Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Клиническая картина. Острое воспаление лимфоузла сопровож дается местными болями и припухлостью. В начальной стадии можно прощупать отдельные увеличенные лимфоузлы, которые позже слива ются в единый конгломерат. Если инфекция обладает незначительной вирулентностью, воспаление уменьшается, экссудат рассасывается и лимфоузлы постепенно обретают нормальную форму и величину. Од нако процесс может осложниться нагноением и распадом, что сопро вождается высокой температурой и ознобом, плохим самочувствием. В крови определяется выраженный лейкоцитоз, а в лейкоцитарной формуле — сдвиг влево. Первая доврачебная помощь и лечение. Следует стремиться уст ранить первичный очаг воспаления. С этой целью назначается покой, тепловые процедуры, спиртовые компрессы, антибиотики и сульфани ламиды. Эффективны антибиотико новокаиновые блокады. При абс цедировании производят вскрытие и дренирование очага нагноения. 12.8. Остеомиелит Остеомиелитом называется заболевание, характеризующееся по ражением костного мозга, компактного слоя кости и надкостницы. Возбудителями остеомиелита чаще всего бывают золотистый ста филококк (60–80 %), стрептококк (5–30 %), реже энтеробактерии и смешанная микрофлора (10–15 %). Воспаление развивается чаще все го гематогенным путем в длинных трубчатых костях у детей и в юно шеском возрасте. В подобных случаях остеомиелит в основном возни кает в ростковой зоне кости — метафизе, для которого характерны богатая капиллярная сеть и замедленный кровоток. В капиллярах на блюдаются микробные скопления и появление тромбов. Для стафило кокковой инфекции характерно образование скоплений микробов, ко торые быстро закупоривают капилляры. При открытых повреждениях микробы попадают в костный мозг экзогенным путем в результате прямого инфицирования тканей либо ранения кости (огнестрельные ранения, обширные повреждения мяг ких тканей). В результате воспаления возникает тромбоз кровеносных сосудов надкостницы. В дальнейшем инфекция по каналам проникает в костный мозг — развивается остеомиелит. Воспалительный процесс 238 может возникнуть и эндогенным путем в тех случаях, когда микроорга низмы проникают в костный мозг из соседних или отдаленных гной ных очагов. Например, острый остеомиелит нижней челюсти обычно развивается при кариесе зубов или периодонтите. В развитии остеомиелита немалую роль играют иммунологичес кие факторы и реактивность самого организма. Подчеркивают роль сосудистого спазма в развитии воспаления. Из других факторов, спо собствующих развитию остеомиелита, следует отметить гиповитами нозы, переутомление организма, острые инфекционные заболевания. Классификация. Клиническая классификация остеомиелитов име ет большое практическое значение. Различают: — острый остеомиелит: 1) острый гематогенный остеомиелит; 2) острый травматический остеомиелит. — хронический остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит.Заболевание начинается ост ро, сопровождается высокой температурой (39–40 °С), слабостью, оз нобом. Пациент жалуется на головные боли, тошноту и рвоту. Наблюда ются и другие симптомы общего характера: сухой, обложенный язык, тахикардия, высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево. Забо левают чаще всего дети и подростки. В первые дни заболевания боли носят неопределенный характер. Локализацию болей удается установить тогда, когда к воспалению присоединяется местный тканевый отек. Функция конечности ограни чена. В некоторых случаях определяется общая гиперестезия кожи и малейшие движения становятся резко болезненными. Кожа над оча гом воспаления становится багровой, появляется инфильтрация ее, а позже — флюктуация. Флюктуация зависит от скопления гноя под надкостницей и в мягких тканях. Субпериостальный абсцесс может про рваться, в результате чего выделяется гной и формируется свищ. Об щее состояние больного заметно улучшается. В случае локализации процесса вблизи сустава могут наблюдаться явления артрита. Чаще всего остеомиелит локализуется в длинных трубчатых кос тях (85 %), реже в плоских (10 %), еще реже в мелких костях (5 %). Среди длинных трубчатых костей процесс чаще наблюдается в бедрен ной, плечевой и большеберцовой костях; среди плоских костей процесс чаще поражает кости таза. Диафизарные формы остеомиелита встре чаются втрое чаще, чем эпифизарные. Наблюдаются молниеносные формы гематогенного остеомиелита. Они сопровождаются тяжелым состоянием больного на фоне выражен ной интоксикации и сепсиса. Увеличивается печень и селезенка, появ 239 ляется желтуха, нарастает лейкоцитоз, резко повышена СОЭ. Больной может погибнуть в течение нескольких дней без выраженной местной симптоматики. Зачастую молниеносный остеомиелит характеризует ся наличием множественных очагов инфекции в различных костях. В первые две недели при рентгенологическом исследовании изме нения в костях обычно не выявляют. Их определяют, начиная с 3 й недели заболевания, в виде периостальных утолщений, серповид ного отслоения кортикального слоя, зазубренности контуров в очаге воспаления. Появляется так называемая картина воспалительного ос теопороза. В постановке правильного диагноза помогает костная пункция, оп ределение внутрикостного давления — денситонометрия и остеомедул лография. Острый гематогенный остеомиелит может вызвать различные ос ложнения: общую гнойную инфекцию, анемию и амилоидную дегене рацию внутренних органов; наблюдают вторичные гнойные артриты, а в более позднем периоде — патологические переломы, анкилозы, де формации и контрактуры конечностей. Необходим покой, иммобилизация пораженной конечности (гип совые лонгеты, иногда метод вытяжения). Широко используют анти биотики, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты. Применяют метод микроперфорации кости с введением игл или микроирригаторов для местного подведения антибиотиков и эвакуа ции гноя. В более тяжелых случаях производят трепанацию кости с последующим введением ирригаторов для промывания костного ка нала. Рану орошают антибиотиками непрерывно (метод проточного про мывания) в течение нескольких дней в максимальных дозах (пеницил лин ежесуточно от 10 до 40 млн. ЕД, ампициллин и карбенициллин по 6–10 млн. ЕД). В запущенных случаях при наличии флегмоны мягких тканей производят инцизии, вскрывают поднадкостничный абсцесс, тре панируют костномозговой канал и широко дренируют гнойную полость, используют метод активной аспирации. Проведение радикальной опера ции в остром периоде малоэффективно в связи с тем, что невозможно предусмотреть границы секвестрации. Поэтому радикальное вмешатель ство проводят в более позднем периоде, когда происходит отграничение секвестров и остеомиелит переходит в хроническую форму. Острый травматический остеомиелит возникает вследствие об ширных ранений, комбинирующихся с поражением костей, в т. ч. с от крытыми и огнестрельными переломами. Инфекция попадает из внеш ней среды. Вначале наблюдается скрытое, малозаметное течение про 240 цесса. Развитию остеомиелита способствует наличие в ране инород ных тел и осколков кости. В ране обнаруживаются вялые грануляции, возможны свищи, отек, перемежающийся флебит и лимфангит. Общее состояние постепенно ухудшается, развивается анемия, повышается температура. Рентгенологически обнаруживаются костные полости, содержащие секвестры, внутрикостный склероз и утолщения надкост ницы. Наблюдают вялое заживление переломов. Исходом острого остеомиелита может быть переход в хроничес кую форму, образование ложных суставов, анкилозов и контрактур. Гнойные осложнения в дальнейшем могут приводить к гангрене конеч ности, сепсису и амилоидной дегенерации внутренних органов. Первая доврачебная помощь и лечение. Необходим режим покоя, иммобилизация конечности. Широко применяют антибиотики, суль фаниламиды и нитрофураны. Используют переливания плазмы и кро везаменителей, стимулирующую терапию. Не менее важным является вскрытие всех гнойных затеков, иссече ние некротических тканей и удаление костных осколков. Рана подле жит санации по принципам лечения гнойных ран. В случае поражения крупных кровеносных сосудов либо при обширном поражении мягких тканей и сепсисе производится ампутация конечности. Профилактикой острого травматического остеомиелита является своевременная и правильная первичная хирургическая обработка ран. 12.9. Гнойный артрит Гнойный артрит — инфекционные воспаления сустава. Возбудителями гнойного артрита чаще всего являются стафило кокк, реже — стрепто и пневмококки, энтеробактерии. Инфекция мо жет проникнуть в состав прямым путем, из рядом расположенного гной ного очага (при остеомиелите, подкожной флегмоне); в случаях сепси са или острого тромбофлебита инфекция попадает в сустав гематоген ным путем. Острое воспаление сустава изредка может быть вызвано специфической инфекцией (гонококк, брюшнотифозная палочка). Клиническая картина. Гнойный артрит сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями. Наиболее часто поражаются коленный (гонит), тазобедренный (коксит), плечевой (омартрит) и голеностоп ный суставы. Больной жалуется на боли в суставе, движения в котором резко ограничены и болезненны. Конечность полусогнута, область сус тава увеличена в объеме, суставные контуры сглажены, выражен отек. Повышена температура конечности, иногда определяют флюктуацию. Чаще же воспаление прогрессирует, а в случае прорыва гноя из сустав 241 ной капсулы возникает околосуставная флегмона. При разрушении су ставных связок и хрящей появляются патологические движения в сус таве и крепитация суставных поверхностей костей. Подобные осложне ния сопряжены с ограничением подвижности в суставе и возникнове нием анкилоза. Изредка процесс осложняется общей гнойной инфекци ей. Последствиями гнойного артрита являются подвывихи или полные вывихи, деформирующие артрозы, экзостозы, анкилозы суставов. Первая доврачебная помощь и лечение. Сначала необходимо обес печить иммобилизацию конечности. Применяются тепловые процеду ры, обезболивающие средства. Важное значение имеет пункция суста ва и введение в его полость антибиотиков. В случае серозного воспале ния синовиальных образований сустава можно добиться выздоровле ния. Пункции повторяют несколько дней подряд. При ухудшении состояния и развитии гнойного артрита вскрыва ют полость сустава: производят широкие разрезы и промывают сустав ную полость антисептическими растворами и антибиотиками; налажи вают проточное промывание сустава с помощью двухпросветных поли хлорвиниловых трубок. Общепринятые методы лечения включают так же антибиотикотерапию, переливание крови и кровезаменителей, оксигенотерапию, полноценное питание. В целях профилактики ограничения движений следует сразу же после окончания острого периода начать функциональное лечение: ле чебную гимнастику, массаж, грязевые, водные и другие физиотерапев тические процедуры. Среди оперативных вмешательств, используемых для лечения по следствий гнойного артрита, следует упомянуть резекцию сустава. Она показана в тех случаях, когда отмечается полное разрушение суставных поверхностей и капсулы. Резекцию сустава выполняют только в особо тяжелых случаях и обязательно после стихания острого воспаления; ее не рекомендуется выполнять детям. В последние годы при лечении гнойного артрита с успехом приме няется наложение компрессионно дистракционных аппаратов, предло женных Г.А. Илизаровым, О.В. Оганесьяном и М.В. Волковым, В.К. Калнберзом. Данный метод предотвращает развитие контрактур и фиброзных анкилозов. При септических осложнениях производят ампутацию конечности. 12.10. Рожа Рожа является прогрессирующим острым воспалением кожи, выз ванное β гемолитическим стрептококком группы А. Предрасполагаю 242 щими факторами для развития заболевания являются загрязнение кожи и микротравмы. Важное значение играет также повышенная чувстви тельность организма к стрептококковой инфекции. До применения ан тисептиков наблюдались массовые эпидемии рожи у раненых и роже ниц. Если организм отличает повышенная чувствительность к стрепто кокковой инфекции, рожа рецидивирует, при этом процесс чаще всего возникает на одном и том же месте. Инфекция попадает в кожу прямым или лимфогенным путями. Входными воротами инфекции обычно яв ляются раны, ссадины, язвы, трещины кожи, разрывы слизистых обо лочек. Клиническая картина. Болезнь начинается внезапно, сопровожда ется высокой температурой и ознобом, головными болями, иногда рво той. Течение заболевания напоминает острый инфекционный процесс с выраженным токсикозом. На коже появляется яркое покраснение, которое быстро увеличивается в размерах. Между здоровыми и воспа ленными тканями четко прослеживается граница. Воспаленная кожа очень болезненна, отечна, возвышается над здоровой поверхностью. Процесс длится в среднем 5–10 дней. Рожистое воспаление иногда развивается в области головы и шеи. Краснота кожи в этих случаях быстро распространяется и может охва тить довольно обширные районы. Рожистое воспаление может осложняться мигрирующим тромбо флебитом, а также нефритом и септическим состоянием. Как следствие частых рецидивов заболевания может развиться слоновая болезнь. Клинические формы рожистого воспаления различны. Чаще всего возникает покраснение кожи и отек, которые по мере затухания про цесса исчезают. Это так называемая эритематозная рожа. Процесс мо жет сопровождаться возникновением кожных пузырей, которые содер жат желтоватый, мутный либо геморрагический экссудат. Это харак терно для пузырьковой или буллезной формы рожистого воспаления. Если к воспалительному процессу присоединяется гнойная инфекция и возникает некроз кожи, образуются флегмонозная либо гангренозная формы. Первая доврачебная помощь и лечение. Местное лечение заключа ется в применении антисептиков в виде присыпок, смазывании пора женных участков бриллиантовой зеленью. Используется также кварце вое облучение. Применение ванн и влажных компрессов противопока зано. Общее лечение включает прием сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, этазол, сульфадиметоксин и ряд других), антибиотиков и болеутоляющих средств. Применяют пассивную иммунизацию — ан 243 тистрептококковую вакцину, витаминотерапию, десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин). Важно также назначение полноценно го питания и прием большого количества жидкости. В последние годы в лечении тяжелых форм рожистого воспаления достигнуты определенные успехи благодаря применению лимфотроп ных антибиотиков и эндолимфатического введения антибиотиков при локализации процесса на конечностях. В случаях возникновения тканевой флегмоны либо гангрены необ ходимо вскрытие гнойного очага и дренаж раны, а также применение повязок с стрептоцидной мазью либо синтомициновой эмульсией. 244 ГЛАВА ХIII НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 13.1. Острый аппендицит Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отрост ка слепой кишки, возбудителем которого является смешанная флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэ робы). Предрасполагающими факторами являются застой содержимо го в аппендиксе, положение отростка, характер питания (рис.13.1). Клиническая картина характеризуется приступом боли в правой подвздошной области, выраженной общей и местной реакцией орга низма. Боль начинается внезапно, чаще в эпигастральной области, а через несколько часов, смещается в правую подвздошную область (рис.13.2). Боль постоянная, усиливается при покашливании, несколько уменьша ется на правом боку. Наблюдается тошнота, иногда рвота, задержка сту ла. Температура тела нормальная или повышенная до 37–38 °С. У боль ного наблюдается умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), ар териальное давление практически не изменяется. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, сочетающаяся с защитным напряжением мышц брюшной стенки и считается одним из главных и наиболее ценных сим птомов. Для острого аппендицита характерны следующие симптомы: cимптом Розинга наблюдает ся при надавливании или толч ках ладонью в левой подвздош ной области; при этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с вне запным перемещением газов; cимптом Ситковского — при повороте больного на левый бок в правой подвздошной области возникает усиление боли от на тяжения воспаленно измененной брюшины; Рис. 13.1. Топография аппендикса 245 cимптом Образцова — болезнен ность при пальпации в правой под вздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги; cимптом Бартомье Мейхельсо на — болезненность в правой под вздошной области при пальпации больного в положении на левом боку. В случае абсцедирования ин фильтрата температура тела приоб ретает гектический характер. Аппен дикулярный абсцесс может про рваться в брюшную полость и выз вать развитие гнойного перитонита. Внезапно быстрое усиление боли нередко свидетельствует о прободе нии червеобразного отростка. Первая доврачебная помощь и лечение ограничивается проведе нием срочной госпитализации и на значением постельного режима, зап рещением приема пищи и жидкости. Применение слабительных средств и грелок крайне опасно, так как это может способствовать развитию перитонита. Для снижения болей мож но наложить пузырь со льдом на подвздошную область. Запрещено при менение анальгетиков, так как это значительно затрудняет диагностику и решение вопроса об операции. Транспортируют больного только в положении лежа. При установленном диагнозе острого аппендицита показано опера тивное лечение. 13.2. Острый холецистит Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, вызванное патогенной микрофлорой, проникающей в желчный пузырь из двенад цатиперстной кишки, а также гематогенным или лимфогенным путем из очагов хронической инфекции. Предрасполагающим фактором яв ляется застой желчи вследствие деформации или дискинезии желч Рис. 13.2. Схема условного разделе ния живота на области: 1 — правая подреберная область; 2 — левая подреберная область; 3 — правая фланка; 4 — околопупоч ная область; 5 — левая фланка; 6 — правая подвздошная область; 7 — надлобковая область; 8 — левая подвздошная область |