Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Фиксация или иммобилизация. После того, как отломки кос тей сопоставлены в правильном положении, конечность необходимо фиксировать, т. е. обеспечить неподвижность до полного заживления кости. Для иммобилизации костных отломков используют три основных вида фиксации — гипсовую повязку, вытяжение и оперативный метод. Гипсовую повязку используют для иммобилизации после проведен ной репозиции. Рис. 9.29. Репозиция костей при переломе со смещением 190 Вытяжение обеспечивает одно временно репозицию и иммобили зацию (рис. 9.32, 9.33). Обеспечение фиксации в месте перелома методом вытяжения позволяет сохранить подвижность в суставах, предупреж дает развитие атрофии мышц и на рушение трофики, сохранение нор мального кровообращения способ ствует консолидации перелома. Недостатками метода являют ся: необходимость в течение дли тельного периода времени соблю дения постельного режима и затруд ненная транспортировка больного; метод постоянного вытяжения не обеспечивает полной неподвижно сти костных отломков, его трудно осуществить у психически больных и неуравновешенных пациентов. Стимулировать консолидацию можно также хирургическим пу тем, производя в области перело ма просверливание кости в не скольких направлениях. Рис. 9.30. Обезболивание места перелома: А — общий вид; Б — схема распространения анестетика Рис. 9.31. Анестезия при переломе ребер А Б 191 Оперативный метод позволяет одновременно осуществлять как репози цию, так и фиксацию кост ных отломков. Различают следующие виды фиксации костных отломков при опе ративном лечении: 1. Сшивание отломков шелком, кетгутом или дру гими нитями разрешается в исключительных случаях в практике детской хирур гии. 2. Стягивание костных отломков проволокой (рис. 9.34). 3. Фиксация металли ческими пластинками (рис. 9.35). 4. Фиксация металли ческой балкой. 5. Фиксация фрагмен тов костей шурупами. 6. Интрамедуллярный остеосинтез с использова нием стержней (рис. 9.36). 7. Фиксация костным клеем. 8. Компрессионно дис тракционный остеосинтез. С применением метода компрессионного остео синтеза в лечение перело мов вошел совершенно но вый принцип. В настоящее время используют аппараты Илизарова, Гу душаури, Калнберза, которые эффективны для лечения свежих и ин фицированных переломов, а также псевдоартрозов (рис. 9.37). Рис. 9.32. Вытяжение при переломе позвоночника в шейном отделе Рис. 9.33. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости в нижней трети Рис. 9.34. Фиксация костных фрагментов проволокой 192 По методу Илизарова через отломки костей перекрестно про водят спицы Киршнера, натяги вают их с помощью шурупов в кольцах укрепляют снаружи двумя или несколькими метал лическими кольцами, располо жение которых по отношению друг к другу можно изменить при необходимости репозиции. 9. Костная пластика. Исполь зуют свежезаготовленные кост ные балки самого больного или консервированные ксено и аллотрансплантаты. Костные транспланта ты вводят непосредственно в костномозговой канал или помещают в особый желоб, образованный на месте перелома. Рис. 9.35. Укрепление отломков металлической пластинкой и шурупами Рис. 9.36. Интрамедуллярный остеосинтез ключицы 9.2.7. Осложнения переломов и их исходы Выделяют несколько групп осложнений переломов. Жировая эмболия встречается при тяжелых переломах, сопровож дается выраженным травматическим шоком. Профилактика и лечение шока такие же, как при травматическом шоке другого происхождения. Явления шока можно уменьшить за счет своевременного обезболива ния и качественной иммобилизации шинами или гипсовыми лонгетами. А Б В Г 193 У пожилых людей в связи с вынужденным положением нередко развивается гипостати ческая пневмония. Из за малоподвижности могут возникнуть длительные запоры, обтурационная непро ходимость кишечника. В случае недостаточного ухода за больным и сниженной сопротивляемости организма могут развиться пролежни. Повреждение окружающих тканей может привести к разви тию тяжелых осложнений: трав ма крупных сосудов может со провождаться обильной крово потерей, омертвением дистальной части конечности; разрывы нервов приводят к параличу; при некоторых переломах повреждаются внут ренние органы. Местные осложнения могут быть весьма разнообразными. В случаях, когда костные отломки смещены значительно и устранить дислокацию не удается, сращение перелома может наступить с выра женной деформацией конечности и нарушением ее функции. Нередко дислокацию нельзя устранить из за интерпозиции мягких тканей. Осложнения, вызванные инфекцией, чаще всего наблюдаются при открытых переломах. Инфекция может развиться не только в мягких тканях, но и в костях, приводя к остеомиелиту. Инфекция может стать причиной образования псевдоартроза. Рис. 9.37. Компрессионно дистракцион ный аппарат Илизарова 194 ГЛАВА Х ЧЕРЕПНО МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно мозговая травма (ЧМТ) — заболевание, развивающееся в результате механического повреждения черепа и (или) внутричереп ных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, че репных нервов, костей и наружных покровов). Черепно мозговая травма составляет 25–30 % всех повреждений опорно двигательной системы, а среди летальных исходов и инвалид ности, наступивших в результате травм, занимает первое место. Часто та черепно мозговых травм и тяжесть их последствий придает этой проблеме важное социальное значение. Черепно мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида при водит к различным по степени и распространенности первичным структурно функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству централь ной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообра щения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточ ных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с дру гими патологическими реакциями обусловливает повышение внутри черепного давления. Неблагоприятным вторичным фактором пораже ния головного мозга является его гипоксия вследствие нарушений ды хания или деятельности сердечно сосудистой системы. Классификация черепно мозговых травм. В основу классифика ции черепно мозговых травм положены характер и степень поврежде ния головного мозга. Клинические формы: сотрясение, ушиб, сдавление. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого: 1. Закрытая ЧМТ — повреждения, при которых отсутствуют по вреждения кожных покровов головы или имеются ранения мягких тка ней без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневро за, также включают в черепно мозговую травму. 2. Открытая ЧМТ — повреждения, при которых имеются раны мяг ких тканей головы с повреждением апоневроза, переломы основания 195 черепа, сопровождающиеся кровоте чением или выделением жидкости (из носа или уха) (рис. 10.1). Делят на непроникающие — при сохранении твердой мозговой оболочки — и проникающие — при нарушении ее целостности. В течении черепно мозговой травмы различают острый, проме жуточный и отдаленный периоды. Их проявления и характеристика определяются, прежде всего, клини ческой формой черепно мозговой травмы. Основными клиническими формами черепно мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление моз га. Наиболее частой формой черепно мозговой травмы является со трясение головного мозга. 10.1. Сотрясение Сотрясение — это травматическое повреждение, проявляющееся кратковременным, преходящим нарушением функции головного мозга вследствие механического воздействия без явных анатомических раз рушений тканей мозга. Сотрясение мозга является наиболее частым видом его закрытых травм. Сама мозговая ткань при сотрясении повреждается мало. В па тогенезе сотрясения головного мозга основное значение придается гид родинамическим явлениям, возникающим в полости черепа при ударе (рис. 10.2). Механическая энергия воздействует на замкнутую полость черепа, в которой находятся спинномозговая жидкость и головной мозг. При этом кинетическая энергия передается жидкой среде, в которой возникают волновые движения с ударами жидкости о мозг. В результа те травмы нарушается лимфо и кровообращение мозга, а также функ ция синапсов. Клиническая картина. Для сотрясения мозга характерна потеря со знания, возникающая в момент травмы. Потеря сознания может длить ся несколько секунд или минут, значительно реже — несколько часов или дней. В случае неожиданной и достаточно сильной травмы потер Рис. 10.1. Перелом свода черепа 196 певший, придя в сознание, не может объяснить ее обстоятельства. Воз можна ретроградная амнезия — по страдавший не помнит события, про исшедшие непосредственно перед травмой. В тяжелых случаях воз можна рвота. В это время пострадав ший ни на что не реагирует, невоз можен его контакт с окружающими. Больной бледен, дыхание поверхно стно, пульс слабого наполнения. Зрачки обычно сужены и не реаги руют на свет, кожные и сухожиль ные рефлексы ослаблены или не вы являются. В тяжелых случаях воз можна рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. После восстановления сознания пострадавший предъявляет жало бы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, наруше ние сна, боли при движении глазных яблок, боли при изменении поло жения тела. Общее состояние обычно улучшается в течение 1–2 недель. В зависимости от клинической картины различают три степени тяжести сотрясения мозга: легкую, среднюю и тяжелую. В более легких случаях наблюдается кратковременное нарушение сознания, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, случив шиеся непосредственно перед травмой) и антероградная амнезия (по теря памяти на события, случившиеся сразу вслед за травмой), рвота, далее — головная боль, слабость, головокружение, шум в ушах, плохой сон. Сознание возвращается к потерпевшему уже через несколько ми нут, и он сравнительно быстро начинает ориентироваться в окружаю щей обстановке. При травмах средней тяжести потеря сознания более длительна, больной приходит в сознание постепенно, часто через период возбуж дения. В самых тяжелых случаях развивается коматозное состояние: со знание утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, рефлексы отсутствуют, пульс слабый, дыхание поверхностное, недержание кала и мочи. Бессознательное состояние продолжается несколько дней, а пол ное возвращение сознания происходит еще медленнее. Рис. 10.2. Схема механизма сотрясения мозга 197 Придя в себя, больной жалуется на головные боли и головокруже ние, тошноту и рвоту. Температура тела несколько снижена. В легких случаях жалобы минимальны и быстро исчезают, после тяжелых травм они более выражены и сохраняются длительное время, иногда — годы. Первая помощь и лечение. Главное в лечении больных с сотрясе нием мозга — соблюдение постельного режима в течение 2–3 недель. Пострадавшему разрешается вставать лишь после прекращения всех жалоб. Для уменьшения внутричерепного давления и отека мозга ежед невно вводят гипертонические растворы (30–50 мл 40% раствора глю козы, 20–50 мл 10% раствора хлорида натрия, 10 мл 40% раствора урот ропина, 5–10 мл 25% раствора сульфата магния), улучшающее микро циркуляцию и противоотечное средство реоглюман (10 мл/кг), диуре тики (фуросемид 20–40 мг). Если в течение нескольких дней не наступает очевидного улучшения, производят люмбальную пункцию: эвакуация спинномозговой жидкости уменьшает внутричерепное дав ление и способствует улучшению субъективного состояния. В субарах ноидальное пространство вводят дексаметазон (4 мг). Кроме того, спин номозговая пункция желательна также и в диагностических целях: на личие крови в ликворе указывает на ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние или перелом основания черепа. Если проводится соот ветствующее лечение и соблюдается режим, больной выздоравливает и последствий не наблюдается. 10.2. Ушиб головного мозга Ушиб головного мозга — черепно мозговая травма, сопровождаемая микроскопическими участками повреждения и некроза ткани мозга как в области прямой проекции приложения внешнего травмирующего воздействия, так и на противоположной стороне, что обусловлено про тивоударом. При ушибах (контузиях) головы наибольшую опасность представляют повреждения мозга, которые характеризуются частич ным разрушением мозговой ткани. Клиническая картина. При ушибе наблюдаются общие симптомы, обусловленные сотрясением мозга с потерей сознания, очаговые симп томы (параличи, судороги, нарушение чувствительности), зависящие от локализации повреждения. Температура тела умеренно повышена. В связи с кровоизлиянием, очагами размягчения и некроза в клини ческой картине присутствуют и мелкие неврологическое симптомы. 198 Они могут проявляться нарушениями мимики, зрения, речи, движе ний и координации. Чаще всего наблюдаются симптомы повреждения черепно мозговых нервов. В спинномозговой жидкости может отме чаться присутствие небольшого количества крови. Различают три степени тяжести ушиба мозга — легкую, среднюю и тяжелую. Ушиб легкой степени характеризуется потерей сознания длитель ностью от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Обычно отмечается ретроградная амнезия. Функции сердечно сосудистой, дыхательной систем обычно не нарушаются. Состояние обычно улучшается через 2–3 недели. В отличие от сотрясения при ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб средней степени тяжести характеризуется потерей сознания после травмы до 4–6 ч. Выражена ретроградная и антероградная амне зия, головная боль. Часто наблюдается многократная рвота, брадикар дия (40–60 ударов в минуту) или тахикардия (90–120 ударов в мину ту). Систолическое АД может повышаться до 180 мм рт. ст., частота дыхания — до 30 дыхательных движений в минуту. Характерно появле ние субфебрильной температуры. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика — зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Эти явления могут сохраняться длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще по вышено (210–300 мм рт. ст.). При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания че репа, а также субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб тяжелой степени характеризуется потерей сознания после травмы до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуж дение. Наблюдаются угрожающие нарушения жизненно важных функ ций: брадикардия менее 40 ударов в минуту, тахикардия свыше 120 ударов в минуту, подъем систолического АД выше 180 мм рт. ст. Часто отмечаются расстройства дыхания в виде брадипноэ — 8– 10 в минуту. Выражена гипертермия. Доминирует стволовая невроло гическая симптоматика (плавающие глазные яблоки, нарушения глота ния, двухсторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный то нус, угнетение сухожильных и кожных рефлексов). Эти симптомы в первые часы затушевывают очаговые симптомы, обусловленные уши бом полушарий мозга (парезы и параличи конечностей). Общемозго вые, особенно очаговые, симптомы регрессируют медленно. 199 Первая помощь и лечение. Постельный режим в течение более дли тельного времени, в среднем 1 месяц. При возникновении рвоты или носового кровотечения необходи мо предотвратить попадание рвотных масс и крови в дыхательные пути, для чего пострадавшего транспортируют на боку, расстегнув воротник и ослабив пояс для свободного дыхания. При открытой ЧМТ внутримышечно вводят антибиотики широ кого спектра действия, противостолбнячную сыворотку, проводят пер вичную хирургическую обработку раны и накладывают асептическую повязку. Проводят ингаляции кислородом через носовой катетер или через интубационную трубку. При выраженной гипотензии внутривенно вво дят кристаллоидные растворы (раствор Рингера, физиологический ра створ, раствор гидрокарбоната натрия). При повышенном внутричерепном давлении туловище и голову в кровати приподнимают на 30°, вводят осмотические диуретики (ман нитол внутривенно 0,25–1,0 г/кг). При выраженных судорогах вводят лоразепам, диазепам, фенитоин. 10.3. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга — осложнение ЧМТ, угрожающее разви тием вклинения и ущемления ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния, развившееся вследствие внутричерепной гематомы, реже вдавленного перелома костей черепа, очага ушиба с перифокаль ным отеком, скопления цереброспинальной жидкости под твердой моз говой оболочкой. Внутричерепная гематома — скопление крови, локализующееся между костью и твердой мозговой оболочкой (рис. 10.3), под твердой мозговой оболочкой (рис. 10.4), в веществе мозга (рис. 10.5). Это наиболее тяжелая форма закрытой черепно мозговой травмы, требующая, как правило, срочного оперативного вмешательства по жиз ненным показаниям. Клиническая картина сдавления мозга проявляется выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами. В отличие от ушиба и со трясения, синдром сдавления и прогрессирующая внутричерепная ги пертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после «свет лого промежутка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых, стволовых и очаговых симптомов. 200 Диагностика основана на динамике неврологичес кой картины и витальных нарушений. Пострадавший беспокоен, мечется в посте ли, стонет из за мучитель ной, распирающей голов ной боли, его познаблива ет. Он чаще стремится ле жать на стороне гематомы. Дыхание учащается (до 50– 60 в мин) при одновремен ном замедлении пульса (60–40 в мин) и повыше нии артериального давле ния (особенно на стороне, противоположной гематоме) и ликворного давления. Возникают по вторная рвота, анизокория. Зрачок чаще расширен на стороне пораже ния, хотя в начальной стадии компрессии он может быть сужен. Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являются: — нарушение реакции на свет; — асимметрия рефлексов; — психомоторное возбуждение (галлюцинации, бред). Вслед за возбужде нием наступает затормо женность, психическое угнетение, общая вя лость, сонливость, возни кает дыхательная недо статочность. В запущен ных случаях наступает нарушение функций та зовых органов (непроиз вольное мочеиспуска ние, дефекация). Нижнестволовые симптомы (грубые нару шения дыхания, сердеч но сосудистой деятель ности и глотания) свиде |