Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины, данных рентгенографии в двух проекциях. Лечение. При переломах без смещения фельдшер может самосто- ятельно наложить гипсовую лонгету с захватом трех суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, согнув руку в физиологическом положении в локтевом суставе, под углом в 90 градусов. Лонгета снимается через три недели, после чего начинают массаж, ЛФК, физиопроцедуры. При пере- ломах со смещением или сопутствующей открытой ране, лечение дол- жен проводить врач-травматолог. Фельдшер должен обезболить место травмы, наложить транспортную иммобилизацию проволочной шиной Крамера или любой другой шиной, срочно транспортировать больного в стационар, травматологическое отделение. В стационаре, после обезбо- ливания, проводят открытое оперативное вправление костных отломков, с фиксацией их металлическими спицами или пластинкой. После опера- ции конечность иммобилизируют в физиологическом положении. Через две недели спицы удаляют, а пластинки остаются пожизненно. После об- разования костной мозоли на месте перелома, в течение месяца хрящевая ткань рассасывается и заменяется нормальной костной тканью, после чего проводят реабилитацию. Переломы диафиза костей предплечья Этиология и клиническая картина. Такие переломы происходят при прямой травме. Возможны переломы одного или обеих костей пред- плечья, со смещением или без смещения. Клинически на месте перелома будет деформация и отечность мягких тканей, боль, нарушение функции конечности, ссадины и гематомы. Перелом одной кости, без смещения почти не дает клинических симптомов, кроме боли на месте перелома. У детей бывают поднадкостничные переломы диафиза, по типу «зеленой ветки», когда надкостница остается целой, а компактная часть костной ткани треснута. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления вышепе- речисленных клинических симптомов и данных рентгенографии в двух проекциях. Перелом у детей по типу «зеленой ветки» и перелом одной ко- сти без смещения, диагностировать можно только по данным рентгеногра- фии.В отсутствие рентгеновского аппарата, фельдшеру придется ставить предварительный диагноз под вопросом – «перелом костей предплечья в средней трети», провести обезболивание места травмы, наложить транс- портную шину и срочно транспортировать больного в стационар, травма- тологическое отделение. Лечение. При переломе костей предплечья без смещения, фельдше- ру необходимо провести обезболивание, наложить гипсовую лонгету в фи- зиологическом положении – согнув руку в локтевом суставе под прямым углом. Длительность такой иммобилизации от 6 до 8 недель, в зависимо- сти от возраста больного, характера травмы, сопутствующих заболеваний и т.д. —504— Переломы со смещением лечит только врач-травматолог. В настоя- щее время при переломах костей предплечья со смещением, накладывают аппарат Илизарова - после репозиции отломков, под обезболиванием. При обширных переломах с повреждением сосудов и нервных стволов или при огнестрельных переломах проводится открытое вправление перелома, с фиксацией отломков металлическими спицами или аппаратом Илизарова. Переломы костей предплечья в нижней трети Этиология и клиническая картина. Наиболее часто встречается перелом нижнего конца лучевой кости. Возникает он при падении на вытя- нутую ладонь при различных катастрофах. Линия перелома проходит при этом на 2 см. выше суставной поверхности лучевой кости, перелом обычно сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения. Клиническая картина такая же, как и при других переломах костей предплечья: деформация и отек мягких тканей над проекцией перелома и в области лучезапястного сустава, резкая боль, ограничение движения руки. Боль усиливается при пальпации или попытке произвести пассивные движения в лучезапястном суставе. Пере- лом диафиза лучевой кости в нижней трети с одновременным вывихом головки локтевой кости называется повреждением Галеацци (впервые в 1934 г. описал Galeazzi).Механизм повреждения непрямой. При падении на ладонь вытянутой руки ломается нижняя треть лучевой кости, затем из-за продолжающейся ротации предплечья при фиксированной ладони разрывается связка между лучевой и локтевой костями, треугольный хрящ с верхушкой шиловидного отростка отрывается и головка локтевой кости вывихивается, одновременно образуя угловую деформацию отломков лу- чевой кости. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины и данных рентгенографии в двух проекциях. Фельдшеру придется ставить диагноз только по анамнезу, осмотру и паль- пации, с целью выявления симптомов клинической картины. Лечение. При достоверном переломе без смещения лечение может произвести сам фельдшер: провести обезболивание места перелома введе- нием 0,5% раствора новокаина, согнув руку в физиологическое положение в локтевом суставе, наложить гипсовую лонгету по ладонной поверхности предплечья, с захватом локтевого сустава, на 3 недели. После снятия лон- геты проводят массаж, ЛФК и физиопроцедуры. При переломе Галеацци проводят закрытое вправление: устраняют смещение отломков лучевой кости. одновременно давлением пальцев хирурга вправляют вывихнутую головку локтевой кости. Положение фиксируют наложением гипсовой лон- геты по тыльной поверхности предплечья от верхней трети плеча до голо- вок пястных костей, при согнутой под прямым углом предплечья. Срок фиксации – месяц. При переломах со смещением фельдшеру необходимо провести обезболивание места перелома, наложить транспортную шину, —505— транспортировать больного в стационар, травматологическое отделение. В стационаре, после обезболивания проводят репозицию отломков, под кон- тролем рентгенографии, фиксируют заданное положение иммобилизацией гипсовой лонгетой от средней трети плеча до основания пястных костей или накладывают аппарат Илизарова. Переломы костей нижней конечности Перелом бедренной кости Этиология и клиническая картина. Перелом бедренной кости считается одним из тяжелых видов переломов. Такие переломы возникают при автокатастрофах, шахтах, падениях с большой высоты, ударах мас- сивным предметом, во время боевых действий. Часто сочетается с пере- ломами других костей и повреждениями внутренних органов. Переломы бедренной кости подразделяются на переломы в области шейки бедренной кости, верхней, средней и нижней трети бедренной кости. Перелом шейки бедренной кости. Возникает в основном у пожи- лых людей при падении на область большого вертела, чаще у женщин. Мо- гут быть медиальные и латеральные переломы шейки бедренной кости и отрывы вертелов бедренной кости. Медиальные и латеральные переломы могут быть вколоченными или со смещением отломков. Латеральные пере- ломы могут быть еще и межвертельными и чрезвертельными. Клиническая картина при переломах со смещением такая же, как и при всех остальных видах переломов. Будет деформация и отечность над проекцией перелома, боль в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности. В отли- чие от других видов переломов, будет ротация стопы кнаружи! Стопа у больного лежит латеральным краем на постели, и больной не может его приподнять. При переломах со смещением нога немного укорочена, видна усиленная пульсация бедренных сосудов под паховой связкой. Нараста- ет отек и гематома в области тазобедренного сустава. При переломах без смещения отсутствует ротация стопы, нет пульсации артерии под паховой связкой, нет укорочения ноги, и почти не нарушается функция конечности. Больные даже могут передвигаться самостоятельно. Изолированные пере- ломы большого и малого вертела бывает очень редко. Диагностика. Диагноз основывается на выявлении симптомов кли- нической картины, анамнеза, данных рентгенографии в двух проекциях. Фельдшеру придется ставить диагноз без рентгеновского снимка. Лечение проводит только врач-травматолог, поэтому фельдшеру не- обходимо обезболить место перелома, наложить транспортную иммобили- зацию и транспортировать больного в стационар. При медиальных переломах без смещения лечат консервативно, пу- тем скелетного вытяжения на шине Белера в положении отведения. Спи- цу Киршнера проводят через дистальный метаэпифиз бедренной кости. К спице прикрепляется дуга, от дуги тросик перекидывается через колесико вниз и прикрепляется к платформе. На платформу накладывают гирьки, от —506— 4-8 до 12-16 кг. В таком положении больной находится до двух месяцев, до полной консолидации места перелома. При таком же переломе, но со смещением лечение оперативное; под общим обезболиванием послойно вскрывают мягкие ткани, обнажив кость, сопоставляют отломки, проводят остеосинтез шейки бедренной ко- сти металлическим штифтом, вводимый в костный канал со стороны вер- тела. Через год этот штифт удаляют путем повторной операции, осторож- но вытягивая его из костномозгового канала. При латеральных переломах (чрезвертельный или межвертельный) лечение в основном консерватив- ное, путем наложения скелетного вытяжения на шине Белера или нало- жение аппарата Илизарова. При огнестрельных переломах, сочетанных и многооскольчатых переломах проводят открытое оперативное вправление осколков и отломков, с фиксацией их металлическими спицами и внутри- костным штифтом или аппаратом Илизарова. Иногда применяют металли- ческие пластинки для фиксации отломков. Иногда приходится проводить резекцию шейки бедренной кости и удаление тазобедренного сустава, со вставлением искусственного танталового или керамического тазобедрен- ного сустава. Срастание таких переломов длительное, до 6 месяцев и чре- вато угрозой возникновения остеомиелита, особенно при огнестрельных ранах. Рис. 59. Скелетное вытя- жение при переломах бедра. а - клемма, б - скоба для вы- тяжения, в - дрель, г - поло- жение конечности на шине при скелетном вытяжении при переломе бедра. —507— Переломы диафиза бедренной кости Этиология и клиническая картина. В зависимости от места пе- релома подразделяются на подвертельные, надмыщелковые, верхней, средней и нижней трети бедренной кости. Переломы могут быть по- перечными, косыми, винтообразными, многооскольчатыми. Как пра- вило, такие переломы сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей, сдавлением или повреждением сосудисто-нервного пучка. Смещение отломков зависит от уровня перелома и силы мышечной тяги. Чем выше перелом, тем сильнее смещение центрального отломка вперед и кнаружи, в результате отведения и сгибания под воздействием мощных мышц бедра. При низких переломах периферический отломок смещается кзади и кверху. Почти все полные переломы диафиза бедра в средней трети и ниж- ней трети сопровождаются еще и смещением отломков по длине, из-за тяги мощных мышц бедра. Причем, чем ниже перелом диафиза бедренной кости, тем меньше отклонение центрального отломка кнаружи и кпереди. А периферический отломок смещается назад под действием двух головок икроножной мышцы, прикрепляющихся к мыщелкам бедренной кости. Клинически будет отмечаться сильная боль в области перелома, на- рушается функция конечности, деформация на месте перелома и укороче- ние ноги. При пальпации боль усиливается, чувствуются костные отлом- ки и крепитация. Иногда отломок может перфорировать кожу с мышцами и тогда перелом будет открытым. Стопа ротируется наружу. Укорочение ноги может достигать до 12 сантиметров. При повреждении сосудисто- нервного пучка будет цианоз кожных покровов дистальнее места перело- ма, отсутствие пульсации артерии, нарушена кожная и болевая чувстви- тельность, отсутствуют активные движения стопы. Очень часто такие переломы бедренной кости сопровождаются картиной травматического шока: больной без сознания или сознание спутанное, падение артериаль- ного давления, холодный пот, цианоз кожи лица, пульс нитевидный, кол- лапс, брадикардия. Возможно непроизвольное мочеиспускание. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, выявления симптомов клинической картины. Обязательно рентгенологическое обсле- дование в двух проекциях. Лечение проводится только врачом-травматологом. Фельдшеру необходимо провести обезболивание, наложить транспортную шину и срочно транспортировать больного в стационар, травматологическое от- деление. В стационаре, после обезболивания накладывают скелетное вы- тяжение на шине Белера. Срок иммобилизации обычно 4-6 недель, после чего накладывали гипсовую кокситную повязку. В настоящее время накла- дывают пластиковую шину по типу кокситной повязки. При переломах со смещением накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер- цовой кости с грузом от 12 до 16 килограмм в зависимости от массы тела. В зависимости от характера перелома придают большее или меньшее от- —508— ведение. Медленное и постепенное вправление отломков контролируют рентгеновскими снимками или ультразвуковым сканированием. Обычно, через 5-6 недель скелетное вытяжение снимают и заменяют на лейкопла- стырное вытяжение с грузом до 4 килограмм. Через 2 месяца разрешают ходить на костылях, а через 3 месяца можно ходить с полной нагрузкой на пораженную конечность. При интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых пе- реломах, повреждениях сосудисто-нервного пучка приходится проводить открытое оперативное вправление перелома. Операцию проводят под об- щим наркозом, заданное положение фиксируют внутрикостным штифтом, который удаляют через год. Открытое вправление производится в ранние сроки, не позднее 10 дней от дня травмы. Иногда, применяют дистрак- ционно-компрессионный метод лечения аппаратом Илизарова, вместо скелетного вытяжения. У детей до трех лет перелом бедра лечат консервативно путем верти- кального липкопластырного вытяжения по Шеде (Рис.31), после закрытой репозиции под соответствующим обезболиванием. Переломы костей голени Этиология и клиническая картина. Переломы костей голени со- ставляют 50% всех переломов нижней конечности. Переломы костей го- лени возникают при прямой травме и могут быть по характеру перелома поперечными, оскольчатыми, косыми, винтообразными. По локализа- ции могут быть переломы в области мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы обеих или изолированные переломы большебер- цовой или малоберцовой костей, переломы лодыжек, как изолированные, так и в сочетании с переломом дистального отдела большеберцовой ко- сти. Обычно смещение бывает небольшим. Часто встречаются открытые переломы, особенно в средней трети, где кость прикрыта лишь кожей, без мышечной массы. Клинически на месте перелома будет сильная боль, на- рушена функция ноги, отмечается деформация, отек и гематома в проек- ции перелома, движения ноги болезненны. При пальпации места перелома боль усиливается, можно ощутить крепитацию костных отломков. При переломах без смещения, а также при переломах у детей по типу «зеленой ветки» симптомы клинической картины будут стерты, функция конечности не страдает, нет явно выраженной отечности, боли, деформа- ции. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, выявления симптомов клинической картины, данных рентгеновского снимка в двух проекциях.Фельдшеру необходимо будет ставить диагноз только по анам- незу и клинической картине. Лечение. При переломах без смещения фельдшер может само- стоятельно наложить гипсовую лонгету, с захватом стопы и до средней трети бедра. Длительность такой иммобилизации составляет 6-8 недель, в зависимости от возраста, пола и общего состояния здоровья больного. —509— После снятия лонгеты назначаются физиопроцедуры, массаж, ЛФК. При переломах со смещением и открытых переломах, лечение должен прово- дить только врач-травматолог, поэтому фельдшеру необходимо провести обезболивание места перелома, наложить транспортную шину и срочно транспортировать больного в стационар, травматологическое отделение. В стационаре, после обезболивания проводят репозицию и накладывают скелетное вытяжение на шине Белера за пяточную кость, с грузом до 6 килограмм. Периодически проводят рентгеновский контроль состояния репозиции. После образования костной мозоли на месте перелома, ске- летное вытяжение снимают, накладывают гипсовую лонгету, в которой больной может ходить на костылях, а затем и с палочкой. Через 4-6 недель гипсовую лонгету снимают, назначают массаж, ЛФК, физиопроцедуры. При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания костных отломков приходится проводить открытое оператив- ное вправление отломков. После обезболивания проводят репозицию от- ломков, фиксируют заданное положение внутрикостным металлическим штифтом или накладывают металлическую пластинку на шурупах. После ушивания операционной раны, накладывают гипсовую лонгету на месяц. Внутрикостный штифт убирают через год, путем повторной операции, а пластинки и шурупы остаются пожизненно. При наличии специалистов и оснащения, можно вместо внутрикостного штифта наложить аппарат Или- зарова. Преимуществом такого остеосинтеза является отсутствие угрозы остеомиелита, возможность наращивания длины кости, мобильность са- мого больного – он может ходить в ранние сроки. После срастания костей аппарат Илизарова легко убирается, не требуя повторной операции, как при удалении штифта. Перелом лодыжек Этиология и клиническая картина. Это один из наиболее часто встречающихся травм мирного времени, особенно в зимние месяцы. Такие переломы встречаются в результате непрямой травмы. Подразделяются на переломы внутренней или наружной лодыжки, обеих лодыжек, или пере- лом лодыжки вместе с передним или задним краем большеберцовой ко- сти – так называемый трехлодыжечный перелом. Обычно переломы обеих лодыжек и трехлодыжечный переломы сочетаются с подвывихом стопы вперед, кзади или вбок. Клинически это будет выражаться в появлении боли, деформации, отеке и патологической подвижности голеностопного сустава. При пальпации боль усиливается, можно ощутить крепитацию костных отломков. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины, анамнеза, данных рентгенографии в двух про- екциях. Фельдшеру необходимо будет ставить диагноз без данных рентге- нографии. |