Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
привычный вывих плечевого сустава, являю- щегося результатом неправильного лечения. Вывихи суставов (Luxatio) бывают открытыми и закрытыми. Открытые повреждения суставов подлежат оперативному лечению. Закрытые повреждения суставов возни- кают в результате непрямой травмы, например, при падении на вытянутую руку или же вследствие чрезмерного сокращения мышцы. Вывихнутой считается периферическая часть конечности по отношению к централь- ной. Вывихи позвонков и акромиального конца ключицы являются исклю- чением из правила. При вывихе, кроме смещения суставных концов кости происходит повреждение суставной капсулы, мягких тканей окружающих сустав, нервов и сосудов. Диагностика. Осматривают сустав, сравнивают со здоровым суста- вом, затем обращают внимание на деформацию в области сустава, болевой синдром, фиксацию конечности в вынужденном положении, возможную гематому, изменение длины конечности, ограничение или полное отсут- ствие движения в пострадавшем суставе, травму в анамнезе, После осмотра приступают к объективному обследованию: про- водят пальпацию сустава, определяют болезненность сустава, границу активных и пассивных движений, пружинящую фиксацию конечности, которая заключается в том, что при активном или пассивном движении ощущается сопротивление, сравниваемой с силой растяжения пружины. Затем, пациента надо направить в рентгенологический кабинет, для уточ- нения характера вывиха. После уточнения вывиха проводят лечение, за- ключающееся во вправлении вывиха. Этот этап лечения должен прово- дить только врач-травматолог. Чем мельче сустав и чем меньше времени прошло с момента травмы, тем проще вправление. Вправление крупного сустава (тазобедренного, коленного, плечевого, голеностопного) проводят под общим наркозом. После вправления вывиха производят иммобилиза- цию гипсовой лонгетой на 12-14 дней. После иммобилизации обязательно повторяют рентгенологическое исследование, для того чтобы убедиться в правильном устранении вывиха. После снятия иммобилизации необходи- —173— мо восстановить функцию конечности в полном объеме, для чего назнача- ют массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру. Полное излечение на- ступает через 30-40 дней, полную нагрузку можно рекомендовать только через 2-3 месяца от момента травмы. Фельдшер или любой средний медицинский работник должен ока- зать первую доврачебную помощь: ввести анальгетики, наложить иммоби- лизацию и срочно транспортировать пациента к врачу-травматологу. Повреждения костей Переломы. Нарушение целостности кости вследствие внешнего насилия или какого либо патологического процесса называют переломом. (Fractura) Переломы с повреждением кожи и слизистых оболочек являются от- крытыми. Переломы без повреждения наружных покровов являются за- крытыми. Причиной переломов костей является чаще всего острая трав- ма. Но, бывает и перелом из-за патологического процесса – туберкулез, остеомиелит или опухоль, это так называемые патологические переломы. По характеру переломы делятся на полные и неполные. Полными переломами являются такие, при которых перелом рас- пространяется на весь поперечник кости. Неполными переломами явля- ются такие, при которых перелом не проходит через весь поперечник ко- сти. Разновидностью неполного перелома является перелом костей у детей – по типу «зеленой ветки», которая объясняется тем, что надкостница у детей прочная и эластичная остается целой, а перелом проходит по переч- нику кости. В зависимости от локализации, переломы трубчатых костей подразделяются на диафизарные, метафизарные, эпифизарные. По направлению линии перелома подразделяются на поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, ком- прессионные, отрывные. В зависимости от смещения костных отломков подразделяются на переломы без смещения и со смещением. Смещение может быть по ши- рине, по длине, под углом, ротационное. При повреждении одной кости, перелом называют изолированным, при переломе нескольких костей на- зывают множественным. Если перелом костей сочетается с повреждени- ями внутренних органов, то такой перелом называют сочетанным. Переломы, сопровождающиеся другими повреждениями, вызван- ными несколькими различными факторами, например, химическими, тер- мическими, радиационными, называют комбинированными. В зависимости от развития осложнений, переломы подразделяются на осложненные и неосложненные. Осложнениями могут быть: травма- тический шок, повреждения внутренних органов, повреждения сосудов, жировая эмболия, раневая инфекция – остеомиелит и сепсис. Признаки переломов костей можно подразделить на абсолютные и относительные. —174— Абсолютные признаки: 1. Деформация конечности в зоне травмы. 2. Крепитация костных отломков при трении друг о друга. 3. Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине. 4. Патологическая подвижность в зоне травмы. Относительные признаки. 1) Боль в зоне перелома. 2) Гематома в зоне травмы. 3) Отек и припухлость. 4) Нарушение функции конечности. Заживление костной ткани на месте перелома. В области перелома будут происходить два процесса: восстановле- ние костной ткани и рассасывание погибших тканей. При обычном те- чении к 20-дню образуется первичная костная мозоль, но из-за того, что она состоит из мягкой фиброзной ткани подвижность отломков сохраня- ется. Через 7-10 недель образуется истинная костная мозоль, благодаря отложению кальция и восстановлению нормальной костной ткани. При повреждении костной ткани происходит репаративная регенерация, на- правленная на восстановление нормальной костной ткани на месте пере- лома. Происходит это в 4 фазы, путем развития клеток из камбиального слоя надкостницы, эндоста, клеток костного мозга и клеток адвентиции врастающих сосудов. 1 фаза. В ответ на травму и кровоизлияние возникает гидратация тканей, направленная на расплавление и рассасывание погибших клеток, развивается отек. Отек усиливается к 3-4 суткам, затем медленно стихает. Начинается репродукция и рост клеточных элементов. 2 фаза. Образование и дифференциация тканевых структур, которые вырабатывают органическую основу костной ткани. При нормальных ус- ловиях сразу образуется костная ткань, при неблагоприятных условиях об- разуется хрящевая, хондроидная ткань в виде «костной мозоли», которая впоследствие заменяется костной тканью. По мере роста и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидной и фибробластической ткани. Костная мозоль может быть периостальная (наружная), эндосталь- ная (внутренняя), интермедиарная, параоссальная. 3 фаза. Восстанавливается нормальное кровоснабжение, происходит минерализация костной мозоли, образуется компактное костное вещество. 4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического состава кости. Происходит дифференциация кортикального слоя, надкостницы, костные структуры ориентируются по направлениям силовых нагрузок. В первые недели после перелома возникает периостальная и эндо- стальная костная мозоль. Их функции заключаются в надежной фиксации отломков костей. Затем, развиваются интермедиарная мозоль с рассасы- ванием первых двух видов мозоли. Если в процесс вовлекаются окружаю- щие мягкие ткани, то такая мозоль будет параоссальной. —175— При правильной фиксации костных отломков заживление идет пер- вичным сращением, сразу образуется интермедиарная костная мозоль. Такой тип заживления происходит в ранние сроки. Если диастаз между отломками большой, отломки закреплены ненадежно и они подвижны, то вначале возникает периостальная мозоль. Костный регенерат представлен вначале хрящевой фиброзной тканью, которая замещается костной тка- нью. Такой тип сращения называют вторичным сращением и сроки за- живления здесь намного медленнее. Диагностика переломов. Первоначальный диагноз ставится на ос- новании клинической картины, жалоб и анамнеза. Затем необходимо рент- генологическое обследование. Если имеется патологическая подвижность в месте перелома, деформация кости, костная крепитация (хруст при дви- жениях), то можно с абсолютной уверенностью ставить диагноз перелома кости. При относительных симптомах как, например, боль на месте пере- лома, гематома, небольшое укорочение конечности, нарушение функции конечности, необходимо обязательное потверждение диагноза рентгено- логическим исследованием. Первая помощь и лечение. Первая помощь, оказываемая фельдше- ром или другим средним медицинским работником должна быть направ- лена на: уменьшение болей, (холод на место перелома, обезболивающие средства), фиксацию конечности – наложение повязок, иммобилизация шинами, а при развитии гематомы – наложение давящей повязки. Основ- ная цель – как можно раньше доставить пациента к врачу-травматоло- гу. Если перелом открытый и с кровотечением, то необходимо в первую очередь провести остановку кровотечения, затем мероприятия по профи- лактике и лечению травматического шока, затем наложить асептическую повязку и транспортную иммобилизацию. Для остановки кровотечения надо наложить давящую повязку или жгут. Для обезболивания вводят 2% промедол с 50% анальгином или баралгином в одном шприце. Фиксацию конечности проводят шинированием подручными средствами, готовыми стандартными шинами Дитерихса или проволочной шиной Крамера, под- ручными деревянными шинами. Общие правила наложения шин: 1) Перед наложением шины необходимо тщательно осмотреть место по- вреждения, остановить кровотечение, провести туалет раны. наложить асептическую повязку, провести обезболивание. 2) Шину накладывают непосредственно на месте происшествия, так как переноска больного даже на небольшое расстояние без хорошей иммо- билизации категорически не допустается! 3) Шину накладывают так, чтобы были иммобилизованы два соседних сустава, выше и ниже места перелома. А при переломах бедра и плеча- три сустава. 4) Перед наложением шины конечности придают физиологическое поло- жение. —176— 5) При закрытых переломах желательно производить вытяжение конеч- ности по оси от начала и до конца шинирования. 6) При открытых переломах ни в коем случае нельзя вправлять торчащие отломки. Надо наложить асептическую повязку, затем шинировать. 7) Не надо снимать одежду с пострадавшего, так как это вызовет допол- нительную травматизацию. 8) При всех открытых переломах прежде чем приступить к иммобилиза- ции надо остановить кровотечение, наложить на рану асептическую повязку и конечность иммобилизировать в таком положении, в каком она находится. 9) При наложении шины надо отказаться от наложения жгута. 10) Не надо накладывать шину на голое тело. Надо подложить мягкий ма- териал – вату, полотенце, белье и т.д. 11) Надо следить за тем, чтобы шины не врезались в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды и нервы. 12) При повреждении суставов, при иммобилизации нельзя проводить вы- тяжение по оси, как описано выше при переломах. 13) Очень аккуратно проводить перекладывание больного на носилку. 14) Шина должна быть тщательно прибинтована к травмированной конеч- ности. Врач-травматолог производит под обезболиванием репозицию (со- поставление) костных отломков, рентгенологический контроль после ре- позиции, иммобилизацию конечности и мероприятия по стимуляции об- разования костной мозоли, создание необходимых условий для сращения перелома. Для создания условий сращения перелома без смещения прово- дят консервативное лечение – иммобилизация гипсовой повязкой или ске- летное вытяжение. Скелетное вытяжение заключается во введении спицы Киршнера сквозь дистальный конец периферического отломка кости, по- перек оси, прикреплении к ней полукруглой скобы ЦИТО. Затем, к скобе цепляют тросик, перекидывают ее через систему блоков и вешают груз. Груз вешают из расчета 15% от массы конечности. При переломе бедра это равняется примерно 12 килограммам, при переломе костей голени вдвое меньше, при переломе плечевой кости – от 3 до 5 килограмм. Широко распространено сейчас иммобилизация по методу Илизарова: проводят несколько металлических спиц сквозь периферический и центральный от- ломки поперек оси кости, после чего одевают на спицы полукруги с отвер- стиями и скрепляют полукруги винтовыми спицами по оси кости, так, что- бы периодически подкручивая винтовые спицы можно было приближать или отдалять полукруги (а значит и отломки) друг от друга. В некоторых случаях производят оперативное лечение, заключающееся в первичной хирургической обработке раны, скрепления костных отломком титановы- ми пластинками или введением внутрикостного штифта в костномозговой канал, для фиксации отломков и предупреждения смещения отломков. Обязательно назначение антибиотиков, десенсибилизирующих, обезболи- вающих средств, внутривенное введение жидкостей по показаниям и т.д. —177— Возможные осложнения Самым грозным осложнением при лечении переломов костей оста- ется посттравматический остеомиелит. Возможно образование ложного сустава на месте перелома. Очень частым осложнением является непра- вильное срастание отломков; возникают посттравматические мышечные контрактуры; нарушения венозного и артериального кровоснабжения; за- медление сращения отломков из-за общего истощения; туберкулез; тяже- лая интоксикация; авитаминоз; эндокринные нарушения. Травматический шок Травматический шок тяжелое и грозное, сопутствующее травме, состояние требующее быстрой и адекватной терапии. Факторы способ- ствующие появлению и развитию травматического шока - это сама травма, потеря крови и плазмы, интоксикация продуктами метаболитов из раздав- ленных мягких тканей (Краш-синдром), сосудистые нарушения в очаге травмы и организме пациента, перераздражение центральной нервной си- стемы и нарушение эндокринно-гуморального гомеостаза. Клиническая картина состоит из двух фаз – эректильной и торпид- ной. Эректильная фаза характеризуется резкой активностью симпатико- адреналовой системы, то есть выбросом таких гормонов из надпочечни- ков как адреналин и норадреналин. В клинической картине преобладают резкое моторное и двигательное возбуждение, бессвязная речь и выкрики, лицо красное, зрачки расширены как у пьяного человека. Кожа и слизи- стые бледные, пульс частый, артериальное давление чаще повышено или нормальное. Эта фаза короткая по времени. Торпидная фаза сменяет эректильную через несколько часов. Кли- ническая картина характеризуется общей вялостью, заторможенностью, апатией, снижением всех рефлексов, угнетением центральной нервной си- стемы с сохранением сознания. Для клинической картины характерны ча- стый малый пульс, снижение температуры тела, снижение артериального давления, снижение венозного давления и скорости кровотока. Начинается сгущение крови, нарушается обмен веществ, нарушается функция почек: олигоурия и анурия. Нарастает кислородное голодание тканей, обуслов- ленное нарушением микроциркуляции. Клиническая картина шока подразделяется на три степени. При первой степени (легкая) общее состояние не внушает опасе- ний за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоконтактен. Кожа и видимые слизистые бледные. Температура снижена, зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, учащен. Максимальное артериальное давление в пределах 100-90 мм.рт.ст. Дыхание учащено, рефлексы ослаблены. При второй степени (средняя) характеризуется тем, что сознание сохранено, но спутано. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения, си- —178— столическое давление 85-95 мм.рт.ст. Дыхание учащенное, ослабленное, рефлексы заторможены. При третьей степени (тяжёлая) шока общее состояние неудовлет- ворительное. Кожа бледная, синюшно-цианотичная, покрыта липким по- том. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систоличе- ское давление 70 мм.рт.ст. и ниже, диастолическое – 30 мм.рт.ст. Дыхание ослабленное, периодическое - Чейн-Стокса. Степень тяжести шока определяют по принципу Альговера – это отношение частоты пульса к величине систолического давления. В норме оно равняется 0,5 – 0,6, при шоке первой степени – 0,8, при второй степени – 0,9 -1,2, при шоке третьей степени – 1,3 и выше. Степень шока определяется креатинин-креатиновым индексом: по- казатель креатина к креатинину в норме равен – 1,0, при легкой степени шока – 1,5, при тяжелой степени больше – 2,0 Первая помощь. Действия фельдшера должны быть направлены на устранение состояний, угрожающих жизни: произвести остановку крово- течения, провести адекватное обезболивание, срочно начать внутривенное введение жидкостей для нормализации гиповолемии; внутривенно ввести реополиглюкин, полиглюкин, рондекс, желатиноль и кристаллоиды с глю- козу в пропорциях 1:1 или 2:1. Если после введения до литра жидкости артериальное давление не повысилось, надо ввести допамин из расчета 5 мкг/кг в минуту и преднизолон по массе тела. Затем, надо наложить асептическую повязку, провести иммобилизацию места перелома, орга- низовать щадящую транспортировку. При необходимости уметь наладить искусственную принудительную вентиляцию легких увлажненным кис- лородом. Вместе с пациентом сопроводить больного до приемного покоя стационара, написать все проведенные мероприятия, для преемственно- сти дальнейшего лечения. В стационаре проводят ингаляцию кислородом, вводят антигистаминные препараты – 2 мл 1% димедрола, 1 мл 2% су- прастина. Вводят ганглиоблокаторы для снятия периферического отека: 50 мг.гексония, или 100 мг пентамина с 0,1% норадреналином -1 г в 250 мл 5% глюкозы, капельно, внутривенно. Гормонотерапию – кортизон, гидро- кортизон, метилтестестерон мужчинам и синэстрол женщинам, тиреодин в таблетках. Внутривенно капельно вводят растворы электролитов, контри- кал, гепарин. Проводят все реанимационные мероприятия по выявленным симптомам. При необходимости переводят на искусственную вентиляцию легких. Термические поражения Ожоги |