Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Мероприятия по оживлению организма(рис. 14.1). Фаза I (фаза экстренной оксигенации, фаза сердечно легочной ре анимации) — основные мероприятия по поддержанию жизнедеятель ности организма. Фаза II (фаза восстановления самостоятельного кровообращения) — дальнейшие мероприятия по восстановлению самостоятельного кро 258 Рис. 14.1. Схема реанимации: 1 — ИВЛ; 2 — внутрисердечный доступ; 3 — ЭКГ; 4 — доступ в бедренную артерию; 5 — катетеризация мочевого пузыря; 6 — определение пульса на сонной и лучевой артериях; 7 — измерение АД Рис. 14.2. Внутрисердечное введение лекарственных препаратов вообращения и стабилизации деятельности сердечно легоч ной системы путем восстанов ления близкого к норме арте риального транспорта кисло рода. Эта фаза состоит из трех этапов: — введение фармакологи ческих средств внутрисердеч но и внутривенная инфузия растворов (рис. 14.2); — электрокардиоскопия (электрокардиография); — электрическая дефиб рилляция (рис. 14.3). Фаза III (фаза реанимации мозга и постреанимационной интенсивной терапии) — про лонгированные мероприятия по восстановлению, сохране нию и поддержанию адекват ной функции мозга и других жизненно важных органов. Эта фаза также подразделяется на три этапа: — установление причины и лечение остановки сердца. Определение возможности спасения пострадавшего; — мероприятия по восста новлению полноценной функ ции мозга с помощью новых средств и методов; — длительная интенсив ная терапия жизненно важных органов в постреанимационном пери оде. Объем реанимационных мероприятий значительно варьирует в за висимости от того, где они проводятся: от условий труднодоступной местности, где реанимацию проводят люди без медицинского образо 259 вания, до условий кардиохи рургического стационара, где при оказании специализирован ной помощи применяются мето ды вспомогательного или искус ственного кровообращения. Сердечно легочная реанима ция включает в себя мероприя тия, которые могут быть начаты немедленно, независимо от усло вий, лицом, имеющим мини мальную подготовку по реанима ции: 1) укладка больного или пострадавшего спиной на ровную твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) искусственная вентиляция легких способом рот в рот, рот в нос, рот в нос и рот; 3) непрямой массаж сердца. В англоязычной литературе этот комплекс получил название ABC (A — Airway open, В — Breath for victim, C — Circulation blood). 14.3.1. Укладка больного и обеспечение проходимости дыхательных путей С целью обеспечения проходимости дыхательных путей поднима ют шею, запрокидывают голову назад, выдвигают нижнюю челюсть вперед и открывают рот (рис. 14.4). Затем проверяют наличие движе ний грудной клетки (рис. 14.5, 14.6). Если они отсутствуют, следует 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Затем определяют пульс на сонных артериях (рис. 14.7) и в случае его отсут ствия проводят реанимационные мероприятия. При отсутствии сознания у пострадавшего, с сохраненной экскур сией грудной клетки и пульсацией на сонных артериях его следует по вернуть на бок, подложив что нибудь под голову, разогнуть шею и со гнутым пальцем освободить ротоглотку. Такое положение обеспечива ет проходимость дыхательных путей. Если отсутствует дыхание, при наличии кровообращения, то необходимо проверить дыхательные пути на наличие инородных тел, восстановить их проходимость и начать ис кусственную вентиляцию легких (рис. 14.8, 14.9). Рис. 14.3. Дефибрилляция 260 Рис. 14.4. Обеспечение свободы проходимости дыхательных путей: 1 — запрокидывание головы при поднимании шеи; 2 — фиксация нижней челюсти 1 2 Рис. 14.7. Проверка пульса на сонной артерии Рис. 14.5. Осмотр пострадавшего и проверка дыхания Рис. 14.6. Вентиляция легких по способу изо рта в рот 261 14.3.2. Искусственная вентиляция легких Искусственную вентиляцию легких применяют при отсутствии или выраженном угнетении самостоятельного дыхания. Используют три метода искусственной вентиляции легких: рот в рот, рот в нос (рис. 4.10), рот в рот и нос. Вентиляция легких эффективна при сво бодной проходимости дыхательных путей. Причиной ее нарушения могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, а также корнем языка вследствие его западения при расслаблении же вательной мускулатуры (рис. 14.11). Рис. 14.8. Удаление инородных тел и слизи пальцем (А) и аспиратором (Б) А Б Рис. 14.11. Схема обтурации дыхательных путей языком Рис. 14.10. Проведение закры того массажа сердца и искусст венной вентиляции легких по методу рот в нос Рис. 14.9. Удаление инородного тела ударом по спине (А) и надавливанием на область диафрагмы (Б) А Б 262 В отсутствие инородных тел и патологических образований в дыхательных путях проходи мость дыхательных путей обес печивают приподниманием шеи, запрокидыванием головы, выведением кпереди и фиксаци ей нижней челюсти. Одну руку располагают под шеей, другую — на лбу больного, голову его фик сируют в запрокинутом состоя нии. Нижнюю челюсть выводят за углы вперед и вверх, что при водит к ее смещению вверх вме сте с корнем языка, восстанов лению проходимости дыхатель ных путей. При вентиляции по способу изо рта в рот последний держат открытым, а нос сжима ют пальцами, либо закрывают щекой, либо накладывают спе циальный зажим (рис. 14.12). Предварительно сделав глу бокие вдохи, плотно обхватыва ют губами рот больного и производят энергичные ритмичные вдува ния, наблюдая за экскурсиями грудной клетки. Если вентиляцию вы полняют правильно, то при вдохе грудная клетка приподнимается на 2– 3 см. После каждого вдувания отстраняют рот. При этом происходит пассивный выдох за счет спадения грудной клетки и эластических сил легких; грудная клетка опускается до первоначального уровня. Целесо образно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соот ветствовало 1:2. У взрослых рекомендуется производить 12 вдохов в минуту и, следовательно, интервалы между дыхательными циклами дол жны составлять около 5 секунд. Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще. Важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха. Если при вдохе воздуха грудная клетка не расправляется, проверя ют проходимость дыхательных путей и положение нижней челюсти. При наличии слизи, рвотных масс, инородных тел в ротовой полости их удаляют пальцем, салфетками. Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания может быть удалено путем ударов по спине и компрессией живота. Для того чтобы произвести удары по Рис. 14.12. Искусственная вентиляция легких А Б В Г 263 спине, пострадавшего укладывают на бок так, чтобы его лицо было об ращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напро тив коленей. По спине между лопатками производят 3–5 ударов кистя ми рук. Для осуществления компрессии живота больного укладывают на спину. Положив руки одна на другую, располагают их по средней линии между пупком и мечевидным отростком больного и надавлива ют на область диафрагмы. При необходимости повторяют 3–5 раз. Менее травматичной является компрессия грудной клетки в обла сти грудины, которую проводят подобно наружному массажу сердца. Эти приемы могут способствовать удалению инородного тела из горта ни и трахеи в ротовую полость, откуда оно может быть изъято пальцем или инструментом. При попадании воздуха в желудок во время искусственной венти ляции легких наблюдается выпячивание в эпигастральной области, что свидетельствует об обструкции дыхательных путей, в том числе вслед ствие западения языка. В этом случае следует осторожно надавить ла донью на эпигастральную область, предварительно повернув в сторону голову и плечи больного. Во время вентиляции необходимо следить, чтобы рот больного был приоткрыт, так как при широко открытом рте уменьшается натяжение мышц шеи и возникает в той или иной степени обструкция дыхатель ных путей. Частичная обструкция дыхательных путей распознается по шумному прохождению воздуха. При полной обструкции гортани и трахеи не наблюдается экскурсий грудной клетки. При черепно мозго вой травме запрокидывание головы должно быть умеренным из за опас ности повреждения спинного мозга. При повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот рекомендуется проводить вентиляцию способом изо рта в нос. Обеспечив свободную проходимость дыхатель ных путей, нижнюю челюсть плотно прижимают к верхней, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят вдох. Во вре мя выдоха при необходимости открывают рот пострадавшего с целью предупреждения экспираторной носоглоточной обтурации. У новорожденных и детей младшего возраста искусственную вен тиляцию легких осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вду вании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так дыха тельный объем новорожденного составляет всего 20–30 мл. Для ново рожденного адекватным является тот объем воздуха, который нахо дится между щеками взрослого человека, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких «дуновений». Вдувания повторяют каж дые 3 с, а частота составляет 20 дыханий в минуту. 264 Для уменьшения вероятности инфицирования оказывающего по мощь, а также облегчения вентиляции легких, рекомендуется осуще ствлять вдувание воздуха через марлю, неплотную ткань или S образ ный воздуховод. Трубку вводят в ротовую полость, проксимальным концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот трубки на 180°. Трубка удерживает корень языка от западения, предупреждая обтурацию дыхательных пу тей. Манжета трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос зажи мают пальцами. Через дистальный конец трубки осуществляют дыха ние. В большей степени уменьшается вероятность инфицирования и более эффективна вентиляция легких через маску мешком типа АМБУ (рис. 14.13, 14.14). Рис. 14.13. Проведе ние искусственной вентиляции легких с помощью воздухо вода и мешка типа АМБУ Рис. 14.14. Ингаляция кислорода через маску 265 14.3.3. Закрытый и открытый массаж сердца Массаж сердца (ручной, механический, автоматический) является одним из методов искусственного кровообращения. Чаще производят ручной массаж сердца закрытым (наружный) или открытым (внутрен ний) способами. Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Наружный массаж сердца заключается в сдавлении сердца между грудиной и по звоночником, что приводит к изгнанию определенного объема крови из левого желудочка в большой, а из правого — в малый круг кровообраще ния (рис. 14.15). При этом поддерживается системное и легочное кро вообращение, происходит оксигенация крови. Цикличность массажа обеспечивается надавливанием на грудину; за счет эластичности груд ная клетка расширяется и происходит наполнение сердца кровью. На ружный массаж сердца создает движение крови за счет не только пря мой компрессии сердца, но также изменения общего внутригрудного давления, которое может быть увеличено при искусственной вентиля ции легких с одновременной компрессией грудной клетки. С помощью наружного массажа сердца поддерживается жизне способность головного мозга. При реанимации постра давший должен находиться на твердом основании, оказываю щий помощь располагается сбо ку. Одну ладонь кладут на дру гую и производят давление в нижней трети или нижней по ловине грудины. Сила нажатия на грудину должна быть доста точной для полноценного опо рожнения полостей сердца от крови, т. е. для получения дос таточного объемного кровото ка, о чем свидетельствуют пуль совые волны на сонной артерии. Необходимо смещение грудины по направлению к позвоночни ку на 4–5 см. Чтобы избежать перелома ребер, нельзя надав Рис. 14.15. Схема непрямого массажа сердца 266 ливать на боковую часть грудной клетки. Давление, производимое ниже мече видного отростка, может вызвать регургитацию или разрыв печени, а давление, производимое выше него, — перелом грудины. Увеличить эффективность массажа сер дца можно, усилив венозный возврат крови подъемом ног больного. Соотношение вре мени сжатия и расправления грудной клетки должно со ставлять 1:1. Одновременно с массажем сердца выполня ют искусственную вентиля цию легких. Необходимо контролиро вать эффективность массажа сердца, оценивая пульсацию на сонной или бедренной ар терии, сужение зрачков, поро зовение кожных покровов. У детей младшего возра ста массаж выполняют одной рукой (рис. 14.16), а у ново рожденных — одним или двумя пальцами (рис. 14.17) с частотой 100 нажатий в минуту, смещая грудину у новорожденных на 1–2 см, а у детей грудного возраста на 2–4 см. У маленьких детей сердце располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж производят в сред ней трети грудины. У взрослых массаж сердца производят двумя рука ми, надавливая на грудину проксимальной частью ладони. Открытый массаж сердца проводят во время операции на грудной клетке (рис. 14.18). Для повышения эффективности наружного массажа сердца приме няют ручную портативную сердечную помпу. Присасывающаяся чашка ускоряет расправление грудной клетки после сдавления грудины, уве личивает венозный приток и циркуляцию крови (рис. 14.19). Рис. 14.16. Непрямой массаж сердца для ребенка 5–10 лет Рис. 14.17. Техника массажа сердца у детей: А — двумя большими пальцами; Б — указательным и средним пальцами А Б 267 14.4. Шок Шок — это клинический синдром, возникающий вследствие рас стройств нервно гуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма), и харак теризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипок сией, нарушением реологических свойств крови, гиповолемией, ише мией тканей и нарушением метаболизма, что приводит к угнетению функций организма. По пусковому механизму в клинической практике различают сле дующие виды шока: 1) гиповолемический: — геморрагический (при массивной кровопотере), Рис. 14.18. Открытый массаж сердца Рис. 14.19. Ручная портативная сердечная помпа: А — техника применения; Б — общий вид 268 — травматический (сочетание кровопотери, плазмопотери, чрез мерной болевой импульсации из очага повреждения), как вариант трав матического шока — ожоговый; — дегидратационный (обильная потеря воды и электролитов); 2) анафилактический; 3) кардиогенный; 4) инфекционно токсический. 14.4.1. Гиповолемический шок Для всех разновидностей гиповолемического шока характерны на рушение микроциркуляции, снижение кровотока в тканях и развитие тканевой гипоксии в живом организме. При снижении объема циркулирующей крови менее чем на 10 % рефлекторно повышается тонус вен, обеспечивающий достаточный при ток крови к сердцу. При снижении ОЦК более чем на 20 % эта компен сация недостаточна, поэтому активируется симпатический отдел веге тативной нервной системы, повышается выброс адреналина и норадре налина. Эти компенсаторные механизмы вызывают централизацию кро вообращения: спазм периферических сосудов и усиление кровотока головного мозга, легких, сердца. На фоне гипоксии активируются мембранные фосфолипазы, ки нины, накапливаются вазоактивные пептиды (серотонин, брадикинин), под влиянием которых повышается проницаемость капилляров. В ка пиллярной сети возрастает вязкость крови, снижается скорость крово тока, форменные элементы склеиваются в «монетные» столбики. Раз вивается так называемый «сладж синдром», формируются ДВС синд ром и полиорганная недостаточность. В кишечнике прекращается перистальтика, нарушается барьерная функция слизистой оболочки. В поджелудочной железе активируют ся протеолитические ферменты, способствующие развитию острого панкреатита. В почках снижается клубочковая фильтрация и уменьша ется диурез. В легких на фоне гиповолемии увеличивается физиологи ческое «мертвое» пространство, формируется острая дыхательная не достаточность. Таким образом, при гиповолемическом шоке наблюдается прогрес сирующая гипоксия, обусловленная тем, что легкие не могут передать кислород в кровь, кровь не может донести его до тканей, а ткани не в состоянии его усвоить. Клиническая картина. Выделяют следующие фазы гиповолемиче ского шока: 269 I фаза (эректильная) — характеризуется психомоторным возбуж дением, неадекватным поведением. АД может быть повышено. II фаза (торпидная) — характеризуется психоэмоциональным уг нетением, безучастностью больного. Кожные покровы бледно серые. Отмечаются холодный липкий пот, нитевидный пульс, снижение, вы раженная тахикардия, олигоанурия. В зависимости от степени тяжести различают четыре стадии шока: I стадия (легкая степень): снижение систолического АД до 100– 90 мм рт. ст., тахикардия до 100–110 в минуту. II стадия (средняя степень): снижение систолического АД до 80– 70 мм рт. ст., тахикардия до 120–130 в минуту. III стадия (тяжелая степень): систолическое АД — 60–70 мм рт. ст., тахикардия свыше 140 в минуту. IV стадия (крайне тяжелая степень): АД ниже 60 мм рт. ст., тахи кардия более 140 в минуту. Первая доврачебная помощь и лечение. На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия: — временную остановку кровотечения (жгут, давящая повязка, паль цевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима); — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удале ние инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздухо вода), при необходимости проводится вспомогательная ИВЛ мешком типа АМБУ, мехом); — обезболивание (ненаркотические и наркотические анальгетики); — инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглю кин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раствор Ринге ра, изотонический раствор натрия хлорида и др.); — для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, суживаю щие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в систе ме микроциркуляции (внутривенно преднизолон или дексазон); — после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят допа мин. 14.4.2. Анафилактический шок Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении аллергена, к которому сен сибилизирован организм. Наиболее часто анафилактический шок вы зывают антибиотики (особенно пенициллинового ряда), местные анестетики, рентгеноконтрастные препараты, декстраны, миорелаксан 270 ты и др. Помимо лекарств, анафилактический шок может быть обус ловлен укусами пчел, ос. При анафилактическом шоке комплекс антиген — антитело в при сутствии комплемента, фиксируясь на мембранах тучных клеток, по вреждает их, вызывает высвобождение биологически активных ве ществ: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина и др., которые и обуславливают характерные клинические изменения. |