Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Сдавление стенки грудной клетки Этиология. При длительном сдавлении грудной клетки обломками зданий, породой в шахте, землей в траншее и т.д. наступает травматиче- ская асфиксия. Клиническая картина. В момент вдоха расширяются и перепол- няются вены шеи и лица, разрываются мелкие вены с кровоизлиянием в мягкие ткани. Сдавливается верхняя полая вена, что приводит к наруше- нию поступления крови в правое сердце – «синдром верхней полой вены». Возникают носовые кровотечения, кровоизлияния в барабанную перепон- ку. У больного затрудненное дыхание, лицо цианотично, множественные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи, учащенный пульс и гипотония. При сильном сдавлении будет понижение или потеря зрения и слуха. Если сочетается с переломом ребер, возникает картина тяжелого шока, вслед- ствии разраыва трахеи и бронхов может нарастать острая дыхательная не- достаточность, эмфизема средостения, а иногда и пневмоторакс. —351— Диагностика. Диагноз выставляется на основании выявления сим- птомов клинической картины ушиба и сдавления грудной клетки. Лечение. Первая медицинская помощь такая же как и при ушибе грудной клетки. Вводят обезболивающие средства, сердечные средства, проводят вагосимпатическую новокаиновую блокаду, переливание элек- тролитов и гипертонического раствора глюкозы с введение в конце ин- фузии мочегонного средства лазикса, для дезинтоксикации. При шоке проводят трахеостомию и искусственную вентиляцию легких. Фельдшер должен в первую очередь освободить от сдавления, срочно ингаляцию ув- лажненным кислородом, введение сердечных препаратов. Закрытые повреждения легких Этиология и клиническая картина. Для закрытых повреждений легких характерны нарушения целостности плевры и тканей легких при сохранности внешних кожных покровов.Возможны разрывы крупных бронхов с развитием клапанного пневмоторакса и эмфиземы средостения. Ушибы легких Ушибы легких часто не распознаются сразу после травмы, клини- ческая картина проступает через несколько часов. Будет отставание поло- вины грудной клетки в акте дыъхания, перкуторно будет коробочный звук над верхними отделами пораженного легкого, а над нижними полями мо- жет быть притупление вследствие гемоторокса и скопления крои в нижних синусах. Нарастает одышка, учащение пульса, развитие цианоза, появле- ние влажных хрипов. При обширном поражении легкого, общее состояние тяжелое, кровохаркание, подкожная эмфизема, общая анемия. Диагноз. На основании симптомов клинической картины, анамне- за – травма. Обязательно надо провести рентгеновское обследование для уточнения диагноза. Лечение. Больные с нетяжелыми травмами легких и плевры лечатся консервативно: постельный режим, внутривенно кровоостанавливающие Препараты – 10% хлористый кальций. 5% аминокапроновая кисло- та, викасол, дицинон. Необходимо провести новокаиновую блокаду, протвовоспалитель- ные средства, антибиотики. По показаняим – трахеостомия. При травмати- ческом шоке – противошоковые мероприятия, пункция плевры с отсосом жидкости. При клапанном пневмотораксе пункцию проводят во втором межреберье и налаживают активный отсос по Бюлау. Фельдшер должен провести активные противошоковые мероприятия и срочно транспорти- ровать больного в стационар, так как возможны внутреннее кровоизлия- ние, клапанный пневмоторакс, эмфизема средостения и другие состояния, угрожающие жизни больного. Открытые повреждения грудной клетки Этиология. Ранения грудной клетки в мирное время встречаются очень редко, в основном во время военных действии. Открытые проника- ющие ранения грудной клетки обусловлены огнестрельными и колото-ре- —352— заными ранениями, тупыми травмами при автокатастрофах, авариях шахт, падении с высоты и так далее. Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на прони- кающие и не проникающие в грудную полость, с повреждением и без повреждения плевры и ткани легкого. Проникающие ранения грудной клетки Этиология. Причинами таких ранений являются холодное и огне- стрельное оружие, колющие предметы во время катастроф. При открытых проникающих раненияъ грудной клетки нарушается целостность плевры, ткани легких с сопутствующим пневмо- и гематотораксом. Намного реже бывают ранения сердца и пищевода. При низких проникающих ранениях могут быть повреждения диафрагмы, органов брюшной полости как пе- чень, желудок. Клиническая картина. На первом месте будет нарушение дыхания и обструкция дыхательных путей. При проникающих открытых ранениях грудной клетки будет клиническая картина пневмоторакса, которая может быть открытой или закрытой. Открытый пневмоторакс обусловлен про- никающей раной создающией сообщение плевральной полости с окру- жающим воздухом снаружи. Всдедствие этого, отрицательное давление в плевральной полости исчезает, возникает коллапс легких, что влияет на ра- боту сердца. Главным симптомом является нарушение функции дыхания. Появляется подкожная эмфизема, нарушается функции дыхания, одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Раненый принимает вынужденное по- ложение с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре выявляется всасывание воз- духа при вдохе и выделение пузырьков при выдохе, сопровождающийся характерным сосущим шумом со свистом. В окружности раны подкожная эмфизема. Иногда в ране видны осколки ребер, ткань спавшегося легкого. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие быстрого, кратко- временного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость, в момент ранения. Затем образуется быстрое и плотное сопри- косновение краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови. все это вместе взятое прекращает дальней- шее поступление воздуха в плевральную полость. Поэтому, закрытый пневмоторакс носит ограниченный характер и почти не влияет на работу сердца и легких. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером за- ключается в срочном смазывании кожи вокруг раны спиртовой настойкой йода и наложении асептической, герметичной, окклюзионной повязки для прекращения поступления воздуха извне в плевральную полость. Техника наложения окклюзионной повязки Кожу вокруг раны смазывают спиртовой настойкой йода. На рану накладывают ватно-марлевую подушку индивидуального перевязочного пакета. На подушечку кладут непроницаемый для воздуха материал – пла- —353— стиковую пленку, так, чтобы он выступал по всей окружности подушечки на 4-5 см. Поверх подушечек накладывают тугую циркулярную повязку на грудную клетку. Спонтанный пневмоторакс Этиология и клиническая картина. Появляется внезапно, после сильного физического напряжения в сочетании с буллезноизмененной тканью или же вследствие образованиябронхопульмонального свища в легком, пораженном туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Такие пневмотораксы могут быть закрытыми или клапанными. Клинически возникает сильная боль в грудной клетке, усиливаю- щийся при дыхании и физическом напряжении. Иногда боль может на- столько сильной что провоцирует болевой шок: кожа цианотична, холод- ная, покрыта липким потом, падает артериальное давление, пульс частый, поверхностный. Появляется одышка которая быстро нарастает. Больной принимает вынужденное положение, полусидя. При клапанном пневмото- раксе будет сдавлние легких и смещение средостения в здоровую сторону, вплоть до остановки сердца. Клапанный пневмоторакс Этиология. Относится к наиболее тяжелым поражениям грудной клетки и заключается в том, что отверстие раны прикрыто оторванной, на ножке куском мягкой ткани стенки грудной клетки, позволяющей откло- няться только внутрь, пропуская воздух в плевральную полость и закрыва- ющей отверстие при выходе воздуха из плевральной полости наружу, по принципу клапана. Клиническая картина. В отличие от открытого пневмоторкса, ха- рактеризуется угрожающим для жизни больного нарушением дыхания и кровообращения. Появляется выраженная экспираторная одышка, ране- ный старается задержать дыхание при вдохе, так при выдохе грудная клет- ка уменьшаясь, дополнительно сжимает и без того сжатую ткань легкого, как на пораженной стороне, так и на здоровой. Артериальное давление вначале повышается, затем резко падает до критических цифр. Пульс вна- чале напряженный, затем учащается и приобретает слабое наполнение. Резко растет и увеличивается подкожная эмфизема, которая распространя- ется на туловище, шею, голову и конечности. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится на основа- нии симптомов клинической картины и анамнеза. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в наложении окклюзионной повязки, проведении пункции плевры тол- стой иглой, на канюлю которой укреплен резиновый палец от перчат- ки или резиновый напальчник! Во время транспортировки такая игла с резиной выполняет функцию клапана, выпуская воздух из плевральной полости и не пропуская воздух обратно в плевральную полость. Срочно вводится 2 мл. 50% раствора анальгина с 1 мл. 2% раствора промедола в одном шприце. Морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхатель- —354— ный центр головного мозга! Можно ввести фентанил с дроперидолом, провести оксигенацию увлажненным кислородом через маску. Транспор- тировка осуществляется в полусидячем положении! При переломе 4-х и более ребер создается патологическая подвиж- ность. В этом случае создать отрицательное давление в плевральной по- лости крайне затруднительно, поэтому таких больных переводят на искус- ственную вентиляцию легких. В хирургическом отделении таким больным стараются устранить эту патологическую подвижность. Для этой цели ис- пользуют скелетное вытяжение за ребра или за грудину. Иногда, можно использовать наружное вытяжение за мягкие ткани. Иногда, с этой целью переводят больного на длительную искусственную вентиляцию легких – до 15 дней, считая, что расправившееся легкое будет способствовать по- ставленной цели. Очень опасна для жизни больного эмфизема средостения, которая приводит к сдавлению сердца, крупных сосудов, нарушению сердечной деятельности. Гемоторакс Этиология. При любой открытой травме грудной клетки необ- ходимо исключить гемоторакс. Для его выявления проводят перкуссию – тупость над нижними полями пораженного легкого свидетельствует о возможном кровоизлиянии в полость плевры. Диагноз уточняется рентге- нологическим исследованием – определяется тень жидкости с косым уров- нем сверху. Если уровень тени горизонтальный – значит гемоторакс соче- тается с пневмотораксом. Диагноз потверждается пункцией плевральной полости – появление крови в шприце.Небольшое количество крови будет вызывать боль в груди и кащель. По мере скопления крови в плевральной полости появляются симптомы сдавления легких, смещения средостения, одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение. Значительная крово- потеря будет вызывать тахикардию, значительное падение артериального давления, смещения сердечного толчка в здоровую сторону. При аускуль- тации над гемотораксом не будет выслушиваться везикулярное дыхание. Диагностика. Ставится на основании клинических симптомов, дан- ных плевральной пункции, обзорной рентгенографии. Быстрое нараста- ние гемоторакса может привести к летальному исходе. Небольшое изли- яние крови постепенно рассасывается само собой в течении 12-14 дней. Лечение. Пострадавшего эвакуируют в хирургическое отделение в получидячем положении. При появлении симптомов нарастающего ге- моторакса необходима срочная торакотомия. Объем операции зависит от характера повреждения. Начиная со 2-го дня начинают плевральные пунк- ции, отсасывая максимальное количество крови и вводя обратно раствор анибиотиков. Пункцию повторяют через каждые 2 дня. Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества эритроцитов, гемоглобина в ней яв- ляются потверждением прекращения внутреннего кровотечения. Назна- чают противовоспалительные средства, антибиотики внутримышечно и —355— внутривенно, отхаркивающие средства, витаминотерапия, периодические ингаляции увлажненного кислорода, дицинон и 10% хлористый кальций как кровоостанавливающие средства. Непроникающие повреждения груди Этиология и клиническая картина. К открытым непроникающим повреждениям груди относятся различные повреждения мягких тканей грудной клетки, без повреждения костей или с переломом костей грудной клетки. Если у больного нет симптома присасывания воздуха в ране - осо- бенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, отсутствуют физикальные дан- ные повреждения ткани легких и плевральной полости, а состояние боль- ного активное, то можно думать об открытой, но не проникающей травме грудной клетки. Такое может быть и при огнестрельном ранении, когда пуля проходит по касательной к грудной клетке. Но, вследствие динамиче- ского удара повреждающего снаряда мгут быть повреждения ткани легких с кровоизлиянием, травматический плеврит. Лечение. Фельдшер должен провести первичную хирургическую обратботку раны стенки грудной клетки, тщательный гемостаз и асепти- ческую повязку на шрудную клетку. Срочно транспортировать больного в хирургическое отделение. Повреждение диафрагмы Этиология и клиническая картина. Закрытое повреждение диа- фрагмы возникает вследствие автомобильной травмы, падении с высоты, воздушной контузии, резком сдавлении живота. Причиной такой травмы является резкое повышение внутрибрюшного давления. Чаще всего по- вреждение возникает в слабых местах диафрагмы: сухожильный центр, по бокам прикрепления диафрагмы, где имеются отверстия для прохождения аорты, чаще слева где располагается отверстие для прохождения порталь- ной вены. Через поврежденный участок в грудную полость перемещаются органы брюшной полости – части желудка, тонкого или толстого кишечни- ка, сальника, селезенки, печени. Открытые повреждения диафрагмы встречаются при огнестрель- ных, колото-резаных ранах грудной или брюшной полости. Любое повреждение диафрагмы проявляется клинической картиной сопутствующей травмы: плевропульмональным шоком, дыхательной не- достаточностью, кровотечением, перитонитом, гемопневмотораксом. Вы- являются симптомы сдавления легкого, смещения органов средостения, выпадение в грудную клетку органов или частей органов брюшной поло- сти с возможным их ущемлением. При перкуссии будет тимпанический звук – если там воздух, тупость – если там гемотракс или часть паренхи- матозного органа, шум плеска при аускультации – если там части кишеч- ника. Уточнить диагноз помогает обзорная рентгенография. Лечение. Лечение повреждения грудной клетки с повреждением диафрагмы только оперативное. Поэтому, первая помощь оказываемая фельдшером заключается во введении обезболивающих, наложении ок- —356— клюзионной повязки – если есть клапанный пневмоторкас, тугое цирку- лярное бинтование и срочной транспортировке больного в хиругическое отделение. В хирургическом отделении производят торакотомию, ревизию ор- ганов попавших в плевральную полость или средостение, вправление их на свое место, ушивание дефекта диафрагмы узловыми швами или произ- водят пластику гетеро- или аутотрансплантатом - если дефект большой и не поддается ушиванию, переводя оперативный доступ из торакотомии в лапаротомию. Повреждения сердца и перикарда Этиология. Такие ранения возникают в результате огнестрельных и колото-резаных ранений. Клиническая картина. Преобладают симптомы шока, тампонады сердца, появляющиеся на фоне кровотечения. Острая тампонада серд- ца – это сдавление сердца кровью, излившейся в околосердечную сумку – перикард. Тампонада сердца может развиться при количестве крови в полости перикарда до 200-300 мл. При скоплении крови объемом 500 мл. наступает угроза остановки сердца. Клинически тампонада сердца будет выявляться острой болью в области сердца, тошноты, чувство страха за жизнь, цианозом кожи и слизистых, расширение поверхностных вен шеи, выраженная одышка, частый нитевидный пульс, с характерным умень- шением наполнения пульса на вдохе, снижение артериального давления, нарушение сознания – спутанность или наоборот возбужденность. Сер- дечные тоны глухие, границы сердца увеличены, сердечный толчок не определяется на верхушке. Рентгенологическое обследование дает кар- тину расширения тени сердца в виде треугольника, а иногда шаровидной формы, резкое ослабление пульсации сердца. При ранении сердца обычно одновременно повреждается плевра, с нарастанием явлений пневмоторак- са В общем состоянии больного преобладают чувство страха, беспокой- ство, головокружение, боль в области сердца с иррадиацией в левое плечо и руку. Если раневой канал большой, то вследствие кровопотери больной быстро погибает. Диагностика. Ставится на основании выявления клинических сим- птомов, рентгенологического обследования. В условиях стационара мож- но провести компьютерную томографию. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером состоит в наложении асептической повязки, а при подозрении на сочетан- ную травму с повреждением плевры и легких – окклюзионную повязку. Срочно вводится 1мл. промедола, или фентанил с дроперидолом с 1 мл. 20% раствора кофеина. Больного надо срочно транспортировать на носил- ках (в положении лежа) в хирургическое отделение. Если нарастающие симптомы тампонады сердца угрожают жизни больного, надо провести пункцию перикарда и отсосать кровь. Пункция: в положении сидя, обраба- тывают спиртовым раствором йода кожу в вершине угла между мечевид- —357— ным отростком и медиальным отрезком левой реберной дуги. Обезболив кожу тугим желваком 0,25% раствором новокаина по Вишневскому, берут иглу с широким просветом типа Дюфо, проводят прокол косо, отвесно, сверху вниз, под углом 30 градусов к поверхности грудной клетки, на глу- бину до 2 см. Из просвета иглы будет идти кровь, непрерывной тугой стру- ей. Иглу оставляют в полости перикарда на все время транспортировки до операционной. По дороге вводят анальгетики, сердечные, препараты воз- буждающие дыхательный центр, постоянно держат маску с увлажненным кислородом или проводят ингаляционный наркоз закисью азота с кисло- родом. В стационаре проводят экстренное оперативное вмешательство. Вскрывают перикард, проводят временный гемостаз, очищают полость перикарда от сгустков крови, затем проводят окончательный гемостаз. В процессее операции срочно восполняют кровопотерю одногрупповой кро- вью, плазмой, кровезаменителями. Проводят вливание растворов глюко- зы, электролитов, изотонического раствора и т.д. В случае остановки сердца срочно вводят внутрисердечно раствор адреналина, непрямой массаж сердца. При фибрилляции проводят дефи- брилляцию электрическим током. Осложнениями повреждений и проникающих ранений грудной клет- ки могут быть остеомиелит костей грудной клетки, околораневая флегмо- на, травматический плеврит. Возможны развитие шока, пневмонии, плев- рита, сепсиса, анаэробной инфекции, бронхиальных свищей, гангрены и абсцессов легкого. Воспалительные заболевания органов грудной полости Гнойный плеврит Этиология. Гнойный плеврит возникает в результате прорыва аб- сцесса в плевральную полость, инфицирования серозного выпота в ре- зультате пневмоний, ранения грудной клетки со вскрытием плевральной полости, туберкулеза легких. Источники нагноения очень разные: пневмо- кокки, стафилококки, стрептококки, туберкулезная палочка, синегнойная палочка и т.д.При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, будет пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя с воздухом. Плевриты могут тотальными или осумкованными. Клиническая картина. В общем состоянии больного будут призна- ки выраженной интоксикации: высокая температура, одышка, тахикардия, цианоз видимых слизистых, боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе. Визуально – пораженная сторона грудной клетки отстает при акте дыхания. При перкуссии- тупость над полями эмпиемы плевры. При ау- скультации – отсутствие или ослабленное дыхание над пораженными по- лями легкого и ослабленное голосовое дрожание. Обычно в момент про- рыва абсцесса в плевральную полость больной испытывает шок. В крови высокое СОЭ, увелично количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, в моче белок и цилиндры. —358— Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины, результатов рентгенологического обследова- ния: снижение прозрачности легочных полей, затемнение в проекции эм- пиемы плевры. В случае пиопневмоторакса – над тенью уровня жидкости признаки воздуха. При значительном скоплении жидкости средостение смещено в здоровую сторону. Фельдшер должен провести пункцию плев- ры, полученную жидкость влить в стерильный флакон, для дальнейшего определения на чувствительность к антибиотикам. После этого, медленно (!) отсосать максимально возможное количество жидкости. Быстрое выка- чивание жидкости может привести к быстрому смещению средостения на свое место и вызвать шоковое состояние. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в пункции плевры и откачивании жидкости, медленно и постепенно, до рас- правления легкого и смещения средостения на свое место. Техника проведения плевральной пункции Пункцию проводят в самой низкой точке от уровня выпота. Больно- го усаживают на перевязочный стол, туловище сгибают вперед а руку на стороне прокола приподнимают слегка вверх. По линии лопаточной линии находят межреберное пространство между 7 и 8 ребром, обрабатывают трижды настойкой йода, от центра к окраине, круг диаметром 8-10 см. Тонкой иглой послойно инфильтрируют кожу, мягкие ткани до па- риетальной плевры. Левой рукой фельдшер фиксирует кожу, оттягивают вниз, а правой рукой производят вкол толстой иглой по верхнему краю ребра, после чего надо слегка повернуть иглу вверх, параллельно куполу диафрагмы. Это делается для того чтобы случайно не попасть в брюшную полость. Иглу продвигают на 2-3 см. после ощущения провала в плевраль- ную полость. Из иглы начинает капать серозная жидкость. К канюле иглы подсоединяют шприц Жаннэ и медленно отсасывают жидкость. Для от- сасывания большого количества жидкости в канюлю вставляют пластико- вый переходник с трубочкой, на конце которого тоже имеется канюля. К канюле подсоединяют шприц и отсасывают до наполнения шприца. Затем, пережимают трубочку зажимом, отсоединив шприц выливают жидкость, шприц вновь подсоединяют к канюле переходника, зажим открывают и по- вторяют отсос до тех пор пока не выкачается вся жидкость из плевральной полости. быстрое выкачивание повлечет за собой быстрое расправление ткани легкого и смещение средостения что может вызвать шок, поэтому выкачивание жидкости надо проводить очень медленно и постепенно! Необходимо ввести сердечные средства, провести дезинтоксикационную терапию, ввести гипертонический раствор глюкозы, изотонический рас- твор, реополиглюкин, полигюкин – то, что есть в наличии на фельдшер- ском пункте, с обязательным введением в конце инфузии мочегонного препарата – лазикса. Больного надо срочно транспортировать в стационар, хирургическое отделение. В стационаре назначается противовоспалитель- ное, антибиотики в массивных дозах, введение жидкостей – электролитов, —359— физиологического раствора, плазмы, кровезаменителей, одногрупповую кровь – по показаниям. Если с помошью пункции не удается освободить плевральную по- лость от жидкости, накладывают постоянный дренаж по Бъюлау. Гной удаляется только при активной аспирации при помощи активного отсоса насосом. Если выделямая жидкость не гнойная, а серозная, можно поста- вить пассивный дренаж. Такая активно-пассивная аспирация необходима больным с пиопневмотораксом, для отсоса гнойного отделямого и рас- правления легкого. При длительно текущей эмпиеме плевры, не поддаю- щейся консервативному лечению, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Под общим наркозом, производят вскрытие плевральной полости, удаляют гнойное содержимое, тампонируют ложе марлевыми салфетками с антисептиком и ведут рану как открытую, до полного стиха- ния воспалительного процеса и прекращения образования гноя, после чего прибегают к торакопластике. При хроническом течении эмпиемы плевры с образованием гнойных полостей с толстыми стенками из соединительной ткани приходится при- бегать к резекции плевры или сегмента легкого с плеврой, с дальнейшей торакопластикой, при которой приходится резецировать ребра, что ведет к западению грудной стенки, соприкосновению париетальной и висцераль- ной плевры, приводящее к сращению листков плевры и ликвидации оста- точной полости. Больным с острыми и хроническими плевритами лечат в отделениях грудной хирургии. Они нуждаются в постоянной кислородной терапии, полноценном питании, витаминотерапии. В период заживления раны больным необходимо переливать одногрупповую кровь, плазму, ан- тистафилококковую сыворотку, проводить адекватное восполнение элек- тролитов и жидкости в организме. Абсцесс легкого Этиология. Абсцесс легкого представляет собой отграниченную капсулой гнойную полость, окруженной зоной воспалительной ткани. В отличие от гангрены, при которой нет плотной капсулы и отграничения здоровой ткани от некротической. Абсцесс развивается после острого вос- палительного процесса в легочной ткани, нарушения проходимости брон- хиального дерева, нарушения кровоснабжения легочной ткани, при затека- нии в бронхи рвотных масс, аспирации инородных тел, слюны, микробной флоры ротовой полости и т.д. Причиной абсцессов могут быть эмболы или гематогенный занос инфекции из другого очага вяло текущей инфек- ции. Чаще всего абсцессы локализуются в верхнем отделе правого легко- го в прикорневой зоне, под плеврой, в среднем отделе легких. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Осложнениями абсцессов могут быть прорыв гноя в плевральную полость с образованием пиопнев- моторакса, легочные кровотечения, амилоидоз внутренних органов - при длительных течениях абсцесса, метастатические гнойники в мозге и про- тивоположном легком. —360— Клиническая картина. Заболевание начинается с резкого подъема температуры тела постоянного или интерметтирующего характера, болей в грудной клетке. Характерен постоянный кашель с выделением умерен- ного количества кровянистой мокроты, наблюдается потеря аппетита, ночной пот, общая слабость. В крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Через некоторое время будет выделение гноя в результате прорыва абсцесса в бронхи. Количество мо- кроты может составить от 100 до 2000 мл. в сутки и зависит как от разме- ров гнойника так и от сопутствующего гнойного бронхита. Мокрота имеет неприятный , зловонный запах и при отстаивании образует 3 слоя: нижний слой состоит из гноя, средний слой из мутной жидкости, верхний слой из пенисто-слизистой массы. Обычно после прорыва гноя в бронхи, общее состояние немного улучшается, снижается температура, уменьшается ин- токсикация. При правильном и хорошем дренировании полости абсцесса может наступить излечение. При нарушении дренажной функции или за- купорке бронхов образуется хронический абсцесс, окруженный плотной гнойной оболочкой – пиогенной оболочкой, состоящей из грануляционной и соединительной ткани. Такое заболевание носит затяжной характер с пе- риодическими обострениями. Диагностика. Основана на выявлении симптомов клинической кар- тины, данных рентгенологического обследования. При осумкованном аб- сцессе, без выраженной клинической картины необходимо провести ком- пьютерную томографию. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером заключается во введении массивных доз антибиотиков, внутривенного введения дезинтоксикационных растворов с мочегонными препаратами, введения жаропонижающего – амидопирина с анальгином и направления больного в стационар. В хирургическом отделении лечение начинают кон- сервативно. Внутримышечно или внутривенно вводят растворы антибио- тиков в максимальных дозах. Одновременно назначают введение антибио- тиков интратрахеально. С помощью рентгенографии выявляют топогра- фию и размеры абсцесса, для решения вопроса о пункции и отсасывании содержимого гнойной полости абсцесса. Для отсасывания гнойного содер- жимого применяют бронхоскопию с отсасыванием гноя и последующем введении раствора антибиотиков в полость абсцесса. В некоторых случаях приходится пунктировать абсцесс через грудную стенку. Через иглу уда- ляют гной, вводят раствор антисептика или антибиотиков. Одновременно осуществляют дезинтоксикационную терапию: внутривенное введение 5% раствора глюкозы, солевых растворов, растворов электролитов, гемо- деза, реополиглюкина и других растворов. По показаниям внутривенно вводят одногрупповую кровь, плазму, белковые препараты, 10% раствор хлористого кальция и т.д. Количество вводимой жидкости регулируется по массе тела больного и зависит от исходного состояния больного, таким больным необходимо введение увлажненного кислорода, введение сердеч- —361— ных средств, витаминотерапия. При неэффективности лечения переходят к оперативному вмешательству. Под общим обезболиванием производят торакотомию, опорожняют гнойную полость, налаживают постоянный пассивный отсос по Бьюлау. По мере очищения полости, наступает выздо- ровление и полость спадается, начинаются процессы рубцевания. При хроническом течении абсцесса приходится удалять весь сег- мент легкого – резекцию, или удаление доли – лобэктомию. Радикальные операции проводятся только по показаниям, у экстрен- ных больных с профузным легочным кровотечением, острым пневмото- раксом, или множественными абсцессами. В послеоперационном периоде больные нуждаются в тщательном уходе, им восполняют кровопотерю, следят за функцией дренажа, введен- ного в плевральную полость для удаления воздуха и крови, вводят сердеч- ные и обезболивающие средства. Продолжают массивную антибиотикоте- рапию, оксигенотерапию, назначают дыхательную и лечебную гимнасти- ку. После операции больные находятся в палатах интенсивной терапии 3-5 суток, под контролем врча-анестезиолога. Заболевания молочной железы Острый мастит Этиология. Воспаление молочной железы называется маститом. Мастит может возникнуть у кормящих матерей в первые 4-5 месяцев. Причиной возникновения мастита является проникновение инфек- ции через трещины или изъязвления кожи в области соска с одновремен- ным нарушением оттока молока. В ткань железы инфекция может попасть через млечные протоки или лимфатические пути. В зависимости от локализации выделяют маститы интрамаммар- ные – в ткани железы, ретромаммарные – позади молочной железы, меж- ду ней и большой грудной мышцей, подкожные, субсерозные. По течению различают флегмонозный, абсцедирующий, гангреноз- ный маститы. При абсцедирующем мастите образуется гнойная полость, иногда значительных размером, если будет располагаться ретромаммарно. Гной может прорваться сквозь кожу или выйти в млечные протоки, вме- сте с молоком. При образовании множественных полостей сообщающихся друг с другом возникает флегмонозный мастит, с поражением большого количества тканей молочной железы. При гангренозном мастите возни- кает некроз участков молочной железы с отторжением некротической тка- ни. Такие больные обычно умирают от тяжелой интоксикации. Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с высокой температуры, ознобом, лихорадочным состоянием, сильными болями в молочной железе, нарушением оттока молока, увеличением подмышечных лимфатических желез. При пальпации выявляются уплотнения, иногда с размягчением в центре уплотнения. В запущенных случаях поражена вся молочная железа. В таких случаях гнойник самопроизвольно вскрывается, образуя свищ. В крови изменения типичные для гнойно-воспалительно- го заболевания: высокое СОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной —362— формулы влево. Из гноя высевается соответствующая микрофлора, чаще всего это золотистый стафилококк. Диагностика. Cтавится на основании выявления симптомов кли- нической картины. При ретромаммарном мастите клинические симптомы обычно стерты и маловыражены. Тогда на первый план выступают сим- птомы гнойной интоксикации. Лечение. В стадии инфильтрации применяют консервативное ле- чение. Сцеживают молоко молокоотсосом, назначают физиопроцедуры – прогревания УВЧ, УФО – лучами, ультратонотерапия. Обкалывают ин- фильтрационный очаг новокаином с антибиотиками, вводят антибиотикик внутримышечно. На период лечения прекращают кормить ребенка. Если консервативное лечение не помогло и одиночный инфильтрат начал абсцедировать, производят вскрытие, под местной анестезией, по- лость раны освобождают от гноя и некротических тканей, производят рых- лое тампонирование марлевыми турундами, пропитанными в гипертони- ческом растворе с антисептическими свойствами. Например, 30% раство- ром тиосульфата натрия. Сверху накладывают асептическую повязку. Рану ведут как открытую – по стадиям раневого процесса: в фазе инфильтрации турунды с гипертоническими растворами, в фазе грануляции – турунды с мазью Вишневского. Рана будет заживать вторичным натяжением. При размягчении инфильтратов производят радиарные разрезы, под общим обезболиванием. Вскрывают все гнойники, карманы и затеки. Про- мывают растворами антисептиков, 3% раствором перекиси водорода. Очень эффективно промывание гнойной полости водным раство- ром 1%йода в течении двух-трех минут с последуюей инактивацией йода введнием 30% раствора тиосульфата натрия, по Сызганову-Бирюкову. Симбиоз двух антисептиков, один из которых – йод, считается абсолют- ным антисептиком, а другой – тиосульфат натрия обладает еще и гиперто- ническими свойствами, создают уникальный букет качеств, необходимых для уничтожения патогенной микрофлоры в полости молочной железы и активного оттока раневого отделямого. В разрезы вставляют марлевые дренажи, пропитанные 30% раствором тиосульфата натрия, сверху на- кладывают асептическую повязку. Внутримышечно вводят антибиотики, с учетом чувствительности, противовоспалительные, десенсибилизирую- щие средства, обезболивающие. Проводят активную дезинтоксикацион- ную терапию внутривенным введением полигюкина, гемодеза, солевых растворов, растворов электролитов, с обязательным введением в конце ин- фузии мочегонного средства – лазикса или фуросемида. Витаминотерапия и полноценное питание. При ретромаммарном расположении гнойника вскрытие производят полукругом, под молочной железой, затем широко раскрывают полость ранорасширителями, промывают гнойную полость растворами антисептиков, удаляют некротические ткани и фибриновые наслоения, вводят марлевую турунду пропитанной гипертоническим рас- твором, накладывают асептическую повязку. Иногда, вместо турунды —363— вставляют микроирригатор, для орошения гнойной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Профилактика мастита заключается в сво- евременном сцеживании остатков молока из груди, соблюдении норм ги- гиены и асептики – обмывание сосков перед и после кормления, подкла- дывание чистых, асептических салфеток в бюстгальтеры. Если появились трещины их надо вовремя смазывать тетрациклиновой мазью или любой другой мазью с содержанием антибиотика. Для профилактики застоя мо- лока, являющегося питательной средой для патогенных микроорганизмов, надо активно и периодически массировать грудь и соски. Если трещины глубокие, то надо отнять ребенка от груди, кормить сцеженным молоком, а грудь лечить. Лечение маститов проводится врачом, но в сельской местности при отсутствии врача, в условиях фельдшерского пункта должен проводить фельдшер. Мастопатия Этиология. Заболевание начинается с небольшого подкожного уплотнения в различных секторах молочной железы, одной или обоих желез. Уплотнения могут быть железистого характера – из ткани железы, плотного и тестоватого характера – из фиброзной ткани, называемой «фи- бромастопатией». Причиной чаще всего являются нарушения гормональ- ного статуса женщины из-за возраста или у нерожавших женщины. Клиническая картина. Женщины климактерического возраста и чаще всего нерожавшие женщины, начинают испытывать ощущение ино- родного тела в какой-то части молочной железы, иногда сопровождающее- ся болью при пальпации.Кожа над участком мастопатии изменена, увели- чена сосудистая сеть, могут быть багрово-красные прожилки в коже, при- пухлость – зависящая от размеров уплотнения. Лимфоузлы от железы до подмышечной впадины увеличиваются в размерах, становятся болезнен- ными при пальпации.В ткани молочной железы можно пропальпировать плотное образование, различных размеров, болезненное при пальпации. Лечение. Лечение консервативное. Вводятся препараты нормализу- ющие гормональный статус женщин, смягчающие период климакса, вос- полняющие нехватку тех или иных женских гормонов. При медленном нарастании размеров проводят оперативное лечение, заключающееся в экстирпации всей молочной железы с прилегающими лимфатическими со- судами и узлами, во избежание малигнизации и перехода в рак молочной железы. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Этиология. Опухоли молочной железы подразделяются на добро- качественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли – это фи- броаденомы и липомы. Фиброаденома Этот вид опухоли имеет собственную соединительнотканую оболоч- ку-капсулу, поэтому ее рост ограничен. Элементы соединительной ткани —364— преобладают над железистой тканью. Фиброаденома чаще всего бывает у молодых женщин 20-30 лет, независимо – замужем или нет. Так как, опухоль растет медленно то и клинической картины почти не будет, пока опухоль не достигнет больших размеров. Болей нет, наруше- ния функции молочной железы нет. Обнаруживается случайно, при плано- вых осмотрах женщин или при обращении по поводу других заболеваний. Диагностика. Предварительный диагноз ставится фельдшером при пальпации молочной железы. Окончательный диагноз ставится только по- сле биопсии образования в стационаре хирургического отделения. Лечение. Во избежание малигнизации проводят оперативное лече- ние – удаление всей молочной железы с прилегающими лимфатическими узлами. Липома. Это опухолевидное образование состоящее из жировой ткани или холестерических кристаллов в виде беловато-желтого порошка. Липома не представляет угрозы для жизни больной, почти не увеличива- ется в размерах и не мешает нормальной жизни женщины. Диагностика. Фельдшер, обнаружив липому при пальпации молоч- ной железы, должен направить женщину к хирургу и не предпринимать никаких действий по лечению. Рак молочной железы Рак молочной железы занимает второе место среди всех раковых заболеваний у женщин. Чаще всего рак молочной железы начинает воз- никать в преклимактерическом и климактерическом периоде, хотя забо- левания раком у женщин молодого возраста уже не редкость. Предраспо- ложены к раку молочной железы не рожавшие женшины и женшины не кормившие ребенка грудью. Предрасполагающими факторами являются перенесенные заболевания как: мастит и доброкачественные опухоли мо- лочной железы. Этиология рака молочной железы до сих пор точно не выяснена. До- казаны роль гормональных нарушений, длительное применение препара- тов яичника, гормональных противозачаточных средств некоторых видов. Рак молочной железы развивается из паренхимы молочной железы и очень редко из соска и его ареала. Гистологически рак может быть пло- скоклеточным, аденокарциномой, солидным раком. Преобладание же- лезистой ткани рака обуславливает быстрый рост опухоли и быстрое ме- тастазирование. По течению рак подразделяется на: инфильтрирующую с быстрым ростом, отечную форму, отек железы и кожи, лимфангическую с ранним поражением лимфатических узлов; метастатическую форму при которой маленькая опухоль молочной железы может дать обширно- ые метастазы; язвенная форма при которой опухоль растет медленно, но в центре опухоли образуется язвочка. Отдельно рассматривается рак со- сочковой области, это так называемый «рак Педжета». При прорастании опухоли во все окружающие ткани – сосуды, мышцы грудной клетки, мо- лочную железу, верхние конечности – говорят о «панцирном раке». —365— Обычно рак молочной железы дает метастазы в лимфатические узлы подмышечной области, затем в надключичную и подключичную области. После этого метастазы обнаруживаются уже позади железы и в лимфоуз- лах средостения, которая ведет к неизбежной смерти больного. Классификация рака молочной железы основывается на резмерах опухолии делится на 4 стадии: В 1 стадии опухоль имеет размер до 3 см. в диаметре. Во 2 стадии диаметр опухоли составляет 5 см. с поражением под- мышечных лимфоузлов. В 3 стадии опухоль превышает 5 см. в диаметре. Изъязвляется кожа, обнаруживаются метастазы во всех прилегающих лимфоузлах: подмы- шечных, надключичных, подключичных, парастернальных. В 4 стадии уже начинается прорастание опухоли тотально во все слои грудной стенки, появляются отдаленные метастазы, изъязвления кожи. Клиническая картина. Заболевание начинается незаметно, испод- воль, без каких либо клинических симптомов, пока случайно не обнару- жится опухоль. Чаще всего опухоль располагается в верхне-наружных квадрантах молочной железы. Опухоль спаяна с окружающей тканью и кожей, не имеет четких границ, по консистенции плотное. Над опухолью появляется «лимонная корочка» кожи, иногда мелкоточечные высыпания багрово-красного цвета, выступающие над кожей. В запущенных случаях кожа над опухолью изъязвлена, опухоль плотно сращена с кожей и непод- вижна. Сосок вытянут и из него выделяется кровянистое отделяемое. По- раженная молочная железа немного приподнята по сравнению со здоро- вой, может быть немного сморщена или наоборот увеличена в размерах. В подмышечной области лимфоузлы увеличенные, плотные, слегка болез- ненные при пальпации, неподвижные. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симпто- мов, детального обследования железы, анамнеза, данных биопсии. Методы исследование молочной железы 1) пальпация и визуальный осмотр. Молочная железа условно разделена на 4 сектора – квадранта: верх- ненаружный, верхневнутренний, нижненаружный и нижневнутренний. Визуально определяют величину и форму груди при опущенном состоянии и при приподнятом – для чего больного просят закинуть руку за голову. Определяют уровень сосков и размер железы. При визуальном осмотре можно выявить характерную для опухоли «лимонную корочку». Втянутость и уплощение кожи, которое выявляется при максимальном смещении молочной железы в медиальную, потом в латеральную стороны. Если есть выделения из сосков, определяют характер выделений: сероз- ный или серозно-кровянистый, или просто кровянистый. Наличие выделений говорит о дисгормональной этиологии опухоли или фиброаденоматозе с внутрипротоковыми разрастаниями. —366— Если есть экзематозные изменения в соске или околососковой об- ласти пигментации - надо думать о раке Педжета. При гнойных процессах соски выбухают, при раке соски втягиваются. Опухоли, кисты, воспали- тельные инфильтраты лучше контурируются при отведенной руке. В таком положении лучше определяется смещаемость образования и хорошо паль- пируется пакет лимфатических узлов края подмышечной впадины, среди которых в первую очередь надо обратить внимание на самый крупный узел – узел Зоргиуса. По ее размерам легче всего определить состояние лимфоузлов. Пальпацию молочной железы надо проводить в положении стоя, лежа на боку и на спине. При пальпации надо стараться определить консистенцию молочной железы, температуру, болевую чувствительность, размеры плотных образований, характер поверхности кожи, нет ли изъяз- влений, отношение к окружающим тканям. Если форма опухоли округлая - можно предположить что это будет доброкачественная опухоль. Если по- верхность опухоли плотная, бугристая . края границ не контурируются – то можно предположить что это злокачественная опухоль. Для выяснения связи опухоли с кожей, берут кожу в складку. Образование грубой склад- ки с втяжением кожных пор свидетельствует об опухолевом росте. Если захватить опухоль и смещать в поперечном и продольном направлении, то по его малоподвижности можно предположить о прорастании опухоли в окружающие ткани. Во всех случаях проводят пункционную биопсию с последующим гистологическим изучением пунктата. 2) Кроме пальпации молочной железы, для диагностики применя- ется маммография – рентгеносъемка молочной железы в двух проекциях: прямой и боковой. Этот способ позволяет выявить опухоль диаметром до 10 мм., которые пальпаторно невозможно определить. 3) Метод тепловидения – исследование молочной железы специ- альным аппаратом – тепловизором, улавливающем на расстоянии повы- шение температуры в пораженной молочной железе. 4) Ультразвуковое сканирование – более достоверное исследова- ние молочной железы радиоволнами ультразвуковой частоты. 5) Компьютерная томография – является самым точным и совре- менным инструментальным исследованием. 6) Биопсия опухолевидного образования. Рак молочной железы приходится дифференцировать со многими заболеваниями. С доброкачественными опухолями: с фиброаденомой, аденомой, липомой. У всех доброкачественных опухолей четкая граница уплотнения, округлые контуры, гладкая поверхность и медленное разви- тие процесса. Наличие кровянистых выделений из соска чаще всего быва- ет при кистозных процессах в молочной железе, а не при раке, как принято думать. Труднее всего отдиференцировать рак молочной железы от кистоз- ной фиброаденомы. Единственным отличием является боль в наиболее крупных кистах, тогда как при раке болей почти нет. Другим симптомом —367— будет увеличение уплотнений и боль перед месячными с последующим стиханием после месячных. Иногда приходится дифференцировать рак молочной железы с хроническим маститом, экземой соска, туберкуле- зом молочной железы. Лечение. Лечение опухолей молочной железы является прерогати- вой врачей-онкологов, поэтому фельдшер должен лишь выявить заболева- ние и срочно направить больного в онкодиспансер. В онкодиспансере проводят комбинированное лечение: химиотера- пию и лучевую терапию, потом только производят оперативное вмеша- тельство по полному удалению молочной железы, вместе с малой и боль- шой грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой. При запущенных случаях с отдаленными метастазами, удаляют только молочную железу – для снижения интоксикации, а все остальные ткани не трогают. У пожилых женщин с явлениями климакса производят химиотерапию препаратом тиоТЭФ, циклофосфаном или эндоксаном. У молодых женщин подавляют функцию яичников введением мужских по- ловых гормонов – тестестерона пропионат или кортикостероидными гор- монами. При больших опухолях проводят дооперационное рентгеновское об- лучение, затем оперируют через 3 недели, после чего назначают химиоте- рапию. Прогноз при лечении рака 1 стадии хороший – более 80% выжива- ния через 5 лет. При остальных стадиях прогноз неутешителен. Опухоли органов грудной полости Опухоли легких Этиология. Одной из основных причин возникновения рака лег- кого является загрязнение атмосферного воздуха канцерогенными веще- ствами, особенно их много в отработанном выхлопном газе двигателей внутреннего сгорания.Еще одной причиной является дым сигарет содер- жащей канцерогенные смолы и запущенные случаи ьуберкулеза легких. Клиническая картина. Рак легкого протекает долгое время бессим- птомно и начальные формы обнаруживаются случайно, при рентгеногра- фии грудной клетки по другим поводам. Первым поражается сеть бронхи- ального дерева, поэтому клиническая картина тоже будет соответствовать этому: кашель, кровь в мокроте в виде прожилок, одышка со свистящим дыханием, боль и явления пневмонии. Западение или отставание одной из половинок грудной клетки при дыхании, появление на стороне пораже- ния видимого промежутка между лопаткой и спиной – «симптом лопатки», ослабление перкуторного тона, аускультативно усиление или ослабление дыхательных шумов, увеличение шейных метастатических лимфатиче- ских узлов. Иногда увеличиваются и подмышечные узлы. При далеко зашедшем процессе будет отек, цианоз и сосудистый рисунок верхней половины грудной клетки, верхних конечностей, шеи и головы на своей половине – так называемый «симптом верхней —368— полой вены». Кроме этого, может быть паралич голосовой связки из-за вовлечения в опухолевой процесс гортанных нервов. Может быть сдав- ление пищевода опухолью из ткани легких, непрекращающая икота из- за паралича диафрагмального нерва, синдром Горнера из-за поражения симпатического нервного ствола, нарушение деятельности сердца. При выявлении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов, а также при наличии отдаленных метастазов оперативное лечение проводить нельзя. Диагностика. Постановка диагноза опухоли легкого для фельдшера является очень трудной задачей. Особенно трудно установить рак легкого при затяжной хронической пневмонии, тянущейся годами и таком же за- тяжном хроническом туберкулезе легких. Поэтому фельдшеру необходимо поставить диагноз под вопросом и срочно направить больного в торакаль- ное отделение. В торакальном отделении проведут инструментальное об- следование, среди которых наиболее точным является компьютерная томо- графия. Выявив топографию опухоли, проводят биопсию введя волоконый бронхоскоп, а если его нет – прокол осуществляют через стенку грудной клетки. Данные биопсии и томограммы грудной клетки являются осново- полагающими для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Лечение. Лечение на раних стадиях консервативное, проводят хи- миотерапию, лучевую терапию. Если нет эффекта или диагностирован операбельный рак легких, проводят оперативное лечение – лобэктомию или пневмоэктомию. Фельдшеру запрещается проводить лечение онколо- гических больных. Методы исследования Радиоизотопный метод исследования онкологических больных Больному вводят радиоактивный стронций или радиоактивный тех- неций в вену. Затем, больного кладут под индикатор радиоактивности в специально просвинцованной комнате и проводят сьемку. Опухолевид- ная ткань больше обычного поглощает радиоактивный материал, благо- даря чему на снимках четко контурируется опухоль и визуализируется его объем. Обследование на аппарате компьютерной томографии по- зволяет точно выявить размеры опухоли легких, стадию и метастазы по консистенции регионарных лимфоузлов, поэтому обычно окончательный диагноз ставится после такого обследования.Если есть аппарат магнти- но-резонансной диагностики, то обследование на нем позволяет визуа- лизировать мягкие ткани самого легкого и ткани средостения, со всеми лимфоузлами. Сканирование аппаратами УЗИ является наиболее массо- вым и безопасным для здоровья человека и проводится в первую очередь. Затем, для уточнения проводятся все остальные методы исследования. —369— Врожденные заболевания органов брюшной полости и брюшной стенки Врожденные заболевания брюшной стенки Пупочная грыжа Этиология и клиническая картина. Врожденные грыжи связаны с дефектом развития брюшной стенки в утробном периоде. Бывают гры- жи пупочного канатика (эмбриональная грыжа) и грыжа детского возрас- та (врожденная). Грыжа пупочного канатика развивается при задержке нормального развития брюшной стенки.Причинами способствующими пупочной грыже являются слабость передней брюшной стенки в области пупочного кольца и повышение внутрибрюшного давления. Ошибки при перерезке пупка в роддоме, когда оставляют слишком длинный остаток пупка или незаращение желточного протока тоже способствуют появле- нию пупочной грыжи. Клинически в области пупочного кольца будет вы- пячивание, исчезающее при надавливании. Иногда пупочная грыжа до- стигает гигантских размеров.Опасность пупочной грыжи для здоровья ребенка в том, что в грыжевой мешок вовлекаются все больше и больше органов брюшной полости, что в конце кнцов может привести к ущемле- нию и некрозу петель кишки. Диагностика. Визуальная. Лечение. В первые месяцы жизни консервативное: над пупочным кольцом собирают в складку кожу с подкожно-жировой клетчаткой в виде валика, затем поперек складки наклеивают медицинский лейкопластырь на два дня. Через каждые два дня меняют расположение лейкопластыря, во избежание мацерации кожи под лейкопластырем. Обычно, через две- три недели пупочное кольцо закрывается. Если же этого не происходит, проводят операцию по Мейо: полукругом рассекают кожу и подкожную |