Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Первая доврачебная помощь и лечение. При лечении фурункула применяют общую и местную терапию. Местное лечение заключается в тщательном туалете окружающих очаг тканей 70% спиртом или мети леновой синью. Волосы в районе очага воспаления тщательно сбрива ют. В начальной стадии заболевания кожу можно обработать йодопи роном, провести облучение кварцем, соллюксом, УВЧ. 220 В более позднем периоде применяются антисептические мази (левосин, диоксидиновую, йодопироновую) и повязки с гипертони ческими растворами. Если процесс захватывает близлежащие ткани, вскрывают гнойный очаг. Применяется также инфильтративная блока да окружающих мягких тканей новокаином и антибиотиками широко го спектра действия. Теплые компрессы противопоказаны, ибо они спо собствуют мацерации кожи и распространению инфекции. Если процесс сопровождается высокой температурой и интоксика цией, обязателен постельный режим, иммобилизация пораженной ко нечности и назначение антибиотиков. Фурункулез является системным заболеванием, связанным с нару шением иммунологических реакций, при котором наблюдается возник новение множественных фурункулов. Фурункулез чаще развивается у ослабленных больных, нередко при болезнях обмена веществ. Первая доврачебная помощь и лечение. Применяют дрожжевые концентраты, витамины группы В. Эффективно введение стафилокок кового анатоксина или стафилококковой вакцины. Стафилококковую вакцину вводят подкожно по 0,1–1 мл каждый второй или третий день, на курс 10 инъекций. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно в межлопаточную область в нарастающих дозах от 0,2 до 2 мл через 3– 5 суток, на курс лечения 10 инъекций. Желательна аутогемотерапия (вводят внутримышечно 5–10 мл крови самого больного), ультрафио летовое облучение крови, на курс лечения — 3–5 инъекций. Рентгено облучение в малых дозах и применение препаратов крови (криопреци питат, гемостимулин, эриген). Карбункулом называют острое разлитое гнойно некротическое вос паление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образова нием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки. Чаще всего возбудителем заболевания является золотистый стафило кокк, нередко и смешанная стафило и стрептококковая инфекция. Возникновению заболевания способствуют общее ослабление организ ма, гиповитаминозы, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожи рение, истощение). Обычно карбункулом заболевают пожилые люди. Чаще всего карбункул развивается в области задней поверхности шеи, затылка, спины, поясницы, верхней или нижней губы. Карбункул начинается заметным повышением температуры и силь ными болями. Местно обнаруживается быстро развивающийся плот ный, резко болезненный воспалительный инфильтрат (вначале может быть несколько инфильтратов, но они быстро сливаются). Кожа при нимает сине багровую окраску, вокруг очага развивается выраженный 221 отек, припухлость заметно возвышается над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом напряжена, наиболее интенсивно окрашена в центре (окраска здесь постепенно бледнеет, кожа истончается и прорывается). Возникают несколько отверстий, через которые начинает выделяться гной. Образуется некротическая зона, напоминающая сито. Отдельные отверстия сливаются, воспалительный процесс проникает вглубь, до ходя до подлежащей фасции. Процесс сопровождается обильным гное течением и отторжением некротических тканей. Карбункулу свойствен ны выраженные общие признаки интоксикации: температура иногда достигает 40 °С, сопровождается ознобами, тошнотой, рвотой, сильны ми головными болями, бессонницей, спутанностью сознания. Опасен карбункул, располагающийся в области лица, особенно на верхней губе. После выделения гноя и отторжения некротических масс общее состо яние больного заметно улучшается. Из особо опасных осложнений сле дует выделить тромбофлебит и лимфангит, тромбоз пещеристой и сиг мовидной пазух, сепсис и гнойный менингит. Первая доврачебная помощь и лечение. Больной подлежит обяза тельной госпитализации в хирургическое отделение. Назначаются по стельный режим, иммобилизация, обезболивающие, внутримышечные и внутривенные введения антибиотиков. На начальной стадии можно применить инфильтративные блокады новокаиново ампициллиновым раствором или электрофорез с пенициллином. Эффективной может быть также коротковолновая терапия. В случае локализации карбунку ла на лице ограничивается прием твердой пищи, запрещается разгова ривать. В отличие от фурункула карбункул чаще подлежит оператив ному лечению, особенно в тех случаях, когда в течение 2–3 суток кон сервативное лечение оказывается малоэффективным и состояние боль ного по прежнему остается тяжелым. Под общим обезболиванием проводится круговой либо крестообразный разрез через карбункул до фасции. Удаляются участки некроза кожи и мягких тканей. Рана там понируется. Тампоны смачиваются гипертоническим раствором, фу рациллином или мазью Вишневского. Местно используют протеоли тические ферменты. Перевязки проводят через каждые 1–3 суток. Некротические ткани хорошо отторгаются также под действием кристаллов салициловой кислоты. Больным диабетом в этот период проводят интенсивную инсулинотерапию. При благоприятном течении заживление происходит в течение месяца. Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Возбудителем обычно является золотистый стафилококк. Инфек ция попадает в потовую железу через ее выводные каналы снаружи 222 либо лимфогенным путем. Сопутствующими факторами являются: заболевания кожи (экзема, сыпь), повышенная потливость, кожные загрязнения. Наиболее часто гидраденит наблюдается в подмышечной области, реже в половых и перианальных областях; у женщин он может возник нуть также в области молочных желез. Заболевание проявляется обра зованием болезненного узла в подкожной клетчатке, спаянного с ко жей, кожа над ним постепенно принимает синевато розовый оттенок. Если в процесс вовлекаются несколько потовых желез, то узлы могут сливаться между собой в плотный инфильтрат, заполняющий всю под мышечную впадину. Инфильтрат увеличивается, выявляется флюкту ация, возникает гнойный свищ, через который отделяется сливкооб разный гной. Заболевание носит подострый характер, имеет длитель ное течение с частыми рецидивами. Первая доврачебная помощь и лечение. В начальной стадии эф фективна ультрафиолетовая терапия, применение УВЧ, новокаино ам пициллиновые инфильтрационные блокады. Влажные компрессы про тивопоказаны, так как мацерируют кожу, способствуют распростране нию процесса на близлежащие ткани. Для лечения можно использовать рентгенотерапию в малых дозах, применять антибиотики, а также аутогемотерапию. В случаях образо вания абсцесса необходимо его вскрытие с последующим лечением по общепринятым принципам терапии гнойных ран. Целесообразны по вязки с синтомициновой эмульсией. Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях. Абс цессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внут ренних органах (легкие, печень, почки), а также в головном мозге. Возбудителем заболевания являются обычно стафило или стреп тококки, реже кишечная палочка, сапрофиты или анаэробные микро организмы. Инфекция попадает в ткани прямым, лимфогенным или гематогенным путями, а также при распространении воспаления по близ лежащим тканям, например, возникновение абсцесса мозга при гной ном воспалении среднего уха. Сопутствующими факторами для разви тия заболевания являются гиповитаминозы, болезни обмена веществ, снижение резистентности организма. Абсцессы могут также развиться вокруг инородных тел и в результате активизации очагов инфекции. В начале заболевания в области абсцесса появляются пульсирую щие боли. Постепенно развивается припухлость и покраснение, появля ются ночные боли. По мере скопления гноя определяется флюктуация. Если абсцесс располагается глубоко, флюктуацию обнаружить трудно. 223 В подобных случаях установить диагноз можно с помощью пробной пун кции, применяя ультразвуковое сканирование, компьютерную томогра фию. При дальнейшем развитии абсцесса заметно ухудшается общее состояние больного. Температура повышается до 39°, часто с утренними ремиссиями. Особенно опасны абсцессы, расположенные во внутренних органах (в печени, легких) или рядом с крупными кровеносными сосудами. В случае перфорации их в брюшную или плевральную полости возни кают гнойные перитонит или плеврит. При переходе процесса на веноз ную стенку развивается прогрессирующий тромбофлебит. Первая доврачебная помощь и лечение. В случае выявления флюк туации необходимо оперативное лечение — вскрытие абсцесса (рис.12.2). Вскрытие можно произвести под местным обезболиванием или внутривенным наркозом. Разрез должен быть достаточно широ ким, чтобы обеспечить хороший дренаж полости абсцесса. Для дрена жа используют марлевые тампоны, полихлорвиниловые трубки разно го размера или резиновые перчаточные дренажи. Следует учитывать, что тампоны, пропитанные кровью и гноем, неизбежно станут, наподо бие пробки, непреодолимым препятствием для оттока раневого содер жимого. Тампоны и дренажи находятся в ране до тех пор, пока имеются гнойные выделения. Местно вводят протеолитические ферменты. Рис.12.2. Вскрытие абсцесса и постановка дренажей При ограниченных скоплениях гноя можно применить пункцион ный метод. Во время пункций, после отсасывания гноя полость абсцес са промывается антисептическими жидкостями с последующим введе нием в нее антибиотиков и протеолитических ферментов, налаживает ся активная аспирация гнойной полости. Одновременно назначают полноценное питание, проводят витами нотерапию, переливание фракции эритроцитов и кровезаменителей, вводят антибиотики. Флегмоной называется острое разлитое воспаление тканей. Флег мона наблюдается чаще всего в рыхлой соединительной ткани; воспа лительный процесс может распространяться как в подкожной клетчат 224 ке, так и в мышцах между ними, а также между органами (например, в забрюшинной клетчатке). Возбудителями заболевания чаще являются стафило и стрепто кокки, энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы. Инфекция мо жет попасть в ткани прямым, а также лимфогенным и гематогенным путями. Флегмона может быть также вторичной, то есть развиться вследствие осложнений при фурункуле, карбункуле либо другом вос палительном заболевании. Воспаление захватывает межфасциальные щели. Развивается серозный процесс, затем образуется инфильтрат, возникает тканевый некроз. В результате постепенно появляется раз литая гнойная инфильтрация тканей. В зависимости от локализации или других обстоятельств отдель ные виды флегмон имеют специфические наименования, например, флегмона забрюшинной клетчатки, флегмона новорожденных и т. д. Для заболевания характерно острое начало, сопровождающееся болями, ознобом, общим недомоганием и подъемом температуры до 40 °С. В очаге воспаления развивается отек и болезненный инфильтрат, при поражении конечности резко снижается ее функция. В области инфильтрата постепенно развивается гнойное расплавление тканей, которое усиливает интоксикацию организма. Глубокие флегмоны, на пример флегмоны малого таза либо забрюшинной клетчатки, весьма опасны, так как они чреваты грозными осложнениями. Не менее опасны флегмоны новорожденных, для которых характерно быстрое возник новение септического состояния и прогрессирующий некроз подкож ной жировой клетчатки. После постепенного отторжения некротичес ких очагов рана приобретает характерный вид — края ее выпячивают ся, становятся неровными, на дне раны заметны грануляционные ткани, мышцы и оголенные кости. Первая доврачебная помощь и лечение. Консервативная терапия (тепловые процедуры, антибиотики) допустима только на начальной стадии заболевания. При дальнейшем его развитии необходимо сроч ное оперативное вмешательство — широкое вскрытие, дренаж очага вос паления. Кожные разрезы должны быть широкими и дополняться кон трапертурами. При флегмоне новорожденных производят множествен ные небольшие разрезы в районе пораженных тканей и на границе меж ду здоровой тканью и очагом воспаления (в ряде случаев при разрезе выделяется не гной, а кровянистый экссудат). Налаживается проточное промывание с использованием пульсирующей струи антисептиков. Операционная рана дренируется с помощью полихлорвиниловых трубок с множественными боковыми отверстиями. Местно применя ют протеолитические ферменты. Если общее состояние больного не 225 улучшается, следует полагать, что возникли осложнения (прогрессиру ющая флегмона, септический тромбофлебит, прорыв гноя в полости и т. д.). В подобных случаях применяют гипербарическую оксигена цию. Положительный эффект может дать также открытый метод лече ния ран в специальных местных изоляторах с регулируемой бактери альной средой (аэротерапевтические установки АТУ З, АТУ 5). Важно применение антибиотиков в больших дозах (цефалоспори ны, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, ристомицин, клиндамицин, азлоциллин и др.), а также переливание кровезамените лей, введение сердечных средств, полноценное питание и витаминоте рапия. 12.2. Панариций Панарицием называется гнойное воспаление тканей пальца: кожи и подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ. Их разделяют на группы в связи с особенностями анатомического стро ения и важностью функции пальцев. Панариции обычно встречаются на ладонной поверхности пальцев рук, именно там, где отсутствуют волосы и сальные железы. Больные панарицием составляют 20–25 % амбулаторных хирургических больных, и заболевание зачастую вы зывает длительную потерю трудоспособности, приводя порой к инва лидности. Возбудителями инфекции чаще всего являются стафилококки (77– 80 % случаев), нередко и смешанная инфекция. В большинстве случаев заболевание начинается после мелких травм (укол иглой, ссадина), внедрения инородных тел (мелкие осколки стекла, занозы), иногда пос ле маникюра. Выделяют следующие виды панарициев (рис. 12.3): 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) панариций сухожильного влагалища; 4) костный панариций; 5) суставной панариций; 6) подногтевой панариций; 7) околоногтевой панариций; 8) панариций ногтевого вали ка — паронихия; 9) пандактилит. Рис. 12.3. Виды панариция: 1 — кожный; 2 — подкожный; 3 — сухожильный; 4 — подногтевой; 5 — костный; 6 — суставной 226 Кожный панариций возникает вследствие мелких травм. Воспали тельный процесс протекает под эпидермисом как на тыльной, так и на ладонной поверхности кисти. Воспаление локализуется в пределах одной фаланги. Вначале появ ляется припухлость и яркое покраснение кожи. Через 1–2 суток разви вается гнойный пузырек. Общая реакция на воспаление не выражена. Первая доврачебная помощь и лечение. Лечение кожного панари ция оперативное (рис.12.4). Отслоенный эпи дермис срезают стерильными ножницами. Нередко можно наблюдать свищевое отвер стие, проникающее в подкожный слой. При меняют повязки с гипертоническим раство ром хлористого натрия, левомеколем. Необ ходима иммобилизация пальца. В начальной стадии процесс можно остановить примене нием горячих ванночек до 4–6 раз в сутки. При подкожном панариции воспалитель ный процесс развивается в подкожном слое, чаще он располагается на ладонной стороне фаланги. Подкожный панариций встречается наиболее часто и составляет 45–50 % всех гнойных заболеваний кисти. Вследствие быстрого нарушения кровооб ращения появляются сильные пульсирующие боли. Из за болей появ ляется бессонница, нарушается аппетит. Палец опухает, кожа становит ся отечной. Пуговчатым зондом выявляют центр воспаления, где боли резко нарастают. Флюктуация отсутствует, так как из за распростране ния процесса вглубь и выраженного отека отмечается сильное напряже ние кожи. Наблюдаются признаки интоксикации: плохое самочувствие, повышение температуры (37,5–38,0 °С), нередко с ознобом. Первая доврачебная помощь и лечение. В начальной стадии при меняют горячие ванночки, спиртовые компрессы. Местно под жгутом вводят антибиотики внутривенно. Основным методом лечения подкожного панариция является ран нее хирургическое вмешательство, которое показано в разгар воспали тельного процесса — не позже первой бессонной ночи больного. Опера ция проводится под местной анестезией 1–2% раствором новокаина (три мекаина, лидокаина) или кратковременным внутривенным или ингаля ционным наркозом. Разрез проводят на границе боковой и ладонной либо тыльной поверхностям пальца. В послеоперационном периоде при Рис. 12.4. Схема разреза при кожном панариции 227 меняются ванночки с антисептическими растворами, местное введение антибиотиков, УВЧ, УФО, лечебная гимнастика. Дренирование прово дят до тех пор, пока не прекратятся гнойные выделения из раны. Воспаление сухожильного влагалища и синовиальных оболочек сухожилий относится к одному из самых тяжелых гнойных заболева ний кисти и называется сухожильный панариций. Обычно гнойный про цесс возникает вторично, путем переноса инфекции из подкожного, суставного либо костного панариция, особенно в случаях, когда не было проведено своевременное оперативное лечение. По ходу сухожилия появляются сильные боли. Отмечается отек пальцев, больной держит их в полусогнутом состоянии. Характерным симптомом является резкое усиление болей при попытке разгибания пальца. Гнойные тендовагиниты пальцев сопровождаются общими рас стройствами: головными болями, недомоганием, высокой температу рой. Особенно опасны гнойные тендовагиниты І и V пальцев. Первая доврачебная помощь и лечение. С первых часов заболева ния рекомендуется пункция сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков. Сухожильное вла галище вмещает не более 1–2 мл жидкости, поэтому антибиотики вво дят в высокой концентрации. Эффективно внутривенное введение ан тибиотиков под жгутом. Обеспечивают иммобилизацию конечности. При отсутствии успеха консервативного лечения показана опера ция. Вскрытие воспалительного очага производят параллельными раз резами по переднебоковой поверхности основных фаланг, дополняя разрезами на ладони для вскрытия слепого влагалища. Раны дрениру ют резиновыми выпускниками, проводя их под сухожилием, чтобы не повредить их брыжейки. Костный панариций — это одна из разновидностей остеомиелита фаланг. Инфекция разрушает, как правило, концевую фалангу в результате неправильного или запоздалого лечения подкожного панариция. Костный панариций чаще всего поражает концевые фаланги. Ха рактерны сильные пульсирующие боли по ходу пальца, колбообразное утолщение ногтевой фаланги. Нередко к концу 2 й недели заболевания появляются гнойные свищи. Костный панариций нередко является ос ложнением подкожного панариция. Процесс затягивается на многие недели и даже месяцы. Развиваются характерные грибовидные грану ляции, сопровождающиеся выделением из раны мелких костных сек вестров. На рентгенограммах наблюдают остеопороз, деструкцию и сек вестрацию фаланг. |