Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Первая доврачебная помощь и лечение. На ранних стадиях пока зано местное применение антибиотиков, высокоэффективно внутри венное или внутриартериальное введение их под жгутом. Если кратковременная консервативная терапия оказалась безуспеш ной, показано оперативное лечение. Гнойный очаг в области концевой фаланги обнажают полуовальным разрезом. Некротическую клетчатку тщательно удаляют, рану дренируют. В запущенных случаях при нали чии крупных секвестров показано удаление омертвевших костных фраг ментов. Суставной панарицийчаще является следствием распространения гнойного процесса при подкожном и костном панариции. Микроорга низмы проникают в сустав также при колотых ранах и открытых по вреждениях. Отмечается гнойное воспаление межфаланговых или пяс тно фаланговых суставов. Наблюдаются сильные боли, которые нарастают при сгибании паль ца. Отек локализуется преимущественно по разгибательной поверхно сти пальца, сустав приобретает веретенообразную форму. Со временем появляются патологические боковые движения и определяется крепи тация. Наступает патологический вывих, изредка возникают свищи. На рентгенограммах вырисовывается деструкция суставных контуров. Первая доврачебная помощь и лечение. Важную роль играет пунк ция сустава и местное введение антибиотиков. Обязательна тщатель ная иммобилизация. При наличии в суставе гноя делают артротомию, сустав обнажают двумя параллельными разрезами и промывают анти биотиками. В рану вводят резиновые полоски. В более позднем перио де выполняется резекция суставной поверхности. Изредка может по требоваться ампутация пальца. Подногтевой панариций — нагноение развивается под ногтем при попадании в ногтевое ложе инородных тел, в результате колотых ран, а также нагноения подногтевых гематом. Заболевание сопровождается сильными пульсирующими болями, под ногтем ясно видно скопление гноя. Давление на ноготь вызывает резкую боль. Первая доврачебная помощь и лечение. Лечение подногтевого па нариция только хирургическое. Иногда достаточно бывает извлечь ино родное тело, чтобы воспалительный процесс закончился. Для обнаже ния занозы делают клиновидное иссечение края ногтя. При небольшом скоплении гноя его удаляют путем трепанации ногтя скальпелем либо перфоратором. В более тяжелых случаях, при полной отслойке ногтя, полуовальным разрезом подсекают и отслаивают от ногтя околоногте вой валик. На обнаженное ложе накладывают мазевую повязку. 229 Приоколоногтевом панариции наблюдается скопление гноя вокруг ногтя (либо вдоль одной из его сторон) в прилегающих мягких тканях. Первая доврачебная помощь и лечение. Лечение оперативное. Обычно ограничиваются разрезом рядом с ногтем, изредка необходи мо частичное удаление ногтя. Паронихия — воспаление валика, окружающего основание ногтя. Причинами ее развития являются надрывы валика, заусеницы и по вреждения во время маникюра. Ногтевой валик опухает, резко краснеет и становится болезненным. При давлении на ноготь наблюдают выделение из под края валика гноя. Процесс иногда имеет длительное течение со слабовыраженной, вялой динамикой. Первая доврачебная помощь и лечение. В начале заболевания эф фективна консервативная терапия. Целесообразно применение ванно чек, спиртовых компрессов и местное введение антибиотиков. При скоплении гноя выполняется инцизия. Оперативное вмеша тельство производят под проводниковой анестезией. К месту опера ции подводят тампоны с синтомициновой эмульсией или мазью Виш невского. При пандактилитеотмечают гнойное воспаление всех тканей паль ца. Часто пандактилит является следствием костного, суставного или сухожильного панарициев, нередко в результате неправильно прове денного лечения. Наблюдают выраженный отек и деформацию пальца. Он увеличен в объеме, покрыт ставшей цианотичной кожей. Палец неподвижен, вид ны отверстия множественных свищей. Первая доврачебная помощь и лечение. Лечение пандактилита лишь оперативное. Хирургическое вмешательство заключается в уда лении пальца. 12.3. Гнойный медиастинит Гнойный медиастинит является гнойным воспалением рыхлой со единительно тканной клетчатки средостения. Возбудителем заболевания являются стафилококки, энтеробакте рии, реже другие виды инфекции. Заболевание редко имеет первич ный характер, чаще встречаются вторичные медиастиниты. Инфекция проникает в средостение обычно после ранений окружающих тканей либо при распространении уже имевшего место воспалительного про 230 цесса в области средостения, особенно при прободении пищевода или трахеи и бронхов (инородным телом), при злокачественных опухолях, реже при осложнениях, вызванных эндоскопией. Встречаются также послеоперационные медиастиниты, которые возникают после операций на сердце, органах средостения либо из за несостоятельности швов или некроза трансплантата при загрудинной пластике пищевода. Клиническая картина. Гнойный медиастинит характеризуется тя желым состоянием больного на фоне выраженной интоксикации. Тем пература повышается до 40 °С, наблюдаются озноб, расстройства кро вообращения, тахикардия и снижение артериального давления. Боль ной жалуется на давящие боли за грудиной, усиливающиеся при глота нии либо при запрокидывании головы назад. Зачастую больные принимают вынужденное полусидячее положение с опущенной голо вой. Отмечается тошнота и рвота. Для переднего медиастинита харак терно появление отека и покраснения в нижней трети шеи над груди ной. При рентгенологическом исследовании нередко в переднем средо стении можно обнаружить скопление газа либо затемнение с уровнем жидкости. Гораздо труднее диагностировать задний медиастинит из за отсутствия при этом заболевании типичной симптоматики (изредка выявляют дисфагию). Первая доврачебная помощь и лечение. Важную роль в исходе ме диастинита играет раннее оперативное лечение. Во время операции под ингаляционным наркозом (методом интубации) широко вскрывают средостение и дренируют очаги скопления гноя. Если медиастинит возник как осложнение после стернотомии, не обходимо снять швы и широко вскрыть послеоперационную рану, осу ществить проточное промывание и наладить активную аспирацию. При лечении медиастинита обязательны применение антибиотиков, пере ливаний крови и кровезаменителей, борьба с интоксикацией и обще стимулирующее лечение. 12.4. Острый парапроктит Острым парапроктитом называется гнойное воспаление околопря мокишечной клетчатки. Парапроктит обычно вызывается смешанной инфекцией (чаще ки шечной палочкой, энтерококковой либо анаэробной микрофлорой). Инфекция попадает в околопрямокишечную клетчатку через надрыв слизистой заднего прохода, из воспаленных геморроидальных узлов либо в связи с повреждением кожи промежности. Болезни способству ют также хронические запоры, проктиты. 231 Различают подкожный, подслизистый, седалищно прямокишечный, тазово прямокишечный и позади прямокишечный парапроктиты. Клиническая картина. Острый гнойный парапроктит сопровожда ется тяжелой клинической картиной. Больной испытывает сильные пульсирующие боли, затруднения дефекации. Заболевание протекает с высокой температурой (39–40 °С), ознобом. В случаях подкожного парапроктита в районе заднего прохода появляется покраснение, отек и инфильтрат, которые распространяются на ягодицы, нередко на об ласть промежности. Гнойная инфильтрация тканей быстро прогресси рует, появляется флюктуация. Если процесс располагается выше, мест ная симптоматика менее выражена и само заболевание сопровождает ся выраженной интоксикацией. Если абсцесс развивается вблизи стен ки прямой кишки (при ректальном исследовании удается обнаружить отек слизистой, инфильтрацию). Абсцессы могут спонтанно перфори ровать в кишку либо наружу, после чего остаются незаживающие без операции свищи. Болезнь в подобных случаях приобретает хроничес кое течение. Анаэробный парапроктит протекает по типу тяжелейшего флегмонозного воспаления. Первая доврачебная помощь и лечение. При флегмоне либо абс цессе околопрямокишечной клетчатки показано срочное оперативное лечение (рис. 12.5). Операцию обычно проводят с применением внут ривенного обезболивания. Разрезы проводят на расстоянии 1,5–2 см от наружного сфинктера прямой кишки (требует крайне бережного отно шения). Разрезы могут быть радиальными, дугообразными или под уг лом и должны обеспечить дренаж параректального пространства. Гной ные полости промывают перекисью водорода, 0,02% раствором хлор гексидина. При анаэробном парапроктите проводят широкие разрезы с иссечением некротических тканей и показана гипербаричес кая оксигенация. В послеоперационном пери оде назначают на 3–4 сутки ща дящую диету для задержки стула. Широко применяются обезболивающие средства, ан тибиотики, нитрофурановые препараты, протеолитические ферменты, сидячие ванны с ра створом марганцовокислого калия. Рис. 12.5. Вскрытие абсцесса при парапроктите 232 12.5. Мастит Мастит — воспаление молочной железы чаще всего наблюдается у кормящих женщин (в 90 % случаев), особенно у первородящих — лактационный мастит. Мастит может наблюдаться также у новорож денных и у подростков в период полового созревания. Мастит вызывается обычно стафилококковой инфекцией и энте робактериями. Чаще всего возбудитель попадает в молочную железу лимфогенным путем. Входными воротами могут быть трещины груд ного соска и пигментированной околососковой зоны, травмы молоч ной железы. Инфекция может попасть в молочную железу также по молочным канальцам и гематогенным путем. Благоприятствующими факторами являются: застой молока в грудных железах, антисанитар ные условия жизни, недостаточный уход за грудью в период кормле ния ребенка. Мастит проявляется также образованием абсцессов. Обычно встре чается поверхностный мастит, который характеризуется тем, что гной располагается непосредственно под кожей, откуда он прорывается на ружу, после чего процесс быстро затихает. Одним из видов поверхност ного мастита является субареолярный абсцесс. Более тяжелой формой мастита является гнойное воспаление долек молочных желез: очаг гной ного расплавления расположен достаточно глубоко и захватывает как паренхиму самой железы, так и междолевые соединительные прослой ки. Наиболее тяжелой формой является ретромаммарный абсцесс, ко торый располагается в рыхлых тканях меж ду железой и фасцией грудной клетки (рис. 12.6). Клиническая картина. Мастит характе ризуется быстрым началом. Воспаление сопровождается ознобом, быстрым нарас танием отека и появлением затвердения в молочной железе, которая увеличивает ся в размерах и становится болезненной при пальпации. Уже на начальной стадии мас тита необходимо способствовать оттоку мо лока и предупреждать застой в молочных протоках. Регулярное сцеживание молока нередко обеспечивает ликвидацию воспа лительных явлений, которые наблюдаются на стадии серозного мастита. Однако при дальнейшем развитии процесс переходит Рис. 12.6. Локализация абсцессов при мастите: 1 — субареолярный абсцесс; 2 — протоковый абсцесс; 3 — внутрижелезистый абсцесс; 4 — ретромаммар ный абсцесс 233 в инфильтративную стадию. В увеличенной молочной железе обнару живается уплотнение, с покраснением кожи над ним. Появляются ноч ные боли, бессонница, общая слабость. Температура достигает 40 °С. Нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ. Можно определить увели ченные подмышечные лимфоузлы. В дальнейшем происходит нагноение инфильтрата (стадия абсце дирования) и развивается флегмонозно гангренозная форма мастита. Общее состояние больной ухудшается, сохраняется озноб, нарастают септические проявления. Кожа над очагом воспаления гиперемирова на, резко инфильтрирована, отмечается втяжение соска. Наблюдается заметное расширение поверхностной венозной сети и признаки лим фангита. При пальпации в районе инфильтрата определяется флюктуа ция. В некоторых случаях острый воспалительный процесс может пе рейти в хроническую инфильтративную форму, которая сопровожда ется субфебрильной температурой, умеренными болями и заметным затвердением инфильтрата. Такая форма мастита носит хронический, затяжной характер и трудно поддается лечению (следует дифференци ровать от злокачественной метаплазии железы). Первая доврачебная помощь и лечение. Назначают режим покоя, прекращают кормление ребенка грудью, молоком матери, однако про изводятся регулярное сцеживание молока, физиотерапевтические про цедуры. Молочная железа фиксируется в приподнятом положении. Своевременно начатое консервативное лечение (обычно в первые 36 часов) нередко оказывается эффективным и приводит к быстрому выздоровлению. В этот период широко используют антибиотикотера пию в комбинации с сульфаниламидами. Эффективны инфильтрации молочной железы антибиотиками с новокаином: ретромаммарно вводят 200 мл 0,25–0,5 % новокаина совместно с ампициллином (500 000 ЕД). При абсцедировании железы показано срочное оперативное лече ние (рис.12.7). Операцию обычно проводят под внутривенным нарко зом. Для рассечения тканей проводят радиарные разрезы, которые не должны затрагивать пигментированной зоны вокруг соска, иначе могут быть повреждены молоковыводящие канальцы. Полость абсцесса ши роко дренируется. Пункция абсцесса, эвакуация гноя и введение в по лость антибиотиков малоэффективны. Широко применяют антибио тики, эффективны переливание кровезаменителей и гипербарическая оксигенация. 234 Рис. 12.7. Вскрытие абсцесса при мастите: 1, 2 — вскрытие абсцесса; 3 — ревизия абсцесса; 4, 5 — дренирование абсцесса 12.6. Флебит Воспаление венозной стенки называетсяфлебитом, а в случае тром бообразования — тромбофлебитом. Флебит вызывается гноеродными микробами, которые попадают в стенку сосуда как прямым путем, так и при переходе воспалительного процесса из соседних районов (при флегмоне, рожистом воспалении, воспалениях суставов и т. д.). Микробы могут быть занесены гемато генным путем из отдаленного гнойного очага и лимфогенным путем по расширенной сети лимфатических сосудов. Реже наблюдаются асеп тические воспалительные процессы, которые возникают вследствие травмы либо при катетеризации кровеносного сосуда. Предрасполагающими факторами являются расширения вен, рас стройства венозного кровообращения с выраженным венозным стазом, повышение свертывания крови. 235 Различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен. Чаще всего тромбофлебит развивается в нижних конечностях. В случае ост рого тромбофлебита наблюдаются острые боли в ноге, боли нарастают, к ним присоединяется отек. Повышается температура тела (38–39 °С). При поверхностном тромбофлебите по ходу вены заметны гипереми рованные зоны и можно прощупать плотные и болезненные узлы в об ласти тромбированных вен. Клиническая картина при глубоком тромбофлебите характеризу ется преимущественно отеком; кожа напряжена, бледная, с цианотич ным оттенком либо багровой окраски. Температура кожи больной ноги выше, чем здоровой. Однако если раздражение, вызванное воспали тельным процессом, приводит к появлению артериального спазма, тем пература больной ноги может быть ниже, чем здоровой, а ее кожа отли чается бледностью. По мере развития воспаления вдоль вен могут воз никнуть множественные абсцессы. В типичных случаях заболевание протекает в течение 14–30 дней с постепенным улучшением. Острый тромбофлебит может возникнуть как осложнение в послеоперационном периоде, например после остро го аппендицита, гнойного параметрита, либо в послеродовом периоде как следствие воспаления тазовых вен. Одним из серьезнейших осложнений тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии, которая может закончиться внезап ной смертью. Возможно образование септических метастазов в раз личные органы, а также возникновение генерализованного септическо го процесса. Первая доврачебная помощь и лечение. В случае тромбофлебита одним из важнейших факторов является покой, придание конечности возвышенного положения для облегчения оттока крови. Следует осте регаться чрезмерной физической нагрузки и излишних движений, ибо тромб может оторваться и вызвать эмболию. Противопоказан массаж. Применяют местные тепловые процедуры. Назначают противовоспали тельные и обезболивающие средства (анальгин, бутадион, ацетилсали циловая кислота, амидопирин). При наличии высокой температуры и озноба, а также выраженных признаков воспаления назначают анти биотики в больших дозах. Местно применяют спиртовые компрессы и повязки с мазью Вишневского, гепариновую мазь, гель венорутона (троксевазина), прикладывают пиявки. Хорошие результаты получены при применении аппликаций с 50–60% раствором димексида (на 30– 40 минут, 10–12 процедур на курс). С успехом применяется воздействие постоянного магнитного поля напряженностью 200–400 эрг на 10–20 мин в течение 7–15 дней. Применяются также электрофорез с кобальтом 236 (1% раствор хлорида кобальта), протеолитическими ферментами (трип син, химотрипсин), гепарином или лидазой, 6–10 процедур на курс. Для понижения свертывающей способности крови применяются антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин, синкумар), которые снижают уровень протромбина крови и способствуют тромбо лизу. При применении этих средств следует контролировать протром биновый индекс. Желательно, чтобы он был в пределах 40–50 % (в нор ме 75–100 %). Если протромбиновый индекс имеет дальнейшую тен денцию к снижению (ниже 25–30 %), следует отменить антикоагулян ты, так как в случае продолжения падения протромбинового индекса могут возникнуть кровотечения (носовые, из полости рта, маточные, почечные, в желудочно кишечный тракт). Дозу антикоагулянтов на значают в зависимости от возраста и чувствительности организма к ним, в среднем по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Применяют также антикоагулянты прямого действия — гепарин (вводят 4–6 раз в сутки внутривенно по 5000–10 000 ЕД). Сходно действуют медицинские пиявки. Они выделяют гирудин, являющийся антикоагулянтом прямого действия. Гирудин уменьшает свертываемость и вязкость крови, одновременно снимая сосудистый спазм. За один сеанс к конечности присасываются 5–10 пиявок. Для того чтобы пиявки охотно присасывались, кожу перед сеансом бреют, моют без мыла, а иногда смачивают сахарной водой либо раствором глюкозы. После насасывания 10–20 мл крови пиявки отпадают и отры вать их не следует. Ранки смазывают антисептиком, накладывают давя щую повязку, кровотечение может продолжаться несколько часов. В случаев возникновения тромбофлебита магистральных вен при меняют тромболитическое лечение, в вену вводят фибринолизин (су точная доза 25 000–35 000 ЕД), стрептазу или урокиназу (500 000– 1500 000 МЕ), авелисин или стрептодеказу (250 000–750 000 МЕ), гепарин, низкомолекулярный декстран и реополиглюкин (10 мл/кг массы больного), местно втирается гепариновая мазь. При оперативном лечении поверхностных тромбофлебитов произ водят иссечение вен. В случае гнойного распада с начинающейся флег моной рану не зашивают наглухо, а оставляют открытой с введением тампонов. При восходящем тромбофлебите показана перевязка вены в пределах здоровых тканей. 12.7. Лимфаденит Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Возбудителями заболевания является гноеродные микробы. Лимфаденит, как правило, развивается вторично. Инфекция обычно проникает вначале по лим |