеткина-Блюмберга. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость симптомы раздражения брюшины будут слабо выражены. Если повреждения полых органов будут подкапсульными, то симптомы крово- течения и само кровотечение будут появляться значительно позже от мо- мента травмы. —374— При сопутствующем повреждении полых органов живота будут на- растать симптомы перитонита: боль в животе, сухой язык, частый пульс, жажда, грудной тип дыхания, резкое напряжение по всему животу, сильная разлитая боль по всему животу. При сопутствующем повреждении подже- лудочной железы будет нарастать симптоматика перитонита и внутреннего кровотечения, с явлениями шока. В моче появляется амилаза. При повреждении диафрагмы органы брюшной полости могут сме- стится в полость грудной клетки. Повреждения почек вызывают сильную боль по всему животу, кото- рое перемещается на свою половину живота, затем сильная боль, вплоть до почечной колики будет в области поясницы, с иррадиацией в паховую область. В анализах мочи будет макро- и микрогематурия, но если бу- дет отрыв сосудистой ножик почки или разрыв мочеточника – гематурия может отсутствовать. На пораженной стороне передняя брюшная стенка живота будет отставать при акте дыхания. Повышается температура из-за инфицирования околопочечной гематомы. Повреждения мочевого пузыря обязательно будут сопровождаться переломом лонной и седалищной ко- стей. Диагностика. Диагноз основывается на анамнезе (травма), выявле- нии клинических симптомов. Фельдшеру надо в первую очередь исклю- чить тупую травму и повреждение внутренних органов брюшной поло- сти. При повреждениях внутренних органов обязательно страдает общее состояние, а при обычной травме брюшной стенки общее состояние хо- рошее.В стационаре больному проводят лапароскопию и через точечное отверстие осматривают брюшную полость - для исключения внутреннего кровотечения или повреждения внутренних органов брюшной полости. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером заключается в обеспечении больному покоя. На живот кладут пузырь со льдом. При появлении клинических симптомов внутреннего кровотечения надо срочно вводить препараты, усиливающие свертываемость крови – 10% раствор хлористого кальция, аминокапроновую кислоту вводят вну- тривенно, медленно, а внутримышечно 1-2 мл раствора викасола и дици- нон. Больного надо срочно транспортировать в хирургическое отделение. Обезболивающие вводить категорически нельзя, так как ухудшится диагностика из-за изменения клинической картины! Только в исклю- чительных случаях, когда такого больного придется лечить самому фельдшеру, необходимо ввести обезболивающие. В хирургическом от- делении лечение закрытых травм брюшной стенки без повреждения внутренних органов будет консервативным. Больному назначается по- кой, постельный режим и холод на место травмы, препараты усиливаю- щие свертываемость крови, противовоспалительные средства. Большие гематомы лечатся оперативно: под обезболиванием вскрывают гематому, удаляют сгустки, лигируют сосуды, сшивают разорванные мышцы. Опе- рация показана также и при нагноении гематомы или при замедленном рассасывании гематомы. —375— Лечение. Лечение закрытых травм живота с повреждением вну- тренних органов только оперативное. Проводят энергичную противошо- ковую терапию, готовят больного к операции, производят лапаротомию и ревизию внутренних органов живота. Обезболивание только общее, лучше эндотрахеальный общий наркоз с миорелаксантами. Проводят остановку кровотечения поврежденных сосудов внутри полости живота, тщательную ревизию всех органов брюшной полости и мочевого пузыря, в случае вы- явления повреждения стенки кишки производят ушивание дефекта или резекцию сегмента кишки (если она нежизнеспособна) с последующим наложением межкишечного анастомоза по типу «конец в конец». Затем проводят туалет брюшной полости, ушивание операционной раны с остав- лением дренажей - микроирригаторов для послеоперационного лаважа растворами антисептиков или антибиотиков. Микроирригаторы вставля- ются через контрапертуры - один в верхней части живота, второй в самом нижнем углу брюшной полости. Лаваж проводят один раз в сутки, иногда по показаниям ставят постоянное дренирование брюшной полости, когда через верхний дренаж постоянно, капельно вводится раствор антисептика или антибиотика, а через нижний микроирригатор-дренаж оттекает вводи- мая жидкость. В случае выявления повреждения паренхиматозного органа внекоторых случаях приходится полностью удалять паренхиматозный ор- ган или резецировать его часть. При повреждении печени ушивают рану с тампонадой сальником. Разрывы брыжейки ушивают, предварительно лигировав все кровоточащие сосуды. Наиболее опасны разрывы полых органов, так как все они будут сопровождаться перитонитом. Разрывы ки- шечника ушивают узловыми швами, затем погружают линию шва вторым рядом, таких же узловых швов. Необходимо осмотреть все петли кишечни- ка, так как могут быть множественные повреждения петель кишки. При повреждении селезенки кровотечение может быть подкапсуль- ным и в первые сутки после травмы не давать картину внутреннего кро- вотечения. Лишь после разрыва капсулы будет внутреннее кровотечение в брюшную полость с соответствующей клинической картиной. Лечение разрывов селезенки только оперативное – удаляют весь ор- ган целиком. Всем больным назначают общее дегидратационное лечение, внутривенно вливают препараты крови или одногрупповую кровь – по по- казаниям. Проводится массивная антибиотикотерапия внутривенно или внутримышечно, назначаются противовоспалительные препараты, сер- дечные средства, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия. Открытые повреждения живота Этиология. Открытые повреждения живота или раны, наносятся холодным, огнестрельным оружием или при травме - каким либо острым предметом. Такие ранения могут быть проникающими в брюшную по- лость и непроникающими в брюшную полость, с повреждениями и без повреждения внутренних органов брюшной полости. При непрони- кающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости |