Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ Студент должен знать: Краткую историю переливания крови. Учение о группах крови. Определение группы крови по системе АВО. Понятие о резус-факторе и его определение. Понятие о донорстве, методы консервирования крови, определение пригодности препаратов крови и кровезаменителей, сроки и условия хранения препаратов. Методы переливания крови, проведение проб при переливании крови и кровезаменителей. По- нятие о гемотрансфузионном шоке. Осложнения при переливаниях крови, первая медицинская помощь, меры их профилактики. —142— Через 9 лет, в 1919 году знаменитые русские хирурги Н.Н Елан- ский, В.Н. Шамов и И.Р. Петров создали стандартные сыворотки для определения группы крови и впервые предложили переливать кровь толь- ко с учетом изогемагглютинации крови донора с кровью пациента. Механизм действия перелитой крови Переливание крови восполняет следующие физиологические свой- ства: Перелитая кровь оказывает заместительную функцию – возмещает объем потерянной крови, введенные эритроциты восстанавливают газо- транспортную функцию крови. Лейкоциты восстанавливая потерянный объем, одновременно повышают пассивный иммунитет вместе с иммуно- глобулинами перелитой крови. Тромбоциты восстанавливают свертываю- щую систему крови. Плазма крови выполняет питательные функции, так как с ней поступают жиры, белки, углеводы, которые тут же включаются в биохимические реакции организма и восстанавливают гомеостаз. Гемо- динамическая функция выражается во всестороннем воздействии на сердечно-сосудистую систему пациента, заключающейся в том, что уве- личивается ОЦК, увеличивается венозный приток крови к правому отделу сердца и тем самым стимулируется работа сердца, повышается минутный объем сердца. Все это вызывает оживление микроциркуляции – расширя- ются спавшиеся артериолы и венулы, раскрывается новая сеть капилляров из-за чего ускоряется движение крови. В течение суток после перелива- ния резко усиливается приток тканевой жидкости в кровеносное русло, что приводит к физиологическому увеличению ОЦК. Гемостатическая функция перелитой крови выражается в стимуляции свертывающей си- стемы крови у пациента. С кровью в организм пациента поступают све- жие тромбоциты и факторы свертывания крови с плазмой. Они приводят к снижению антикоагулянтных систем крови и повышению тромбопласти- ческих систем крови у пациента. Но, переливание очень больших и мас- сивных доз крови может привести к нарушению баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови, и в конечном счете, к так называе- мому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови или «ДВС-синдрому». Сейчас, в распоряжении хирургов имеются специаль- ные растворы и сухие плазмы крови, обладающие повышенными гемоста- тическими функциями, как например, антигемофильная плазма или плаз- ма с повышенным содержанием викасола. Иммунологическая функция заключается в том, что перелитая кровь резко повышает иммунологиче- скую систему в организме пациента путем стимуляции функции вилоч- ковой железы, красного костного мозга, селезенки, печени, лимфоцитар- ных бляшек тонкого кишечника и других иммунокомпетентных органов. Кроме этого, с кровью поступают гранулоциты, макрофаги, лимфоциты, цитокинины, иммуноглобулины, антитоксические антитела, которые тоже стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов, активизируют обра- зование новых антител. —143— Для нужд хирургии созданы особые «гипериммунные» растворы плазмы, полученные из крови предварительно иммунизированных доно- ров, как например, антистафилококковая или противоожоговая плазма, противостолбнячный иммуноглобулин и многие другие. Стимулирую- щая функция перелитой крови заключается в том, что ликвидируются последствия стресс-синдрома, возникшей из-за острой кровопотери. Пе- релитая кровь стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, благодаря чему в кровь выбрасываются новые порции кортико- стероидов и других гормонов коры и мозгового слоя надпочечников, вы- полняющих главную защитную функцию организма при стрессе. Благо- даря притоку собственных гормонов, у пациента увеличивается основной обмен, дыхательный коэффициент, повышается газообмен, уменьшается ацидоз тканей мозга. Показания к переливанию крови Все показания подразделяются на относительные и абсолютные. В относительные показания входят такие состояния как анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, дли- тельно существующие кровотечения, нарушения свертывающей системы крови, снижение иммунитета, снижение регенерации тканей - в результате какого либо хронического заболевания, ряд отравлений. К абсолютным показаниям относится острая кровопотеря более 15% от ОЦК, травматический шок, тяжелые операции с обширным удале- нием тканей и массивным кровотечением, гемофилия, лейкозы, а также все случаи, когда отказ от гемотрансфузии может привести к смерти пациента. Группы крови Кровь состоит из форменных элементов и плазмы, которые в своем составе имеют постоянно существующие антигены. Сейчас известно око- ло 500 антигенов крови, объединенных в 40 антигенных систем. Все анти- гены подразделяются на клеточные и плазменные. Для нужд переливания крови значение имеют только клеточные антигены. Клеточные антигены – это сложные углеводно-белковые комплексы, являющиеся структурными компонентами мембраны клеток крови. Все антигены должны обладать двумя свойствами: серологической активностью и иммуногенностью. В молекуле клеточных антигенов содержится поверхностно рас- положенная часть – гаптен, и часть, расположенная на внутренних сло- ях мембраны - шлеппер. Гаптен формирует серологическую активность, шлеппер – иммунологическую активность. Серологическая активность – это способность антигенов соеди- няться с однотипными антителами. Иммунологическая активность – это способность антигенов стимулировать выработку антител в тех организмах, в которых анти- тела отсутствуют. Антигены имеются в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах. —144— Сейчас выявлены 250 антигенов эритроцита, образующих более 20 антигенных систем. Для переливания крови и определения совместимо- сти значение имеют только антигенная система АВО и резус-фактор. Система состоит из двух видов антигенов-аглютиногенов «А» и «В», со- держащихся в строме эритроцитов и двух антител-аглютининов «а» и «в», содержащихся в плазме крови. Агглютинин «а» является антителом к аглютиногену «А», а агглютинин «в» - антителом к аглютиногену «В». В эритроцитах и плазме крови одного и того же человека не может быть одноименных аглютиногенов и агглютининов!! При соприкосновении одноименного антигена с одноименным антителом возникает реакция изогемагглютинации. Эта реакция и является причиной несовместимости крови при переливаниях от од- ного человека к другому (изогемагглютинация – склеивание друг с дру- гом). Антигенная система резус-фактора была открыта К.Ландштейнером и А. Винером в 1940 году. Выяснилось что, 85% людей на Земле имеют особый антиген, названный авторами «резус-положительным» и 15% лю- дей не имеют этого антигена, кровь таких людей назвали «резус-отрица- тельным». Синоним «резус» произошел от названия вида обезьян, с кровью ко- торых проводили эксперименты – «макакус-резус». Для всех известных антигенов были выявлены однотипные антитела в плазме крови. Меха- низм взаимодействия «антиген-антитело» состоит из двух фаз: В первой фазе соприкосновения антитело своим активным цен- тром соединяется с одноименным антигеном на мембране клетки. После этого начинается вторая фаза – или склеивание эритроцитов (агглюти- нация) или разрушение эритроцита крови – лизис. При лизисе, после фиксации антител к антигену мембраны клетки, из плазмы крови к ним присоединяется белковый комплекс – комплемент, Все трое вызывают лизис или разрушение клеток крови, что проявляется гемолизом крови. В зависимости от того, какой антиген содержится в эритроцитах и какое антитело содержится в плазме крови, а точнее в сыворотке крови, разли- чают 4 группы крови. 1-я группа крови (0) – в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыво- ротке имеются агглютинины «а» и «в». 2-я группа крови (А) – в эритроцитах содержится агглютиноген «А», а в сыворотке агглютинин «в». 3-я группа крови (В) – в эритроцитах агглютиноген «В», а в сыво- ротке агглютинин «а». 4-я группа крови (АВ) – в эритроцитах агглютиногены «А» и «В», а агглютининов в сыворотке нет. Определение групп крови Есть три способа определения групп крови: 1. По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам. —145— 2. По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ) 3. При помощи моноклональных антител. Обычно применяют способ определения по стандартным изогемаг- глютинирующим сывороткам, после чего посылают кровь в лабораторию для проверки группы крови перекрестным способом. Если лабораторные результаты исследования потвердят первона- чальные данные – тогда группа крови считается определенной. Если есть расхождение, то анализы надо повторить. В экстренных случаях кровь определяют изогемагглютинирующим способом, но, при возможности перепроверяют перекрестным методом. Определение крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам. Во всех отделениях хирургии и хирургических кабинетах, в холо- дильниках хранятся стандартные растворы изогемагглютинирующих сы- вороток крови. Метод основан на обнаружении в испытуемой крови груп- повых антигенов «А» и «В» с помощью стандартных изогемагглютиниру- ющих сывороток путем постановки реакции агглютинации. В стеклянных флаконах хранятся изогемагглютинирующие сыворотки трех групп - «О», «А» и «В» двух различных серий, всего 6 флаконов. Сыворотки заранее изготовлены заводским способом, в специальных, серологических лабо- раторих, из донорской крови. Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре от -4 до -8 градусов Цельсия. На этикетке обязательно указы- вается срок годности и титр разведения, который должен быть не ниже 1:32. Титр означает максимальный уровень разведения, при которой может наступить реакция гемагглютинации. Сыворотка должна быть прозрачной, без хлопьев и осадка, без признаков гниения. Что бы не перепутать, все сыворотки окрашивают: «О» - бесцветно-серая, «А» - синяя, «В» - крас- ная, «АВ» - ярко-красная. Такие же метки обычно ставят на всех препаратах крови – плазме, крови, эритроцитарной массе и т.д. В набор для определения крови, кро- ме сывороток входит эмалированная пластинка, на которой нанесены 6 круглых углублений - ячеек, по три, в два ряда. Каждая ячейка правого ряда промаркировано под первую, вторую и третью группы крови. Левый ряд для контроля, куда наносят сыворотки второй серии, поэтому промар- кированы аналогично. Метод заключается в следующем: В каждую ячейку пластинки, каждой группы крови, наносят по большой капле одноименной сыворотки в объеме 0,1 мл. Из пальца или вены пациента берут кровь, наносят 6 капель крови, размером с булавоч- ную головку 0,01 мл., рядом со стандартной сывороткой. Количество кап- ли крови должна быть в 10 раз меньше количества сыворотки. Затем, сухой стерильной стеклянной палочкой осторожно перемешивают обе капли. После перемешивания, пластину осторожно покачивают для дальнейшего —146— равномерного перемешивания. Уже через 30 секунд начинается реакция агглютинации, но надо выжидать до 5 минут, в виду более поздней агглю- тинации. В тех каплях, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида кальция, для исключения псев- доагглютинации (ложная агглютинация). При положительной реакции через 30 секунд уже невооруженным взглядом видны мелкие красные зер- нышки (агглютинаты) состоящие из склеенных эритроцитов. Зернышки между собой склеиваются в более крупные конгломераты, а жидкая часть капли становится обесцвеченной. При отрицательной реакции капля так и остается равномерно окрашенной в красный цвет, без каких либо зерны- шек (агглютинатов). Результаты обеих рядов углублений пластинки (обе серии) должны совпадать. Если в ячейках, в какой либо капле отсутствует агглютинация, то ей и соответствует группа крови испытуемого. Если во всех трех группах сывороток произошла положительная ре- акция агглютинации, то это говорит о том, что кровь испытуемого отно- сится к 4 группе крови. Для того что бы, потвердить или исключить это необходимо, провести контрольную реакцию уже со стандартной сыворот- кой именно с 4 группой крови, не содержащей агглютинины. Только при отсутствии агглютинации в этой капле можно утверждать, что у пациента действительно 4 группа крови. Перекрестное определение группы крови Метод используется в серологических лабораториях путем опреде- ления наличия или отсутствия в исследуемой крови антигенов «А» и «В» с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и антител «а» и «в» с помощью стандартных эритроцитов. В отличие от первого метода необходимы стандартные эритроциты трех групп: «О», «А», «В», заготовленные заранее из крови доноров и хранившиеся в холодильнике не более 3 дней, при температуре от -4 до -6 градусов по Цельсию. Берут кровь у пациента из вены, центрифугируют или оставляют в покое на 30 минут для осаждения форменных элементов крови. На марки- рованную пластинку с 6 ячейками в таком же порядке наносят большую каплю (0,1 мл.) сыворотки исследуемой крови, а рядом наносят маленькую каплю (0,01 мл.) стандартного эритроцита. Стерильной стеклянной палоч- кой смешивают обе капли, пластинку покачивают и наблюдают в течение 5 минут. В капли с агглютинацией добавляют изотонический раствор хло- рида натрия, после чего оценивают результат. В отличие от первого ис- следования, эритроциты группы «О» считаются контрольными, так как в них нет антигенов, поэтому реакция агглютинации невозможна ни с какой либо сывороткой. Параллельно повторяют определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам. Результаты обеих методов сравни- вают и если они потверждают одну и ту же группу крови результат счита- ется окончательным. Если не потверждают – надо повторять обе реакции. —147— В 1975 году разработали метод определения моноклональными антитела- ми (цоликлоны). В серологических лабораториях заранее готовятся моно- клональные антитела с помощью методов биотехнологии. Моноклональное антитело получают путем слияния клетки опухоли костного мозга с иммунным лимфоцитом, которое синтезирует специфи- ческие моноклональные антитела. Гибрид приобретает свойства обеих «родителей»: от опухолевой клетки способность к неограниченному ро- сту, а от лимфоцита – способность к синтезированию антител. Таким ме- тодом изготовлены два вида моноклональных антитела (МКА): Цоликлоны анти –А и анти – В, которые применяют для определе- ния агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны хранятся в виде лиофили- зированного порошка синего цвета (анти-В) и красного цвета (анти-А), которые перед употреблением разводят изотоническим раствором хлорида натрия. На белый эмалированный или пластиковый планшет наносят по одной большой капле (0,1 мл.) цоликлона «А» и «В» под соотвествующим названием. Рядом наносят по маленькой капле (0,01мл.) исследуемой кро- ви. Стерильной стеклянной палочкой перемешивают обе капли и наблю- дают в течение 2-3 минут. При отсутствии агглютинации в обеих каплях – первая группа крови, отсутствие агглютинации в ячейке анти-В – вто- рая группа крови, отсутствие агглютинации с анти-А – третья группа крови, агглютинация в обеих ячейках – четвертая группа крови. Преимуществом метода является исключение крови донора для из- готовления стандартных сывороток. Возможные погрешности при опре- делении: 1) Низкое качество реагентов. Профилактика заключается в строгом со- блюдении условий хранения и контроле за внешним видом сыворотки. 2) Технические ошибки – несоблюдение внешних условий как: плохая освещенность, нарушение температуры окружающей среды: пониже- ние меньше +15 или повышение больше +25 резко замедляют реакцию агглютинации. 3) Нарушение объемов капель, случайное слияние соседних капель, на- рушение расположения капель на пластине и т.д. 4) Недобавление изотонического раствора хлорида натрия в капли, где произошла агглютинация, может привести к ложной агглютинации – псевдоагглютинации. При добавлении изотонического раствора псев- доагглютинация быстро расходится а истинная – остается прежней. 5) При многих заболеваниях: инфекционных, заболеваниях крови, пе- чени, селезенки и т.д. может наступить аутоагглютинация со всеми эритроцитами, а все эритроциты со всеми сыворотками. Этот феномен впервые был описан в 1927 году Томсеном, поэтому носит его имя – феномен Томсена. Во избежание такой погрешности нельзя прово- дить определение групп крови при температуре ниже +15 градусов по Цельсию. Если во всех трех группах на планшете видна гемагглютина- ция, обязательно надо провести реакцию со стандартной сывороткой —148— 4 группы, и если в этой группе не будет агглютинации, можно исклю- чить феномен Томсена и отнести исследуюмую кровь к 4 группе. Обя- зательно надо проводить исследование при температуре +37 градусов, тогда исключается панагглютинация ( агглютинация из-за холода) и аутоагглютинация. При всех случаях сомнения в определении групп крови, надо повторить определение крови всеми методами. Определение резус-фактора Система антигена резус-фактора представлена тремя парами аллель- ных генов: Dd, Cc, Ee, которые расположены на двух хромосомах. Каждая хромосома может иметь только 3 гена из 6. Все 6 антигенов встречаются в эритроцитах крови в виде одного из 18 сочетаний. Антигены являют- ся липопротеидами, способными вызывать образование иммунных анти- тел. Резус-антитела фиксируются к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Агглютинация эритроцитов происходит только в присутствии коллоидных растворов, протеолитических ферментов или специальной преципитирующей сыворотки. Резус-фактор выявляется уже у 3-4 месячного эмбриона. Существование антигенов резус-фактора в эри- троцитах у человека является нормальным, так как антител к таким анти- генам в крови у человека нет. Образование иммунных антител происходит только при поступлении в организм человека чужих для его организма антигенов. |