Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Клиническая картина. Больной жалуется на чувство страха, боли в области сердца, головную боль, тошноту, одышку. Наблюдается гипе ремия кожных покровов, нарастает отечность лица, появляются кра пивница, падает АД, исчезает пульс. Особенно тяжело протекает мол ниеносная форма анафилактического шока, возникающая буквально «на игле», сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания, судорога ми вследствие отека мозга. Анафилактический шок тем неблагоприят нее, чем быстрее появляются и более выражены его клинические про явления. Первая доврачебная помощь и лечение. Место инъекции или уку са насекомого обколоть 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина, приложить холод, жало насекомого удалить. Быстро ввести вазопрессоры (адрена лин, эфедрин, изупрел, мезатон). Устранить гиповолемию (ввести 5% раствор глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера). Провести стабилизацию мембран и ингибирование иммунных реак ций — глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексазон). Обеспе чить проходимость верхних дыхательных путей, ингаляцию 100% кис лорода. 14.4.3. Кардиогенный шок Кардиогенный шок является следствием остро развившейся лево желудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, миокардите, разрыве межжелудочковой перегород ки, тампонаде сердца. В основе кардиогенного шока лежит нарушение сократительной способности миокарда, приводящее к снижению ударного объема серд ца, изменению сосудистого тонуса, нарушению микроциркуляции и реологических свойств крови, снижению венозного возврата к пра вому предсердию, метаболическими расстройствами. Истинный кар диогенный шок связан со значительным первичным нарушением со кратительной способности миокарда и уменьшением минутного объе ма сердца (МОС), что сочетается с повышением общего периферичес кого сопротивления сосудов (ОПСС). 271 Клиническая картина истинного кардиогенного шока проявляется снижением АД до критических величин, несмотря на повышение ОПСС, а также тахикардией. Систолическое АД при кардиогенном шоке может быть 110–20 мм рт. ст., но для данных больных этот уровень АД является критическим. Важным является величина пульсового дав ления: при истинном кардиогенном шоке она может составлять 20 мм рт. ст. и менее. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, отмечается снижение температуры конечностей, холодный липкий пот. Больные могут быть как в возбужденном, так и заторможенном состоянии, предъявлять жалобы на боли в области сердца различной интенсивно сти. Развивается олиго или анурия. Первая доврачебная помощь и лечение.Эффективную медицинс кую помощь при кардиогенном шоке может оказать только врач, поэто му больной должен быть немедленно доставлен в специализированное лечебное учреждение. Обезболивание проводят наркотическими аналь гетиками (фентанил) в сочетании с нейролептиками (дроперидол), а также ингаляционным наркозом (закись азота с кислородом). С це лью нормализации АД вводят добутамин, дофамин, для нормализации реологических свойств крови вводят реополиглюкин, антикоагулян ты. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется 4% раство ром натрия гидрокарбоната. При неэффективности медикаментозного лечения проводят внутриаортальную баллонную контрпульсацию. 14.4.4. Инфекционно токсический шок Инфекционно токсический шок обусловлен проникновением в кро веносное русло большого количества токсинов на фоне гнойно септи ческих заболеваний, что приводит к нарушениям микроциркуляции и гемостаза. Экзо и эндотоксины, продукты протеолиза оказывают токсичес кое действие на миокард, легкие, почки, печень, эндокринные железы, мозг, обменные процессы. Первая доврачебная помощь и лечение. Эффективную медицинс кую помощь при инфекционно токсическом шоке может оказать толь ко врач, поэтому больной должен быть немедленно доставлен в специа лизированное лечебное учреждение. Коррекция гемодинамики прово дится внутривенным введением добутамина, дофамина, сердечных гли козидов, глюкокортикоидов. Нормализацию гомеостаза проводят введением реополиглюкина, натрия гидрокарбоната, раствора Рингера. Дезинтоксикацию организма осуществляют с помощью инфузионной терапии (неогемодез), а также экстракорпоральных методов детокси кации, антибактериальную терапию назначают для ликвидации очага инфекции. 272 14.5. Утопление Утопление — смерть от гипоксии, возникающей в результате закры тия дыхательных путей жидкостью, чаще всего водой. Утопление воз никает у людей в состоянии стресса, алкогольного опьянения, при уда ре о воду головой или животом, у лиц, страдающих эпилепсией, нару шениями мозгового кровообращения, при авариях на морских и реч ных судах. Выделяют истинный и асфиктический типы утопления. Истинный тип утопления характеризуется быстрым заполнением жидкостью дыхательных путей до альвеол. Через разорванные капил ляры межальвеолярных перегородок жидкость поступает в кровь, вы зывая ее разведение, нарушение водно электролитного баланса. Асфиктический тип утопления характеризуется ларингоспазмом вследствие раздражения рецепторов гортани поступающей жидкостью, что препятствует дальнейшему поступлению жидкости в легкие. На заключительных стадиях утопления ларингоспазм исчезает и жидкость поступает в легкие. Иногда при попадании человека в воду смерть наступает от рефлек торной остановки дыхания и сердечной деятельности. Патофизиологические изменения в организме различаются в за висимости от того, в какой воде произошло утопление: пресной или морской. Пресная вода по сравнению с кровью является гипоосмоляр ной жидкостью, за счет чего быстро проникает из альвеол в кровь, вы зывая гемолиз эритроцитов, увеличение объема циркулирующей кро ви, нарушения водно электролитного баланса, почечную недостаточ ность. Морская вода по отношению к крови является гиперосмолярной жидкостью, поэтому в альвеолы из сосудистого русла поступает плазма и развивается отек легких, сопровождающийся гиповолемией, сгуще нием крови, электролитными нарушениями. Различия в обоих вариан тах отмечаются только в ранний период. При прогрессировании про цесса возникают однотипные изменения, характеризующиеся повреж дением альвеолярно капиллярной мембраны, повышением проницае мости сосудистой стенки, развитием артериальной гипоксемии. Клиническая картина. При осмотре пострадавшего отмечается си нюшность кожных покровов, набухание вен шеи, нарушение кровооб ращения. Из верхних дыхательных путей выделяется белая или слабо розовая мелкопузырчатая пена. Клиническая смерть при асфиксичес ком утоплении наступает несколько позже по сравнению с истинным утоплением (через 4–6 мин), особенно при низкой температуре воды. 273 При утоплении вследствие рефлекторной остановки сердца и ды хания (при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду — «ледяном шоке», попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей — «ларингофарингеальном шоке») клини ческая смерть наступает быстро, и легкие не успевают заполниться во дой, из дыхательных путей не выделяется жидкость, кожные покровы резко бледные из за выраженного спазма периферических сосудов, зрач ки расширены, сердцебиение отсутствует. При утоплении в холодной воде продолжительность клинической смерти увеличивается до 6 мин, реже — до 10 мин. Первая доврачебная помощь и лечение. На месте происшествия необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Голову пострадавшего поворачивают в сторону и резкими толчками давят ладонями на поддиафрагмальную область. Этот прием позволяет из менить положение диафрагмы, благодаря чему вода «выталкивается» из дыхательных путей наружу. Для удаления воды пользуются также следующим приемом: пострадавшего укладывают животом на колено оказывающего помощь и резко надавливают на спину (рис. 14.20). После удаления воды очищают полость рта и немедленно приступают к сердечно легочной реанимации. При рефлекторной остановке ды хания и сердечной деятельности сразу начинают проводить сердечно легочную реанимацию. Во всех случаях утопления обязательно вызывают квалифицированную медицинскую бригаду и госпи тализируют пострадавших. При оказании квалифици рованной помощи одновременно с согреванием пострадавшего на значают оксигенотерапию. При явлениях бронхо и бронхиоло спазма назначают бронхолитики (адреналин, эуфиллин, изадрин и др.). Для купирования двига тельного возбуждения (при знак гипоксии) применяют на трия оксибутират, тиопентал натрий, гексенал, транквилиза торы, нейролептики. Рис. 14.20. Удаление воды из дыха тельных путей при утоплении 274 При утоплении в пресной воде наблюдается гипонатриемия, кото рую корригируют внутривенным введением 10–30 мл 5–10% раствора натрия хлорида. Особое внимание уделяют элиминации продуктов ге молиза, что достигается введением мочегонных препаратов (фуросе мид). При утоплении в морской воде применяют высокомолекуляр ные декстраны (полиглюкин, шивадекс и др.), белковые препараты (аль бумин, протеин, плазму). 275 ГЛАВА ХV НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 15.1. Стенокардия Стенокардия (грудная жаба) — приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда. В подавляющем большинстве случаев стенокардия относится к про явлениям ишемической болезни сердца и выделяется как одна из кли нических форм. Клиническая картина. При стенокардии боль давящего, жгучего характера с локализацией за грудиной и иррадиацией в левую руку, плечо, шею. Приступ стенокардии обычно непродолжителен — 3–5 мин, в тяжелых случаях до 30 мин. При прекращении физической нагрузки или приеме нитроглицерина под язык приступ часто купируется. Усло вия появления приступа стенокардии: ходьба, физические нагрузки или значительное эмоциональное напряжение. Характер боли — давящий, сжимающий, реже жгучий или ощущение инородного тела в груди. При тяжелом приступе могут наблюдаться бледность лица, усиленное пото отделение, тахикардия, повышение или снижение АД, расширение зрач ков. Боль при стенокардии чаще весьма интенсивная. Если приступ воз ник на улице, больной вынужден прислониться к стене или сесть на скамейку. Приступ дома заставляет больного лечь. Иногда боль локали зуется не в области сердца или за грудиной, а в подложечной области под мечевидным отростком. Иногда стенокардия проявляется не бо лью, а чувством внезапного онемения и покалывания в левой руке, ощу щением давления за грудиной. Первая доврачебная помощь. Купирование приступа сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и приему под язык нитроглицерина в форме таблетки по 0,5 мг или спрея по 0,4 мг в дозе. Действие препарата достигает максимума через 1–1,5 мин. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, нужно принять еще 276 1–2 таблетки с интервалом 2–3 мин. При этом желательно, чтобы боль ной принял лежачее или полулежачее положение во избежание орто статической артериальной гипотензии. При наличии противопоказаний к нитроглицерину приступ купируют путем рассасывания таблетки, со держащей 2 мг молсидомина или 10 мг нифедипина. Если эффект от приема препарата отсутствует, необходимо срочно госпитализировать больного в связи с опасностью развития инфаркта миокарда. 15.2. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное развити ем очага ишемического некроза в сердечной мышце, возникающее в результате несоответствия коронарного кровообращения потребнос тям миокарда в кислороде и проявляющееся характерной болью, выз ванной возбуждением ноцицепторов недоокисленными продуктами об мена веществ в миокарде, а также нарушением сократительной и дру гих функций сердца, нередко с формированием острой сердечной и сосудистой недостаточности. Развитие инфаркта миокарда чаще всего связано с тяжелой и дли тельной ишемией участка сердечной мышцы вследствие острой заку порки, причиной которой чаще всего служит тромбообразование, спазм на участке коронарной артерии, пораженной атеросклерозом (рис. 15.1). Диагностика острого инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, осмотра больного, изменений ЭКГ и лабораторных показателей. Рис. 15.1. Тромбирование коронарного сосуда при инфаркте миокарда 277 Боли при инфаркте миокарда интенсивного характера чаще быва ют за грудиной или левее от нее: давящие, сжимающие, жгучие, пеку чие. Нитроглицерин практически не приносит облегчения. Боли ирра диируют прежде всего в левую половину груди, под левую лопатку, вдоль левой руки, в шею, челюсть. Максимальной интенсивности боль достигает в течение нескольких минут и продолжается несколько ча сов, иногда волнообразно усиливаясь и ослабевая. Больных охватывает чувство тревоги, нехватки воздуха, страха смерти, увеличивается потоотделение, появляется общая слабость. При осмотре больного определяются бледность кожи, холодный липкий пот, страдальческое выражение лица. В первые минуты АД по вышается, затем прогрессивно снижается как проявление развиваю щихся сердечной и сосудистой недостаточности. Первая доврачебная помощь и лечение. Все больные с острым ин фарктом миокарда должны быть без промедления госпитализированы в инфарктное отделение, так как рано начатое адекватное лечение иног да позволяет предупредить развитие инфаркта или ограничить разме ры некроза в миокарде. При подозрении на инфаркт больной должен принять внутрь аспи рин (325 мг в таблетке), сублингвально нитроглицерин (0,5 мг в таблет ке или спрей по 0,4 мг в дозе). Учитывая, что при инфаркте миокарда имеет место выраженный болевой синдром, используются наркотические анальгетики. Приме нение нейролептаналгезии (фентанил с дроперидолом) требует осто рожности, поскольку рефлекторное повышение АД может скрывать уже имеющуюся сниженную сократительную функцию миокарда. При отсутствии противопоказаний внутривенно вводят β адрено блокаторы (метопролол или пропранолол). Параллельно произведенная регистрация ЭКГ позволяет выбрать дальнейшую тактику: тромболитическая терапия (при Q инфаркте и отсутствии противопоказаний) или гепарин (низкомолекулярные ге парины) при нестабильной стенокардии и не Q инфаркте. Как извест но, эффект тромболитической терапии тем выше, чем раньше она нача та. Поэтому начинают введение тромболитика уже на этапе скорой по мощи. То же касается и низкомолекулярных гепаринов. 15.3. Гипертонический криз Гипертонический криз — сосудистый криз у больных артериальной гипертензией, чаще всего развивающийся в виде острых расстройств 278 центральной гемодинамики или острой сердечной недостаточности на фоне патологического повышения артериального давления, диастоли ческое АД, как правило, превышает 120 мм рт. ст. Гипертонический криз обычно провоцируется психоэмоциональ ной или физической нагрузкой, избыточным приемом соли или жид кости, отменой лекарственного лечения. Выделяют гипертонический криз I и II типов. Гипертонический криз I типа (гиперкинетический) чаще развивает ся на начальных стадиях артериальной гипертензии. Характеризуется быстрым началом, появляется резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание мушек перед глазами, может возникать рвота. Боль ные возбуждены, жалуются на чувство жара, дрожь в теле, сердцебие ние, ощущение тяжести за грудиной. Регистрируется тахикардия, по вышается АД преимущественно за счет систолического давления (САД — 200 мм рт. ст. и выше). На коже шеи, лица появляются гипере мированные пятна, липкий пот. Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивает ся при тяжелом течении артериальной гипертензии. Развивается в те чение нескольких часов. Нарастает головная боль, появляется тошнота, рвота, вялость. Пульс напряжен, но не учащен. АД повышено преимуще ственно за счет диастолического давления (ДАД — 140 мм рт. ст. и выше). Гипертонический криз может осложняться острой коронарной не достаточностью (инфаркт миокарда, отек легких, сердечная астма), ос трым нарушением мозгового кровообращения (гипертоническая энце фалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, гемор рагический или ишемический инсульт). Первая доврачебная помощь. Больному необходимо обеспечить физический и психический покой (постельный режим, тишина, неяр кий свет в помещении). К ногам прикладывают грелки или ставят гор чичники, на голову кладут лед или смоченные в холодной воде поло тенца, которые периодически сменяют. При этом необходимо соблю дать осторожность, чтобы не вызвать переохлаждения. Первоначальная цель помощи — достижение диастолического АД, равного 90–110 мм рт. ст. При этом не следует добиваться слишком быстрого и чрезмерного снижения АД, чтобы избежать ишемии голов ного мозга и сердца. Антигипертензивную терапию проводят лекарственными средства ми короткого действия под контролем АД. Наложенная на плечо боль ного манжета тонометра не снимается до купирования криза. АД изме ряется не реже, чем через каждые 5–7 мин. 279 Хотя парентеральный путь введения гипотензивных средств широ ко используется для купирования гипертонического криза, следует по мнить, что пероральные препараты могут быть столь же эффективны. Гипотензивные средства для приема внутрь используют, когда не обходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД. Применяют нифедипин по 10 мг сублингвально, действие начина ется в течение 30 мин после приема. При наличии противопоказаний к применению нифедипина для купирования гипертонических кризов применяют клофелин, обычно начиная с дозы 0,075 мг 2–4 раза в день. Если эффект недостаточен, дозу через каждые 1–2 дня увеличивают на 0,0375 мг до 0,15–0,3 мг на прием до 3–4 раз в день. При применении клофелина есть опасность резкого снижения АД. Также широко используют диуретики (фуросемид по 20 мг). Показанием для парентерального введения лекарственный средств служит необходимость немедленного снижения АД у больных с внут ричерепным кровоизлиянием, расслаивающейся аневризмой аорты, прогрессирующей почечной недостаточностью, эклампсией, инфарк том миокарда. Используют нитропрусид натрия, нитроглицерин, лабе талол, эсмолол. При гипертоническом кризе I типа показано применение β адре ноблокаторов (пропранолол, метапролол). При гипертоническом кри зе II типа показаны антагонисты кальция (нифедипин), мочегонные препараты (фуросемид). 15.4. Бронхиальная астма Бронхиальная астма — хроническое заболевание, в основе которо го лежат аллергические реакции немедленного типа, которые приводят к эозинофильному воспалению и выбросу биологически активных ве ществ, отеку, гиперсекреции, гипертрофии секретирующих желез сли зистой бронхиального дерева и бронхоспазму. |