учебник. Учебник ФЛ - Виноградов, Каткова 2016. Учебник для медицинских и фармацевтических учреждений среднего профессионального образования Под
 Скачать 5.41 Mb.
|
Пути введения лекарственных средствВ зависимости от свойств и целей применения лекарственные вещества мо- гут быть введены в организм разными путями. Последние разделяются на энте- ральные , т. е. с использованием желудочно-кишечного тракта (пероральный, сублингвальный, ректальный пути), и парентеральные , когда лекарство вводят любым способом, минуя желудочно-кишечный тракт. Последние пути целесообразно разделить на инъекционные — с нарушением кожных покровов (подкожный, внутримышечный, внутривенный, субарахноидальный, внутриар- териальный, внутрисердечный, в полость сустава и др.) и прочие — без наруше- ния целостности кожных покровов — ингаляционный, накожный, в естественные полости и раневые карманы и т. п. В медицинском обиходе термин «парентераль- ный» имеет обычно более узкое значение: им обозначают наиболее типичные и широко используемые пути введения — подкожный, внутримышечный и вну- тривенный. Такое сужение границ термина настолько привычно для врачей, фель- дшеров и медицинских сестер, что именно в этом смысле данный термин будет использоваться в дальнейшем тексте учебника. Характеристика способов введения лекарств в организм больного, требования к реализации назначений и техника введения препаратов должны быть особенно хорошо известны больничным фельдшерам и медицинским сестрам. Энтеральные путиПероральный путь. Наиболее естественный, простой и удобный для боль- ного, он не требует стерилизации лекарств и специально обученного персонала. Однако с точки зрения интересов терапии, особенно при оказании неотложной помощи, он далеко не всегда оказывается лучшим. Иногда он просто непри- емлем (нарушение акта глотания, тяжелое или бессознательное состояние больного, упорные рвоты, ранний детский возраст и т. п.). Принятое внутрь лекарство встречает в желудке сильно кислую среду (рН 1,2—1,8) и весьма активный протеолитический фермент пепсин. Лекарство может подвергаться кислотному и ферментативному гидролизу и терять эффективность. К тому же всасывание (резорбция) многих лекарств (закономерности его были описаны выше) сильно варьирует у разных людей и даже у одного и того же больного. Скорость и полнота всасывания зависят также от характера и времени приема пищи: большинство овощей и фруктов несколько снижают кислотность сока, молочные продукты замедляют процесс пищеварения в желудке и эвакуацию из него пищи, смягчают раздражающее действие лекарств на слизистую, могут связывать некоторые препараты в невсасывающиеся комплексы (например, антибиотики тетрациклинового ряда) или, напротив, улучшать всасывание жирорастворимых лекарств. Всасывание лекарственных веществ в кишечнике также зависит от времени эвакуации их из желудка (замедляется с возрастом и при патологии). Таким образом, пероральный прием лекарств (за отдельными исключениями типа ацетилсалициловой кислоты и некоторых других с раздражающим действи- ем на слизистую желудка) целесообразно производить за 30—40 мин до еды или спустя 1—2 ч после нее. Действие лекарств, принятых внутрь, начинается обычно через 15—40 мин. Скорость наступления эффекта зависит от характера лекарства и избранной формы, растворимости в воде, необходимой для распределения по поверхности слизистой, степени дисперсности порошка и распадаемости таблет- ки. Растворы и тонкие порошки всасываются быстрее, таблетки, капсулы, эмуль- сии — медленнее. Чтобы ускорить резорбцию лекарства и уменьшить раздра- жение слизистой, таблетки, предназначенные для всасывания в желудке, лучше предварительно измельчить или растворить в воде. Лекарства, рассчитанные на всасывание в кишечнике (защищенные оболоч- кой от воздействия кислоты и пепсина), резорбируются в слабощелочной среде (рН 8,0—8,5). Там же всасываются жирорастворимые препараты из масляных растворов (например, витамины D, E, A и др.), но лишь после эмульгирования масла желчными кислотами. Естественно, что при нарушениях образования и вы- деления желчи их резорбция будет сильно страдать. После всасывания в желудке и кишечнике лекарственные вещества через систему воротной вены поступают в печень, где частично связываются и обез- вреживаются. Лишь пройдя печень, они поступают в общий кровоток, проходя фазы распределения, и начинают действовать. Если к тому же всасывание осу- ществляется медленно, фармакологический эффект в результате первичного прохождения вещества через печень и частичного обезвреживания может быть резко ослаблен. Поэтому дозировки лекарств при пероральном приеме, как пра- вило, в 2—3 раза и более превышают дозы, которые вводятся под кожу или вну- тримышечно. Несмотря на все недостатки, пероральный путь остается предпочтитель- ным, если его использованию не препятствуют свойства препарата, состояние больного и цели применения. При этом следует придерживаться простого пра- вила: лекарство должно приниматься в положении сидя или стоя и запиваться 4 3 1/ —1/ стакана воды. Если состояние больного не позволяет принять ему си- дячее положение, препарат нужно предварительно хорошо размельчить (если возможно — растворить) и запить водой малыми глотками, но в достаточном количестве. Необходимо это для того, чтобы избежать задержки порошка или таблетки в пищеводе, предупредить прилипание их к слизистой пищевода и ее повреждение. Сублингвальный путь. Вследствие очень богатой васкуляризации слизистой рта всасывание лекарства, помещенного под язык, за щеку, на десну, происходит быстро. Естественно, что препараты, назначенные таким способом, не подверга- ются воздействию основных пищеварительных ферментов и соляной кислоты. И наконец, резорбция осуществляется в систему верхней полой вены, в резуль- тате чего лекарства поступают в общий кровоток, минуя печень. Они действуют быстрее и сильнее, чем при пероральном приеме. Таким путем вводят некоторые сосудорасширяющие вещества, в частности антиангинальные (нитроглицерин, валидол и др.), когда необходимо получить очень быстрый эффект, стероидные гормоны и их производные, гонадотропины и некоторые другие средства, число которых в общем невелико. Сублингвально используются легкорастворимые та- блетки, растворы (обычно на кусочке сахара), рассасывающиеся пленки (на дес- ну). Раздражающее действие лекарств и неприятный вкус служат серьезным огра- ничением к более широкой реализации этого пути. Ректальный путь. К нему прибегают в тех случаях, когда пероральный путь недоступен или нужно воздействовать местно на слизистую прямой кишки. Из нее лекарства довольно быстро всасываются в венозную сеть бассейна нижней полой вены, и примерно 50 % дозы поступает в общий кровоток в обход пече- ни. Поэтому сила действия лекарств при ректальном введении немного выше (на 1/ —1/ ), чем при пероральном приеме. Если препарат применяется в рас- 4 3 творе, объем лечебной клизмы не должен превышать 50—100 мл для взрос- лого. При введении ректальным путем раздражающих веществ (аминофиллин и др.) раствор предварительно смешивают с равным количеством крахмальной слизи. Ректальный путь иногда используют для питания тяжелобольных (по- сле операций на пищеводе, желудке, кишечнике, при перитоните, бессознатель- ном состоянии больного, упорных рвотах и т. п.) и в борьбе с обезвоживанием. В этих случаях прибегают к капельным клизмам объемом до 1—1,5 л/сут и бо- лее. Необходимо учитывать, что прямая кишка не вырабатывает пищеваритель- ных ферментов и в ней всасываются только вода, соли, глюкоза, аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Для прямого воздействия на слизистую прямой кишки (трещины, геморрой и пр.) и параректальную клетчатку препараты вводят в ректальных свечах, при этом всасывание идет гораздо медленнее, чем из растворов, и это обеспечивает более длительный местный эффект. Парентеральные путиВ группе парентеральных путей наиболее часто используют подкожный, внутримышечный и внутривенный (табл. 2). Благодаря быстрому наступлению эффекта эти три способа предпочтительны при оказании неотложной помощи; к ним прибегают при назначении лекарств, не всасывающихся или разрушающих- ся в желудочно-кишечном тракте (инсулин, миорелаксанты, бензилпенициллин, ряд других антибиотиков, аминогликозиды и пр.). В вену вводят средства для вну- тривенного наркоза, обезболивающие, противосудорожные, сосудорасширяющие и другие вещества. Помимо обязательной стерильности самих препаратов и владения техникой инъекций, необходимо строго выполнять ужесточившиеся требования к стери- лизации шприцев, систем для капельного вливания в вену растворов либо поль- зоваться одноразовыми инструментами. Причины ужесточения общеизвестны: угроза заражения вирусами гепатита, ВИЧ, полирезистентными штаммами ми- кробов. Таблица2 Характеристика подкожного, внутримышечного и внутривенного путей введения лекарственных веществ
Поскольку основные характеристики этих путей даны в табл. 2 (ее нужно вни- мательно изучить), можно обойтись лишь краткими комментариями и сведения- ми, не отраженными в ней. Внутримышечный путь. Введение этим способом менее болезненно, чем инъекция в подкожную клетчатку. Наиболее быстро резорбция идет из дельто- видной мышцы плеча, чаще же в практике инъекцию делают в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы (она более объемна, что важно при многократных инъекциях). При введении масляных растворов или взвесей необходимо предва- рительно убедиться, что игла не попала в сосуд. В противном случае возможна эмболия сосудов с тяжелыми последствиями. Всасывание можно ускорить нало- жением грелки или, напротив, замедлить пузырем со льдом. Подкожный путь. Его обычно используют при оказании неотложной по- мощи на месте катастрофы для инъекций обезболивающих, сосудосуживающих, психоседативных средств, противостолбнячной сыворотки и т. п. Это обычный путь для введения инсулина. В медицине катастроф могут использоваться шприц- тюбики одноразового применения. Для массовой вакцинации в короткие сроки созданы безыгольные инъекторы, которые за счет высокого давления, создавае- мого в приборе, позволяют вводить вакцину без нарушения кожного покрова. Эта процедура весьма болезненна. Лекарственные вещества быстрее всасываются из подкожной клетчатки перед- ней стенки живота, шеи и плеча. В критических случаях, когда внутривенный путь уже задействован или труднодоступен (обширные ожоги), подкожный способ ис- пользуют для борьбы с обезвоживанием, электролитным и щелочно-кислотным дисбалансом, для парентерального питания. Производят длительное капельное вливание в подкожную клетчатку (места инъекций чередуют), скорость которо- го должна соответствовать скорости всасывания раствора. За сутки таким путем удается ввести до 1,5—2 л раствора. Скорость резорбции можно существенно по- высить добавлением во вливаемую жидкость препарата гиалуронидазы (лидазы). Растворы (солей, декстрозы, аминокислот) обязательно должны быть изотони- ческими. Внутривенный путь. Таким путем обеспечивается наиболее быстрое и пол- ное воздействие лекарственного вещества на организм. Вместе с тем этот путь требует особой ответственности, чисто практической умелости, осторожности и знания свойств вводимого препарата. Здесь в короткий срок достигаются мак- симальные (пиковые) концентрации вещества в сердце, высокие — в ЦНС, лишь затем происходит его распределение в организме. Поэтому во избежание токсиче- ского эффекта инъекции ядовитых и сильнодействующих лекарств следует про- изводить медленно (2—4 мл/мин), в зависимости от фармакологических свойств препарата, после предварительного разведения ампульного раствора (обычно 1—2 мл) раствором натрия хлорида или глюкозы. Недопустимо наличие в шприце пузырьков воздуха в связи с опасной для жизни воздушной эмболией. К некото- рым препаратам может наблюдаться сенсибилизация(т. е. они стали для больно- го аллергенами) или генетически обусловленная повышенная чувствительность (идиосинкразия). Помимо предварительного опроса больного и его близких, проведения внутрикожных проб часто требуется отказ от некоторых препаратов (прокаин, пенициллины и др.). Идиосинкразия вызывает молниеносное разви- тие токсических реакций, предсказать которые невозможно. Поэтому инъекции особо опасных в этом отношении веществ (йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, хинин и др.) производят в два этапа: вначале вводят пробную дозу 10 (не более 1/ общей) и, убедившись в достаточной переносимости препарата, че- рез 3—5 мин инъецируют остальное количество. Введение лекарств в вену должно выполняться врачом или под его наблюде- нием при постоянном контроле за реакцией пациента. Если установлена система для вливания (инфузии), то введение дополнительных лекарств производят через нее. Иногда для инъекций используют постоянный (на несколько дней) внутри- венный катетер, который в интервалах между введениями заполняют слабым рас- твором гепарина и затыкают стерильной пробкой. Для внутривенных инъекций пользуются тонкими иглами и всячески избегают просачивания крови в ткани, что может привести к раздражению и даже некрозу паравенозной клетчатки, вос- палению вены (флебиту). Некоторые вещества оказывают на стенку вены раздражающее действие. Их следует предварительно сильно развести в растворе для вливания (солевом, дек- строзы) и вводить капельно. Для осуществления капельных внутривенных вли- ваний существуют специальные системы разового пользования, которые снабже- ны капельницами с затворами, позволяющими регулировать скорость вливания (обычная — 20—60 капель в минуту, что соответствует примерно 1—3 мл/мин). Для медленного введения в вену более концентрированных растворов иногда используют также специальные аппараты — инфузаторы, позволяющие произ- водить длительное введение раствора препарата со строго постоянной заданной скоростью. Внутриартериальный путь. Требования к лекарствам, вводимым внутри- артериально, в полость левого желудочка сердца, субарахноидально и в губчатое вещество кости, в общем совпадают с теми, которые предъявляются к препаратам, назначаемым в вену. К введению лекарств в артерию прибегают со специальными целями, когда необходимо создать в снабжаемой ею ткани, органе большую концентрацию пре- парата (например, антибиотика, противоопухолевого средства и др.). Достигнуть подобных концентраций вещества в органе при иных путях введения вследствие побочных реакций невозможно. В артерию вводят также сосудорасширяющие средства при обморожениях, эндартериите, с целью рентгеновского исследования регионарных сосудов и в ряде других случаев. Следует иметь в виду, что стенки артерий, в отличие от вен, содержат значи- тельные количества связанных катехоламинов (норадреналин, адреналин), ко- торые при введении веществ с раздражающими свойствами могут освобождаться и вызвать стойкий спазм сосуда с некрозом снабжаемой ткани. Внутриартериаль- ные инъекции осуществляет только врач, как правило хирург. Внутрикостный путь. По скорости распределения вещества в организме этот путь приближается к внутривенному (недопустимо введение взвесей, масляных растворов, пузырьков воздуха). Используют его иногда в травматологии для ре- гионарного обезболивания конечности (введение местного анестетика в эпифиз кости и наложение жгута выше места введения). Этим приемом пользуются до- вольно редко, гораздо чаще к внутрикостному введению лекарств, плазмозаме- щающих жидкостей и даже крови прибегают вынужденно при обширных ожогах, в том числе у детей (введение в пяточную кость). Пункция кости весьма болезнен- на и требует местного обезболивания по ходу иглы, которая может оставляться в кости для повторных вливаний, для чего ее заполняют раствором гепарина и за- крывают пробкой. Субарахноидальный путь. Его используют для введения в спинномозговой канал с проколом оболочек мозга местных анестетиков или морфиноподобных анальгетиков (спинномозговая анестезия), а также при химиотерапии менин- гитов — инфекций, гнездящихся в мозговых оболочках и труднодоступных для препаратов (пенициллины, аминогликозиды и др.), вводимых другими способа- ми. Инъекции обычно делают на уровне нижних грудных — верхних поясничных позвонков. Процедура достаточно деликатная технически и производится опыт- ным анестезиологом или хирургом. Если количество вводимого раствора превы- шает 1 мл, через иглу предварительно выпускают такой же объем спинномозговой жидкости. Для пункций целесообразно применять тонкие иглы, так как отверстие в твердой мозговой оболочке плохо затягивается и через него сочится в ткани ликвор. Это вызывает изменение внутричерепного давления и тяжелые головные боли. Близок к нему по технике эпидуральный способ введения лекарств, ког- да игла вводится в спинномозговой канал, но твердая оболочка спинного мозга не прокалывается. Таким путем для анестезии корешков спинного мозга обычно вводятся растворы местных анестетиков (лидокаин и др.) для надежного обезбо- ливания органов, тканей ниже уровня инъекции в послеоперационном периоде и в других случаях. Через иглу в эпидуральное пространство может вводиться тон- кий катетер, и вливание раствора анестетика повторяют по мере необходимости. Все инъекционные способы введения лекарственных веществ требуют не толь- ко стерильности препаратов и инструментария, но и максимального соблюдения всех требований асептики при выполнении, казалось бы, даже простых процедур. Ингаляционный путь. Этим путем пользуются в хирургии для ингаляцион- ного наркоза, но значительно чаще его используют для воздействия на мускулату- ру бронхов при астме, для лечения нагноительных процессов в бронхах и легких, воспаления слизистой трахеи, глотки, проведения кислородотерапии. Ингаляции лекарств производят с помощью специальной аппаратуры (от простейших спрей- баллончиков для самостоятельного применения больным до стационарных аппа- ратов). С током воздуха в дыхательные пути поступают лекарственные вещества в виде газов (кислород, динитрогена оксид и пр.), паров (эфира этилового, гало- тана, эфирных масел из растительного сырья и т. п.) или аэрозолей. Последние, пожалуй, по частоте применения доминируют. Глубина их проникновения в ды- хательные пути во многом зависит от размеров частиц. Частицы величиной 0,5— 5 мкм легко проникают в бронхиолы и легочную ткань и оказывают максималь- ный терапевтический эффект на этот отдел дыхательного тракта (разумеется, при активном их вдыхании). Они являются оптимальными для купирования присту- пов бронхоспазма. Более крупные частицы (от 5 до 20 мкм) оседают в бронхах — в форме таких аэрозолей целесообразно использовать антибиотики и другие хи- миотерапевтические средства при лечении инфицированных очагов воспаления (бронхит, бронхоэктатическая болезнь и пр.). При дальнейшем увеличении раз- меров частиц они оседают на слизистой трахеи и верхних дыхательных путей, по- этому такие аэрозоли (частицы 20—50 мкм) более выгодны при трахеитах, ларин- гитах, ангинах. Конечно, для воздействия на слизистую носоглотки и полости рта, трахею можно использовать и тонкие аэрозоли, но в этом случае они не должны вдыхаться больным во время ингаляции. Как известно, в легких осуществляется очень тесный контакт вдыхаемого воз- духа с кровью. Если учесть к тому же огромную альвеолярную поверхность (150— 200 м2 у взрослого), станет понятной быстрота резорбции лекарств, вводимых ин- галяционным путем. Это прежде всего относится к газам, парам и очень тонким аэрозолям (менее 1 мкм), которые сразу же проникают в альвеолы. Некоторые лекарственные вещества (например, гепарин, кромоглициевая кислота, бекломе- тазон и др.) могут сорбироваться эпителием бронхиол и легких, накапливаться там и действовать длительно, другие частично подвергаются обезвреживанию. Накожный способ (аппликационный). Кожа представляет собой, пожалуй, наиболее сложный барьер, отделяющий внутреннюю среду человека от внешней, часто неблагоприятной и агрессивной. Как орган она выполняет и ряд других функций (теплообмена, выделения, дыхания), рассмотрение которых выходит за рамки темы. Внешний эпидермальный слой кожи состоит из многочисленных ороговевших клеток, связанных цементирующим веществом, в состав которо- го входят гиалуроновая и хондроитин-серные кислоты. Фермент гиалуронидаза (лидаза) способен вызывать деполимеризацию гиалуроновой кислоты и увеличи- вать проницаемость кожи для химических агентов. Эпидермальные клетки содер- жат значительные количества липидов и белок кератин. Последний очень устой- чив к действию ферментов, слабых кислот, нерастворим в воде, спирте, эфире, но гидролизуется щелочами. Поэтому щелочные растворы довольно легко вызыва- ют размягчение кожи. Подлежащий дермальный слой очень богат капиллярами, может рассматриваться как пористая мембрана, не представляющая препятствия для проникновения лекарств. Поверхность кожи покрыта очень тонкой (7—10 мкм) пленкой липидо-вод- ной эмульсии, представляющей собой комбинацию секретов сальных и потовых желез (эфиры холестерина, триглицериды жирных кислот, вода, соли, азотистые шлаки обмена). Анатомическая связь глубоких слоев кожи с поверхностью осу- ществляется через потовые и сальные железы, где барьер истончается до одно- слойного эпителия, и через волосяные фолликулы. Кожа в целом ведет себя как более или менее (в железах) мощная липидная мембрана. Гидрофильные вещества (сахара, ионы и др.) не всасываются кожей и действуют поверхностно (это относится и к большинству антисептических ве- ществ, антибиотиков). Липофильные вещества (этанол, стероидные гормоны, бензокаин и пр.) проникают пропорционально их растворимости в жирах, но медленно. Всасывание лекарств через поврежденную кожу (мацерация, пролежни, тре- щины, ожоги, механические повреждения и т. п.) резко усиливается. Проникающая способность во многом зависит от характера основы, на ко- торой приготовлено лекарство. Из масляных основ ближе по составу к кожному салу человека стоят ланолин, свиной жир, спермацет. Мази, линименты (особенно с щелочным компонентом), гели, различные кремы на их основе обладают боль- шей проникающей способностью. Очень активно лекарства всасываются, если они приготовлены на универсальном растворителе — диметилсульфоксиде. К тому же он обладает заметным противовоспалительным, противоаллергическим и анти- микробным действием. Мази, наложенные на очаг острого воспаления, препятствуют оттоку экссу- дата, потоотделению, повышают местную температуру, расширяют сосуды дер- мального слоя кожи и обостряют воспаление подобно своеобразному компрессу. Поэтому жирные мази не применяются при остром воспалении и мокнущих про- цессах. Они показаны при хроническом воспалении, где оказывают разрешающее (рассасывающее) действие. Следует принимать в расчет, что в разных участках тела кожный барьер неодинаково прочен и меняется с возрастом. У детей, особенно раннего возраста, кожа более тонкая и нежная, липидорастворимые вещества всасываются через нее гораздо легче и могут вызвать нежелательные общие реакции (например, мази, содержащие стероидные противовоспалительные средства). Активное втирание способствует проникновению лекарства в глубокие слои кожи и его всасыванию. Препараты, растворимые в воде, и суспензии (болтушки) практически не всасы- ваются через неповрежденную кожу и оседают на ней после испарения жидко- сти, оказывая охлаждающий эффект. Именно такие формы предпочтительны при острых воспалительных процессах, как и эмульсии, гели. Интраназальный и конъюнктивальный пути. Слизистая носа выстлана однослойным эпителием и богато васкуляризована, что обеспечивает высокую проникающую способность для лекарств. Чаще всего они вводятся в виде капель, реже — мазей, эмульсий. Этот путь обычно используют для местного воздействия при насморке. Следует иметь в виду, что входящие в такие капли сосудосуживаю- щие вещества вызывают при многократном закапывании стойкий спазм сосудов подслизистой с последующей атрофией, высушиванием (истончение эпителия, нарушение секреторной функции) и ослаблением естественной барьерной функ- ции эпителия, способности противостоять инфицированию (особенно легко — у детей). Поэтому применять сосудосуживающие вещества интраназально можно лишь кратковременно на пике воспаления: не более 2—3 дней — у детей (не зло- употребляя частотой закапывания) и не более недели — у взрослых. Введение лекарств в конъюнктивальный мешок в форме растворов (в виде ка- пель), мазей, глазных пленок используется только для местной терапии. Обыч- ные цели: лечение глаукомы (нарушение оттока внутриглазной жидкости с по- вышением давления, распирающими болями, постепенным развитием слепоты), рассасывающая терапия при начинающейся катаракте, местная противовоспали- тельная и противомикробная терапия при конъюнктивитах, лечение травм глаза, трахомы и др. Это практически предопределяет и выбор лекарственных средств. Как известно, роговая оболочка глаза лишена сосудов, а наружные слои эпите- лия формируют липидный барьер. Повреждение эпителия ведет к утрате барьер- ной функции, и в переднюю камеру глаза начинают свободно проникать водорас- творимые вещества и ионы. Зная рН влаги передней камеры глаза (порядка 7,5— 7,6) и меняя кислотность глазных капель, можно ускорить или замедлить всасы- вание лекарственных веществ. Разумеется, изменение рН глазных капель должно быть в границах, не вызывающих раздражения глаза. Это требование относится и к самим лекарственным веществам. Получили распространение при лечении глаукомы глазные пленки (пластинки), закладываемые за веко. Рассасывание их с освобождением препарата идет медленно с довольно постоянной скоростью. При использовании глазных капель нужно иметь в виду, что конъюнктиваль- ный мешок не вмещает более двух капель, остальное скатывается наружу или в слезный канал. Закапывание производят под нижнее веко (для этого оно оттяги- вается), при этом взгляд обращается вверх, после чего веки смыкают на 2—3 мин. Все назначения делает врач-офтальмолог (лишь капли сульфацетамида можно рассматривать как домашнее средство до обращения к специалисту). По назначе- нию врача применяют и так называемые глазные ванночки, с помощью которых промывают конъюнктивальный мешок при воспалении. Другие пути введения лекарственных веществ. Рассмотренные выше пути введения лекарственных веществ являются типичными, т. е. наиболее часто используемыми. Но ими не исчерпываются возможные способы. При наличии со- ответствующих показаний лекарства могут вводиться в суставную сумку, в плев- ральную, перитонеальную и в гайморовые полости, в полость мочевого пузыря и матки. Эти способы можно рассматривать как узкоспециальные. Выполняются они врачами, практикующими в соответствующих областях медицины, и их рас- смотрение в настоящем учебнике излишне. | ||||||||