Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Лечение пострадавших от молнии. После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, кардиотонические препараты). В осталь ном методы лечения электрических и термических ожогов принципи ально схожи. Профилактика поражений электрическим током состоит в стро жайшем соблюдении правил техники безопасности, причем это касает ся как электротехнического персонала, так и всего населения, с кото рым должна проводиться постоянная разъяснительная работа. 7.8. Солнечный удар Солнечный удар — тяжелое патологическое состояние, обусловлен ное общим перегреванием под интенсивным воздействием на организм (особенно области головы) прямого солнечного излучения. При солнечном ударе происходит поражение ЦНС, вызываемое действием прямых солнечных лучей на область головы. Солнечный удар может произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6–8 часов после инсоляции. Больные предъявляют жалобы на недомогание, разбитость, голов ную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, а иногда рвоту. На ранних стадиях перегревания отмечается жажда, общая слабость, одыш ка, тахикардия. При осмотре обнаруживают у больного покраснение кожи, лица и головы, усиленное потоотделение, повышение температуры, иног да носовое кровотечение. В некоторых случаях отмечаются судороги, ко матозное состояние, иногда возбуждение, галлюцинации, бред. Неотложная помощь при солнечном ударе. Больного помещают в тень, освобождают от одежды, оборачивают простыней, смоченной холодной водой, дают выпить холодной воды, кладут холодный комп ресс на голову. В тяжелых случаях эти мероприятия дополняют внутривенным или подкожным введением физиологического раствора. Дегидратационная терапия — для уменьшения отека мозга внутри венно вводят фуросемид в дозе 20 мг. При снижении артериального давления подкожно вводят 1–2 мл 10 % раствора кофеин бензоат натрия. 161 При судорожном синдроме применяют сибазон. В случае возникновения отека легких, внутривенно вводят 0,3– 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы, а также назначают фуросемид по 2 мл 1% раствора внутривенно. При остановке дыхания проводят искусственное дыхание. В тяжелых случаях больные подлежат госпитализации в реанима ционное отделение. 7.9. Тепловой удар Тепловой удар — болезненное состояние, обусловленное общим пе регреванием организма и возникающее в результате воздействия внеш них тепловых факторов. Развитию теплового удара способствуют теп лая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в теплое одеяло, пребывание в душном помещении, расположение дет ской кроватки около печи или батареи центрального отопления. Больные предъявляют жалобы на чувство общей слабости, разби тости, головную боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, жаж ду, тошноту. При осмотре выявляется гиперемия кожных покровов, пульс и дыхание учащены, температура повышена до 40–41 °С. Больной теряет сознание, иногда возникают судороги, развивается коматозное состояние, возможен бред, психомоторное возбуждение. У детей груд ного возраста наступают диспептические расстройства (рвота, понос), температура тела повышается, общее состояние ухудшается, возника ют судороги, развивается кома. Неотложная помощь при тепловом ударе. Больного выносят в про хладное место, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождают от одежды, дают выпить холодной воды, накладывают холодный комп ресс на голову. Больного обертывают простыней, смоченной холодной водой, при кладывают лед на голову и паховые области. Для улучшения гемодинамики при сердечно сосудистой недоста точности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина К или внутривенно капельно 25 мг дофамина. При падении артериального давления подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеин бензоат натрия или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. В тяжелых случаях госпитализируют в реанимационное отделение, в более легких — в обычное терапевтическое (или детское) отделение. 162 ГЛАВА VIII ТРАВМА. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Травма (повреждение) — воздействие внешних факторов на орга низм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающие агенты бывают механи ческого, электрического, термического, химического, лучевого проис хождения. Наряду с местными изменениями наблюдаются тяжелые и опасные общие реакции пострадавшего организма. Через рану кожи или слизистых могут проникнуть микробы, что способствует разви тию ранних или поздних осложнений. Совокупность травм, повторяющихся при определенных условиях у одинаковых групп населения (на производстве, за определенный про межуток времени (месяц, год и т. п.), называют травматизмом. Травматизм подразделяют на производственный и непроизвод ственный; он занимает 3 е место среди причин нетрудоспособности. У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1 е место в структуре общей заболеваемости. Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом. 8.1. Классификация травм В настоящее время травмы являются одним из самых важных и разнообразных разделов хирургии. В соответствии с принятой клас сификацией травмы подразделяют: 1. По месту возникновения: • непроизводственные: — транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные); — уличные (полученные при пешеходном движении); — бытовые (полученные при выполнении домашних работ и в ре зультате взаимных конфликтов); — спортивные (полученные во время занятий различными видами спорта); — травмы, полученные в результате природных катастроф (при зем летрясениях, оползнях, наводнениях). •Травмы производственные (промышленные и сельскохозяйственные). •Травмы умышленные (боевые травмы, злоумышленные нападения, попытка самоубийства). 163 2. По виду вызвавшего фактора: — механические; — термические; — химические; — электрические; — лучевые; — психические; — операционные. 3. В зависимости от повреждения кожи и слизистых оболочек: — открытые; — закрытые; — ушиб; — растяжение; — разрыв; — сотрясение. 4. В зависимости от повреждения черепа и внутренних органов: — проникающие; — непроникающие. 5. По поврежденной части тела: травмы головы, груди, туловища, конечностей; или поврежденных тканей: травмы кожи, слизистой обо лочки, сухожилий, мышц, костей, суставов, органов. 6. Простая и сложная травмы — если повреждены ткани только од ного вида или повреждены различные ткани (кожа, мышцы и кость), соответственно. 7. Однородные и комбинированные, если вызваны только одним или несколькими факторами (механическая травма и ожог), соответ ственно. 8. Сочетанные травмы — одномоментное поражение различных си стем (сотрясение головного мозга и перелом костей голени). 9. Прямые и непрямые травмы (повреждение, развившееся в отда лении от области воздействия вызвавшего его агента). 10. Единичные и множественные травмы (политравмы). 11. Острые (при однократном воздействии травмирующего факто ра) и хронические (при длительном многократном воздействии трав мирующего фактора). 12. Вызванные профессиональными вредностями. 8.2. Травматическая болезнь Травматическая болезнь — это нарушение жизнедеятельности орга низма, вызванное травмой и проявляющееся комплексом расстройств 164 гомеостаза, которые при неэффективности центральной регуляции при лечении могут привести к возникновению тяжелых, угрожающих жиз ни осложнений. В течении травматической болезни выделяют четыре периода, каж дому из которых присуща своя клиническая симптоматика. I период (шоковый) продолжается несколько часов и характеризу ется острой сердечно сосудистой недостаточностью, снижением ОЦК, нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии. В этом периоде отмечается высокий уровень содержания гормонов гипофиза и коры надпочечников в крови. II период (ранний постшоковый) характеризуется относительной адаптацией и возникновением ранних осложнений; продолжается до 7 суток; отличается уменьшением гипоксии и относительной стабили зацией общего состояния пострадавшего. Однако в первые двое суток после выведения пострадавшего из шока состояние гомеостаза все еще остается критическим и нуждается в интенсивной коррекции. III период (поздний посттравматический) — поздних осложне ний — наблюдается только у больных с осложнениями. IV период (выздоровление) — наступает через несколько месяцев от момента травмы; в части случаев травматическая болезнь завершается постоянной нетрудоспособностью пациента. В I периоде травматической болезни оказывают неотложную по мощь пострадавшему (устраняют проявления, угрожающие жизни, про водят коррекцию гемодинамики и дыхания). Во II периоде продолжают борьбу за жизнь больного и осуществля ют мероприятия по предупреждению осложнений. В III периоде проводят интенсивное лечение развившихся ослож нений. В IV периоде завершают комплексное лечение, проводят реабили тацию больного и другие необходимые мероприятия (трудотерапия, подготовка к протезированию и т. п.). 8.3. Ушибы Ушиб — травматическое повреждение тканей или органов без нару шения их целости. Они могут возникать как самостоятельно, так и сопутствовать дру гим травмам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов). Причиной ушиба является удар твердым предметом или взрывной волной, падение. 165 8.3.1. Клинические признаки ушибов Симптомы зависят от поврежденной части тела, природы и массы предмета, также скорости его воздействия. Чаще страдают незащищен ные одеждой части тела — голова и конечности, т. к. одежда пострадав шего смягчает удар. Часто ушибу подвержены поверхностно располо женные мягкие ткани — кожа и подкожная клетчатка, однако возможен и ушиб внутренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Наиболее чувствительна к ушибам подкожная клетчатка, мышцы и па ренхиматозные органы, менее чувствительны — кожа, фасции, апонев розы и сухожилия. Ушиб характеризуется отечностью, кровоизлиянием, болью и на рушением функции поврежденной части тела. Все эти симптомы раз виваются постепенно. Прежде всего, возникают боли, которые появля ются сразу после ушиба, однако они сравнительно быстро проходят. Интенсивность боли зависит от локализации ушиба (боль интенсив нее, если ушиб расположен вблизи кости, сустава или нерва, особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы) и степени реактив ности пострадавшего. Функциональные нарушения при ушибе проис ходят обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с вы раженным болевым синдромом. Пассивные движения могут быть со хранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от перело мов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движе ний. Отечность и кровоизлияние развиваются позже, часто достигая максимума лишь на 2–3 й день после травмы. Цвет образовавшегося кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кро воподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а че рез 3–4 дня синеет. Через 5–6 дней кровоподтеки становятся зелены ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. В случае обшир ных и тяжелых ушибов может наблюдаться повышение температуры и ухудшение общего состояния. 8.3.2. Первая доврачебная помощь при ушибах Пострадавшей части тела необходим покой. В первые часы после травмы припухлость и нарастание кровоизлияния уменьшает холод (холодные компрессы, лед) (рис. 8.1). При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточную воду, забинтовать мокрым бинтом. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов 166 накладывают давящую повязку (как можно раньше от момента получе ния травмы) (рис. 8.2). Для уменьшения отека применяют возвышен ное положение конечности (рис. 8.3). Рис. 8.3. Положение конечности при ушибе Рис. 8.1. Прикладывание льда к пораженному месте при ушибе Рис. 8.2. Наложение давящей повязки при ушибе После уменьшения отека применяют тепловые процедуры и физио терапию, а затем — двигательные упражнения и массаж. В случае обра зования обширных и ограниченных кровоподтеков или кровяных кист необходимо произвести их пункцию. Являясь хорошей питательной средой для различных микроорганизмов, гематомы легко могут инфи цироваться. В таких случаях необходимо вскрыть гематому, эвакуиро вать ее содержимое и произвести дренаж полости. Иногда после уши бов наблюдается отслоение тканей, для его устранения используют да вящие повязки. 8.4. Растяжения и разрывы Растяжением называется повреждение тканей с частичными раз рывами при сохранении анатомической непрерывности. 167 Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Разрывы бывают полные или частичные (рис. 8.4, 8.5, 8.6). Механизмы происхождения растяжения и разрыва одинаковы. По вреждение тканей происходит вследствие воздействия двух противо положно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела. Сила, превышающая способность ткани к растяжению, обусловливает ее разрыв. Травмы такого рода возникают во время внезапных и непривычных движений, а также при падении, беге, поднятии тяжестей и т. п. Чаще всего происходит растяжение или разрыв суставных связок, в первую очередь, голеностопного сустава или коленного сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается разви тием гемартроза. Нали чие крови в суставе опре деляют с помощью симп тома баллотации надко ленника (охватывают сустав кистями, при этом первыми пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпа торно ощущают плаваю ще пружинящее его сме щение), а также при рент генографии (расширение суставной щели). Могут быть разорва ны также сухожилия, мышцы, фасции, нервы и кровеносные сосуды. Наиболее часто встреча ются разрывы четырех главой мышцы бедра, ик роножной мышцы, дву главой мышцы плеча, су хожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия. Рис. 8.5. Разрыв связки коленного сустава Рис. 8.6. Разрыв ахиллова сухожилия Рис. 8.4. Растяжение и разрыв связок голеностопного сустава 168 Клинические проявления. Внешние проявления растяжений и раз рывов сходны с симптомами ушибов: на месте травмы появляется боль, припухлость и кровоизлияние. Сильнее выражены нарушения функ ции, которые особенно характерны для разрывов. При полном разрыве мышцы пальпаторно определяется дефект («провал», «западение») в зоне повреждения, что связано с сокращени ем разорванных концов мышцы. В зоне дефекта определяется гематома. При разрыве сухожилия отмечается локальная болезненность и при пухлость. В области сухожилия полностью выпадает функция соответ ствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассив ных движений. Растяжения, разрывы и сдавления нервов и сосудов особенно час то встречаются при переломах костей и вывихах. Симптоматика тупых повреждений нервов чрезвычайно многообразна и характеризуется нарушением функции нерва вплоть до полного ее выпадения. Повреж дение сосудов под воздействием тупой силы иногда наблюдается даже без грубых макроскопических изменений. Самой чувствительной к травме является интима сосуда, адвентиция более устойчива. Под давлением пульсовой волны со временем может образоваться истин ная аневризма, которая достигает значительных размеров и характери зуется пульсирующим набуханием в области повреждения. Первая доврачебная помощь при растяжениях. Транспортная им мобилизация. Применение обезболивающих и противовоспалитель ных средств (диклофенак, ибупрофен, реопирин, солпадеин). Локаль ная гипотермия (хлорэтил или наложение льда). Применение мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные средства. Растя жения лечат так же, как ушибы, только необходима более длительная и стабильная иммобилизация, к примеру, гипсовой повязкой (лан гет). Первая доврачебная помощь при разрывах. Остановка кровоте чения (наложение артериального жгута), применение плазмозамещя ющих растворов с целью профилактики геморрагического шока (по лиглюкин, реополиглюкин, неогемодез), применение анальгетиков (анальгин, трамадол, кетопрофен), после чего проводится транспорт ная иммобилизация и госпитализация. При лечении разрывов эф фективен только оперативный метод — разорванное сухожилие, нерв, сосуд или апоневроз сшивают или пользуются местной пластикой. В случаях застарелых повреждений сухожилий или суставных свя зок необходимы оперативные вмешательства (аллопластика или про тезирование). 169 8.5. Синдром длительного раздавливания мягких тканей Синдром длительного сдавления (СДС) характеризуется прекра щением кровотока и ишемией органа, в основе которого лежит дли тельное сдавление тканей. Возникает при попадании пострадавшего под завалы при стихийных бедствиях, землетрясениях, авариях, взрывах и т. д. Различают также синдром длительного раздавливания (СДР) — своеобразный патологический комплекс, возникающий в результате длительного механического разрушения (размозжения) как мягких тканей, так и костей, что приводит к развитию травматического шока, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальнос тью. По патогенезу и клиническим проявлениям эти синдромы сходны. Патогенез СДС складывается из семи факторов: 1. Сильное болевое раздражение в сочетании с эмоциональным стрес сом вызывают грубые изменения в ЦНС, что приводит к нарушению микроциркуляции во всех органах и тканях. 2. Травматическая токсемия вызвана всасыванием продуктов рас пада мышц (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомаль ные ферменты). Более значительная токсемия возникает в период де компрессии. 3. Снижение тонуса сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости и перемещению плазмы в мягкие ткани, в результате чего развивается уменьшение ОЦК, гипотония и отеки. Нарушение лимфо и кровообращения приводит к формированию полиорганной патологии. 4. Сердечно сосудистая недостаточность вызвана следствием ги перкатехолемии и гиперкалиемии, в результате чего регистрируются грубые нарушения проводимости (калиевый сердечный блок). 5. Развитие метаболического ацидоза наступает в результате по ступления в кровоток недоокисленных продуктов обмена. 6. Нарушается свертываемость крови по типу синдрома диссеми нированного сосудистого свертывания. 7. Из за нарушения микроциркуляции в печени и почках уменьша ется резистентность организма к токсемии, что приводит к почечно печеночной недостаточности. |