Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Клиническая картина синдрома длительного сдавливания. В пери од компрессии обусловлена наличием травматического шока. В период декомпрессии выделяют четыре стадии: 1. Стадия эндогенной интоксикации длится 1–2 дня. Беспокоят боли поврежденной конечности, нарушение ее подвижности. При осмотре 170 отмечается бледность и синюшность. В течение нескольких часов нара стают отек и боль, уменьшается пульсация сосудов в дистальном отделе конечности, на ощупь конечность становится холодной. Затем нараста ет общая слабость, снижается АД, повышается частота сердечных со кращений, ослабевает наполнение пульса, возникает олигурия. При отсутствии помощи больной может погибнуть в течение первых или вторых суток с момента декомпрессии. 2. Стадия острой почечной недостаточности длится с 3–4 суток и может продолжаться до трех недель. Отмечается нарастание эндоген ной интоксикации, в результате чего формируется полиорганная пато логия, ДВС синдром. Продолжает нарастать острая почечная и пече ночная недостаточность. Летальность в этой стадии достигает 35–40 %. 3. Стадия азотемической интоксикации начинается с 3–5 недели с момента травмы. Характеризуется почечно печеночной недостаточнос тью с нарушением кислотного равновесия, развивается уремический син дром с тяжелой гиперазотемией (уровень мочевины более 25 ммоль/л). Летальность в этой стадии достигает 85–90 %. 4. Стадия реконвалесценции начинается с полиурии и восстанов лении гомеостаза. В течение нескольких лет могут присутствовать при знаки функциональной недостаточности органов и систем. Пострадав шему требуется длительное лечение по поводу остеомиелитов, контрак тур и невритов пораженной конечности. Различают 4 степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть состояния зависит от сочетания целого ряда факто ров, но в конечном итоге тяжесть определяют площадь и время сдавле ния и наличие сопутствующих механических повреждений. Первая доврачебная помощь и лечение. Исход СДР зависит от своевременности проведения комплексного лечения и массы сдавлен ных мягких тканей. До освобождения из под завалов необходимо про вести комплекс противошоковых мероприятий, включающих обезбо ливающие и седативные препараты (промедол, морфин, фентанил, си базон), плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин, неогемодез). Сразу после освобождения конечности от сдавления необходимо оценить жизнеспособность конечности. При явных признаках нежиз неспособности проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровеостанавливающий жгут. Если сохранены хотя бы пассивные дви жения сустава конечности, наложение жгута противопоказано и реко мендуют туго перебинтовать эластичными бинтами и иммобилизиро вать конечность; иногда накладывают жгут. Пострадавшую часть тела охлаждают льдом или специальными охлаждающими устройствами, 171 производят циркулярную новокаиновую блокаду. Если отек продол жает нарастать, а симптомы ишемии и сдавления не исчезают, для раз грузки тканей производят широкие продольные (лампасные) разрезы с рассечением фасций. Используют гипербарическую оксигенацию, про изводят некрэктомию или даже ампутацию конечности. Одновременно начинают и общее лечение. Пострадавшему вводят наркотические средства и антигистаминные препараты (промедол, ди медрол), переливают неогемодез, полиглюкин, реополиглюкин. При нарушениях гемодинамики вводят норадреналин, мезатон, допамин, добутамин, продолжают переливание синтетических плазмозамените лей, переливают кровь и нативную плазму. Если нарастает интоксика ция, то увеличивают количество вводимых жидкостей до 3–4 л в сут ки: 1/3 изотонического раствора хлорида натрия, 1/3 5% раствора глю козы или лактосола и 1/3 плазмы или кровезаменителей. Вводят 2–5% раствор гидрокарбоната натрия (400–500 мл), витамины, антибиотики и сосудорасширяющие средства. Для точного контроля диуреза в мочевой пузырь вводят катетер на длительное время (диурез должен быть по крайней мере 40–50 мл/ч). Если проявляются симптомы повреждения почек, то ограничивают количество вводимой жидкости до 700 мл. С целью повышения почеч ного кровотока и нормализации количества суточной мочи применяют фуросемид 100–200 мг в сутки. Для удаления токсических веществ применяют плазмофорез и перитонеальный диализ. Если наступает анурия, больному подключают искусственную поч ку (гемодиализ), нередко в сочетании с гемосорбцией. Комплекс лечебных мероприятий включает гипербарическую ок сигенацию два раза в сутки при давлении 2 атмосферы в течение 40 мин, ультрафиолетовое облучение крови, иммуномодуляторы (Т активин, тималин), антибактериальные препараты. При анемии про водят гемотрансфузию (200–300 мл эритроцитарной массы). Для уменьшения катаболизма назначают анаболические гормоны (фенобо лин, ретаболил). 172 ГЛАВА IX ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Различают закрытые и открытые, осложненные (костные облом ки или смещенный суставной конец кости повреждает сосуды, нервы, внутренние органы) и неосложненные, изолированные и множествен ные повреждения костей и суставов. 9.1. Вывихи Вывих — стойкое смещение правильных анатомических взаимоот ношений суставных поверхностей костей по отношению друг к другу, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава. Вывихи бывают полными, если суставные поверхности обеих кос тей перестают соприкасаться, или неполными (подвывих), при которых суставные поверхности сохраняют частичный контакт. Вывихи обычно принято именовать по дистальной кости, входя щей в сустав (рис. 9.1). Например, вывих в плечевом суставе называет ся вывихом плеча, в тазобедренном — вывихом бедра. Обычно при выви хах повреждаются также капсула сус тава и связочного аппарата, особенно в блоковидных суставах (локтевом, коленном, голеностопном). Свежие травматические вывихи сопровожда ются кровоизлияниями в сустав и ок ружающие ткани (рис. 9.2). Часто к вывихам приводят непря мые травмы (например, вывих в пле чевом суставе происходит при па дении на согнутую или вытянутую руку), внезапные и резкие движения, а также попытки произвести движе ния, не соответствующие нормальной амплитуде (физиологическим воз можностям) движения сустава. Привычные вывихи чаще всего возникают в плечевом суставе (50 % Рис. 9.1. Вывих плеча Рис. 9.2. Вывих фаланги пальца 173 всех вывихов), реже наблюдаются в локтевом суставе. Привычный вывих надколенника, тазобедренного, коленного и голеностопного сус тавов. Наблюдаются вывихи ключицы в акромиальном и грудинном отделах, надколенниках. Вывихи костей запястья происходят редко. Вывихи стопы возникают под влиянием сильной травмы. Чрезвычай но опасны вывихи (переломо вывихи) позвонков, особенно шейных. Стоматологам периодически приходится встречаться с вывихами ниж ней челюсти. Различают вывихи врожденные и приобретенные. Врожденные вывихи являются результатом нарушения внутриут робного формирования скелета с неправильным развитием суставных концов костей. Возникают вследствие необычного положения плода и чаще встречаются в тазобедренных суставах с одной или обеих сто рон. На первых месяцах жизни выявляется задержка активных движе ний в тазобедренном суставе. При ходьбе ребенок хромает, появляются боли; позже наблюдаются патологические изменения в суставе, укоро чение ноги. Приобретенные вывихи обычно имеют травматическое происхож дение. Изредка встречаются и патологические вывихи в результате за болеваний костей и суставов (туберкулез, остеомиелит, опухоли). Трав матические вывихи составляют 90 % от общего числа вывихов. Неред ко травматические вывихи сочетаются с переломами, разрывами кро веносных сосудов и нервов. Возможны и открытые вывихи. В отдельных случаях при ослаблении и разрывах связочного аппа рата, как последствие травматического вывиха развивается привыч ный вывих. Чаще поражаются плечевой и голеностопный суставы, обыч но вследствие плохо леченных первичных повреждений. Патологические изменения при вывихах ограничиваются тканями одного сустава, а иногда наблюдаются в рядом расположенных тканях. Клиническая картина. Основной клинический признак привычно го вывиха плеча — частые повторные вывихи при простых движениях, незначительных усилиях и даже во сне. Клиника вывихов отличается разнообразием в связи с различной локализацией и многообразием их видов. Наиболее характерным при знаком вывиха является вынужденное положение конечности. Причем любая попытка изменить положение конечности сопровождается рез кой болью, при освобождении конечности она занимает прежнее поло жение (симптом пружинистой фиксации). Движения в суставе невоз можны из за сильных болей. Отмечается укорочение конечности. В области сустава видна отечность и деформация, иногда и подкожное 174 Рис. 9.3. Иммобилизационная повязка при повреждении плеча Рис. 9.4. Вправление вывиха плеча по методу Джанелидзе кровоизлияние. В некоторых случаях головку вывихнутой кости можно нащу пать в ненормальной позиции. При вы вихе плеча головка его прощупывается в подмышечной впадине или под боль шой грудной мышцей. Часто больной жалуется на онемение конечности в свя зи со сдавлением нерва. Диагноз уточняется при рентгеноло гическом исследовании, в случае сомне ний необходимо сравнение рентгено грамм симметричных суставов. Первая доврачебная помощь. Не отложная помощь заключается в нало жении транспортной шины, косыночной повязки (рис. 9.3) или повязки Дезо (глава IV), а при сильных болях введе ние анальгетиков. Пострадавшие подле жат срочной доставке в больницу, где врач в зависимости от характера по вреждений, состояния больного избира ет определенный способ лечения. Вправление вывиха необходимо про извести в первые часы после травмы. Уже через 3–5 суток сделать это консер вативно чрезвычайно трудно, а через больший промежуток времени — почти невозможно. В последнем случае нор мальное соотношение суставных повер хностей костей можно восстановить только оперативным путем. Вправление вывихов необходимо производить после анестезии, иначе боль усиливает рефлекторное сокраще ние мышц, которое очень трудно, порой невозможно преодолеть. Общее обезбо ливание с релаксацией мышц применя ют чаще при вправлении вывихов кос тей больших суставов (тазобедренный, плечевой). 175 Для вправления вывихов плеча чаще применяют методы Гиппокра та — Купера, Кохера и Джанелидзе. Метод вправления вывиха плеча по методу Джанелидзе (рис. 9.4). Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на уровне подмышечной впадины, а поврежденная рука свисала вниз. Под голову подставляют отдельный столик. В этом положении пострадав ший находится в течение 15–20 мин. Под действием массы конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава. Затем врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя рука ми и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательными движениями до вправления вывиха. Метод вправления вывиха бедра по методу Джанелидзе (рис. 9.5). Пострадавшего укладывают на край стола животом книзу. С края стола свешивается больная нога и в таком положении находится в течение 20–25 мин. После этого врач сгибает коленный сустав больной ноги, удерживая одной рукой таз больного, а другой — его голень. Своим коленом врач сильно надавливает на подколенную ямку больной ноги, несколько отведя бедро кнаружи. В этот момент происходит вправле ние вывиха бедра. Вправление вывиха плеча по методу Кохера. Применяют метод для лиц молодого возраста. Па циент лежит на спине, вывихну тая рука выступает за край стола. Помощник врача фиксирует над плечье. Метод состоит из после довательного выполнения четы рех этапов (рис. 9.6). 1. Врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сги бании в локтевом суставе на 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности. 2. Врач, продолжая тягу по оси конечности, вращает плечо кнаружи до тех пор, пока пред плечье не встанет во фронталь ную плоскость. При этом часто раздается щелчок — и вывих вправлен. Рис. 9.5. Вправление вывиха бедра по методу Джанелидзе 176 3. Сохраняя вращение кнаружи и тягу по оси, предплечье поднима ют вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней ли нии и кверху. 4. Предплечье используют как рычаг и производят резкое враща тельное движение плеча кнутри, забрасывая кисть на противополож ный плечевой сустав пострадавшего. После выполнения четвертого этапа раздается щелчок и восстанав ливается объем пассивных движений. Вправление вывиха плеча по методу Гиппократа — Купера. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается щелчок и головка плеча вправляется в суставную впадину (рис. 9.7). Для вправления вывиха нижней челюсти больного усаживают, врач становится напротив него и вводит большие пальцы обеих рук в рот больного, располагая их с обеих сторон на больших коренных зубах. Остальные пальцы снаружи обхватывают горизонтальную ветвь ниж Рис. 9.6. Этапы вправления вывиха плеча по методу Кохера Рис. 9.7. Вправление вывиха по методу Гиппократа — Купера 177 ней челюсти. Оказывающий помощь от жимает челюсть книзу большими пальца ми, одновременно остальными пальцами поднимая кверху подбородок больного. Чтобы больной не прикусил пальцы вра ча, их рекомендуют предварительно за бинтовать (в целях безопасности можно применять и роторасширитель). Для вправления вывихов других су ставов употребляют более простые при емы: сначала вытягивают конечность в направлении ее продольной оси, а за тем надавливают на суставные поверхно сти костей. После вправления вывиха сустав должен быть зафиксирован на некоторое время, необходимое для укрепления его капсулы и связок (рис. 9.8, 9.9). Завер шив репозицию, проводят рентгенологи ческий контроль. После снятия фикси рующей повязки назначают массаж и другие физиопроцедуры, лечебную физкультуру. Если попытка вправления вывиха ока залась безуспешной, необходимо опера тивное вмешательство — пластическая операция или эндопротезирование сустава. Патологические вывихи возникают вследствие разрушения капсу лы и суставных концов костей при гнойном артрите, костно суставном туберкулезе, опухоли, ревматоидном артрите. 9.2. Переломы костей Переломом называется нарушение целости кости под действием травмирующей силы внешней среды, превосходящей упругость кост ной ткани. Различают травматические переломы, возникающие обычно под действием значительной механической силы на неизмененную, нор Рис. 9.9. Иммобилизационная повязка при повреждении предплечья и запястья Рис. 9.8. Иммобилизационная повязка при повреждении кисти 178 Рис. 9.10. Перелом лучевой и локтевой костей Рис. 9.11. Перелом ключицы Рис. 9.12. Перелом плечевой кости со смещением мальную кость, и патологические, про исходящие в измененной каким либо патологическим процессом кости при сравнительно небольшой травме или спонтанно. Все травматические переломы ко стей разделяют на закрытые (рис. 9.10, 9.11, 9.12, 9.13), при которых не нарушена целость кожи или слизис тых оболочек, и открытые, сопро вождающиеся их повреждением. Главным отличием открытых перело мов от закрытых является непосред ственное сообщение области перело ма кости с внешней средой, в резуль тате которого все открытые переломы первично инфицированы. При любом переломе костей всегда в большей или меньшей степени стра дают окружающие мягкие ткани, в свя зи с этим возможны серьезные ослож нения. Костные осколки могут повре дить крупные кровеносные сосуды и вызвать опасное кровотечение, а в ре зультате повреждения нервов возника ют параличи. Могут быть повреждены окружающие жизненно важные органы, например, в случаях перелома черепа или позвонков иногда повреждаются головной или спинной мозг, при пере ломе костей таза — мочевой пузырь, прямая кишка или мочеиспускатель ный канал, а в случаях перелома ре бер — плевра и легкие, реже печень, се лезенка, почки, сердце. Любой откры тый перелом является входными воро тами для проникновения инфекции, причем может развиваться не только местное нагноение мягких тканей, но даже остеомиелит и сепсис. 179 9.2.1. Классификация переломов Существует несколько классификаций перело мов, в зависимости от положенного в их основу принципа. 1. По происхождению различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные перело мы костей встречаются исключительно редко. Они возникают во внутриутробном периоде и являют ся результатом неполноценного развития скелетной системы плода, нередко генетически детерминиро ваны, как правило, множественны. Переломы, воз никшие во время родов, а также в последующие периоды жизни, называют приобретенными. 2. По причинам возникновения различают травматические и патологические переломы. Трав матические переломы костей возникают в резуль тате воздействия механических сил, которые пре вышают прочность кости. Причинами патологичес ких переломов являются различные заболевания костей (остеомиелит, опухоли), нарушения обмена веществ, которые приводят к нарушению прочности костной ткани. Травма в этих случаях имеет второстепенное значение, патологический перелом кости может наступить даже при повороте больного в кровати, т. е. последствия травмирующего воздей ствия неадекватны величине травмирующего усилия. 3. По механизму возникновения травмы различают прямые и не прямые переломы. Перелом костей, возникший в месте приложения силы, называется прямым переломом. Иногда перелом возникает на оп ределенном расстоянии от места приложения силы — такой перелом называется непрямым. 4. В зависимости от вида воздействия травмирующего уси лия (рис. 9.14) пере ломы подразделяются на возникшие: — при сгибании длинных костей — может быть нарушение их целостности с ко сой и поперечной ли нией перелома; |