Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
III период (септикотоксемия) развивается на 9 сутки от момента ожога и продолжается до восстановления целостности кожного покро ва и ликвидации инфекционных осложнений. В начале этого периода ожоговая септикотоксемия обусловлена отторжением некроза в ране, нагноением. Сепсис встречается у пострадавших с обширными ожога ми IIIА–IV степени. Состояние больных остается тяжелым. Пострадавшие жалуются на нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита. Наблюдаются признаки гнойной интоксикации: лихорадка, тахикардия, слабость, оз ноб. Развивается гипохромная анемия, связанная с угнетением эритро поэза и деструкцией эритроцитов, кровотечениями из гранулирующих ран. Важным симптомом является трудновосполнимая потеря ткане вых и сывороточных белков. Сохраняется или прогрессирует наруше ние функции почек. Наиболее частыми осложнениями этого периода являются пнев монии, расстройства функций желудочно кишечного тракта с образо ванием язв, кровотечения. Обширные инфицированные раны способ ствуют поддержанию интоксикации и гипопротеинемии. Ожоговый сепсис может быть причиной смерти пострадавшего. IV период (реконвалесценция) продолжается до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания. Состояние пострадавших нормализуется, температура тела снижается, восстанав ливаются психические функции. С восстановлением кожного покрова нормализуется уровень гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. 143 7.1.5. Первая помощь при термических ожогах При термических ожогах первая доврачебная помощь должна быть направлена на решение следующих задач: прекращение действия тер мического агента на кожу, профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактика ожогового шока. Прекращение действия термического агента на кожу. Следует по гасить горящую одежду, снять с поверхности тела тлеющую и резко нагретую одежду. Для прекращения горения используют воду, обливая пораженные участки тела из ведра или струей из шланга. Горящую одеж ду тушат водой, набрасыванием на пострадавшего плотной ткани (оде яла, плаща). Остатки одежды аккуратно разрезают и снимают. В холод ное время года надо не допустить переохлаждения больного. Первичная обработка ожоговой поверхности и окружающей ее кожи. Обожженную поверхность очищают от грязи, прилипшей одежды, обильно орошая ее физиологическим раствором, 0,5% раствором на шатырного спирта, 0,02% раствором фурацилина. Окружность ожога очищают салфетками, смоченными в спирте. С целью профилактики вторичного микробного загрязнения накла дывают асептическую повязку. Не следует прикасаться к обожженно му месту руками, производить прокалывание и снятие пузырей, от рывать части одежды, прилипшие к местам ожога. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают пантенолом (орошают пораженный участок с расстояния 10–20 см в течение 1 с, регулируя толщину пе нистого слоя). Профилактика ожогового шока заключается в правильности оказа ния первой доврачебной помощи. Необходимо провести иммобилиза цию. При ожогах верхней конечности осуществляют аутоиммобилиза цию, подвешивая руку на косынке. При обширных ожогах необхо димо произвести транспортную иммобилизацию, которая должна обеспечить такое положение обо жженных участков тела, при кото ром кожа будет находиться в мак симально растянутом состоянии. Обезболить и провести проти вошоковые мероприятия. Ввести наркотический анальгетик (про медол 1% по 1 мл или омнопон 2 % по 1 мл) в сочетании с димед Рис. 7.4. Промывание водой при ожоге 144 ролом и начать внутривенное введение сердечно сосудистых препара тов, витаминов, плазмозамещающих и электролитных растворов (по лиглюкин, реополиглюкин, альбумин, протеин, натрия гидрокарбонат, растворы «Дисоль», «Трисоль»), нейролептиков, седативных средств. При невозможности организовать проведение инфузионной терапии по страдавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида, 1,5 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды) или ра створа, состоящего из 1 л изотонического раствора натрия хлорида, 1 л воды и 100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната. Пострадавших укутывают, дают выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье. 7.1.6. Лечение термических ожогов Лечение поверхностных ожогов у пострадавших без проявления шока начинают с туалета раневой поверхности. При ожогах I степени обработку раны проводят без анестезии. На поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживле ние происходит в течение 4–5 дней. Смена повязки, как правило, не производится. При ожогах II степени ожоговые пузыри часто рассекают и удаля ют их содержимое. На осушенную рану накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицид ным действием (левосульфаметакаин и др.). Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно при менять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля (ПЭГ), который обладает очень высокой способностью поглощать влагу (гид рофилен), элиминировать экссудат из раны, а также способствует очи щению раны от остатков некротических тканей. К таким мазям отно сятся 5% диоксидиновая и 1% йодопироновая мазь, левосин (включает левомицетин, сульфадиметоксин, тримекаин), сульфамилон (дерма зин, фламазин) и др. Мазь Вишневского целесообразнее применять в стадии эпителизации ран, так как ее жировая основа не обладает гид рофильным свойством. Смена повязки производится через 2–3 дня. При гнойном воспале нии удаляют пузыри, если это не было сделано раньше, и накладывают влажно высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота). При ожогах IIIА степени осуществляется туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывается повязка. Необходимо стре миться к сохранению сухого струпа, т. к. при этом рана быстрее эпите лизируется. 145 Если на пораженном участке визуализируется сухой струп светло коричневого цвета, то накладывается сухая повязка. Если струп мяг кий, бело серого цвета — используется влажно высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. На 2–3 неделе струп отторгается, обнажая нежно розовый эпидер мис или обожженные глубокие слои дермы. В зоне неэпителизирован ных участков может отмечаться серозно гнойное отделяемое. При этом используются влажно высыхающие повязки. При обнаружении гной ного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная полная эпителизация завершается через 3–4 недели. При глубоких ожогах (IIIБ и IV степени) местное лечение направ лено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки про изводятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. Учи тывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом. Проводят туалет раны с наложением влажных повязок с антисепти ками (мафенид, фурацилин, борная кислота, йодопирон, диоксидин). Производится щадящая некрэктомия: удаляются участки размягчен ного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей. Для ускорения отторжения погибших тканей применяются проте олитические ферменты и химические некролитические вещества, спо собствующие расплавлению струпа и ускорению очищения раны (тра ваза, 40% салициловая мазь, бензойная кислота). Они применяются с 6–8 дня после ожога, когда появляется демаркационная линия. После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисепти ческими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Для лечения ожоговых ран применяют также анестезирующие и бактерицидные аэрозоли: ампровизоль — для лечения ожогов I и II ст., олеол — для ожогов IIIА ст., а также универсальные аэрозо ли — олазоль и пантенол. При глубоких ожогах используют ранние некрэктомии (начиная с 4–7 дня) или обкладывание сухого струпа 40% мазью салициловой кислоты. После удаления и расплавления некротических тканей об ширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Самостоя тельное заживление ожогов IIIБ ст. происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см 2 . Наилучшие результаты достигну ты при пересадке пострадавшему собственной кожи (аутотранспланта ция) (рис.7.5). При обширных ожогах можно использовать специально 146 обработанную и кон сервированную кожу трупа (аллотрансплан тация). Иногда произ водят провизорное по крытие поверхности ксенокожей или прибе гают к брефопластике (используют консерви рованную кожу эмбри онов) для предотвра щения потерь плазмы. С этой же целью стали использовать и искус ственную кожу, состоя щую из слоя коллагена и силиконированной пленки, проницаемой для воздуха, но не про ницаемой для бакте рий, и пересадку выращенного в искусственной среде методом культу ры клеток эпителия кожи больного. 7.2. Химические ожоги Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизис тые оболочки концентрированных кислот (азотной, серной, хлористо водородной, уксусной), оснований (едкого калия, едкого натрия, нега шеной извести, нашатырного спирта, каустической соды), солей тяже лых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида) и некоторых газов. Всего на долю химических ожогов приходится 5–7 % всех ожогов. Тяжесть и глубина повреждений зависят от вида и концентрации химического вещества, продолжительности воздействия, температуры вещества, места его попадания. Менее стойки к воздействию химичес ких веществ слизистые оболочки, кожные покровы шеи и промежнос ти, более стойки — ладони и подошвенные поверхности. В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидко сти, вызывающие ожог полости рта, пищевода, желудка. При ожоге кислотами и солями тяжелых металлов развивается коагуляционный некроз,характеризующийся образованием плотного, Рис. 7.5. Схема пересадки кожи 147 сухого струпа, препятствующего глубокому проникновению химичес кого агента. Гиперемия и отек выражены умеренно. Симптомы инток сикации выражены незначительно. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, азотной кислотой — желтоватого. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры и вызывают более глубокое омертвление тканей, которые приобретают вид белого, мягкого струпа. Развивается колликвационный (влажный) некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникно вению щелочи, чаще формируются глубокие ожоги. При глубоких ожо гах щелочами струп серо зеленого цвета, рыхлый, выступает над повер хностью кожи. Вокруг — выраженная гиперемия и отек. Обычно на блюдаются симптомы интоксикации. При химических ожогах, кроме местных симптомов, возможно и токсическое повреждение печени и почек (при ожогах азотной кисло той, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора, фосфорной кис лотой), в связи с чем, кроме местного лечения, необходимо принимать меры целенаправленной детоксикации. 7.2.1. Первая доврачебная помощь при химических ожогах При оказании первой доврачебной помощи необходимо немедлен но обмыть пораженные поверхности кожи струей воды в течение 10– 15 мин, чем достигается удаление кислоты или щелочи (рис. 7.6). Эта процедура неуместна лишь в тех случаях, когда химическое вещество при взаимодействии с водой дает нежелательные реакции. Так, напри мер, триэтилалюминий при соеди нении с водой воспламеняется, что может вызвать дополнительную травму, серная кислота при взаи модействии с водой выделяет теп ло, что также может усилить ожог. По этой же причине нельзя про мывать водой ожоги негашеной известью. Эти вещества удаляют механическим путем. После промывания водой нейтрализуют остатки кислоты 2% раствором гидрокарбоната на трия, а при ожогах основаниями — 2% раствором уксусной или ли монной кислот. Рис. 7.6. Промывание водой при химическом ожоге глаза 148 После промывания накладывают асептическую повязку (рис. 7.7). При ограниченных глубоких хи мических ожогах показано раннее иссечение пораженных тканей с по следующим наложением швов. Дальнейшее лечение при хими ческих ожогах проводится по общим принципам лечения ожогов. 7.3. Лучевые ожоги Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовые лучи, рентгеновское излучение, α , β и γ лучи. Кроме лучевых ожогов, в организме пострадавшего могут появ ляться общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Происходит расширение капилляров, наблюдаются дегенеративные изменения в нервных окончаниях. В коже отмечается отек росткового слоя, волосяных фолликулов, протоков сальных и потовых желез. Ха рактер и размеры повреждения зависят от дозы и вида излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительной чертой лучевых ожогов является маловыраженная вос палительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением регенераторных и иммунных реакций. I фаза (первичная реакция) появляется практически сразу после воздействия лучевой энергии в течение нескольких часов. Проявляет ся гиперемией, отеком умеренными болями в области поврежденных тканей. Отмечаются общие симптомы: слабость, головная боль, тошно та, рвота. II фаза (скрытый период, период мнимого благополучия) развивает ся после первичной реакции и продолжается от нескольких часов до нескольких недель. Во время скрытого периода практически не отмеча ется каких либо клинических проявлений. III фаза (период некротических изменений) проявляется гипереми ей, болью, уплотнением и отеком кожи. Возможно выпадение волося ного покрова. При большой дозе излучения появляются пузыри, запол ненные серозной жидкостью, эрозии и некротические язвы. Преобла дают общие симптомы: слабость, тошнота, рвота. Развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, вследствие чего состояние может ос ложняться кровотечениями и вторичной инфекцией. Рис. 7.7. Наложение асептической повязки при химическом ожоге глаза 149 IV фаза (восстановительный период) — происходит отторжение некротических тканей, постепенно исчезает эритема и отек, уменьша ются и заживают язвы, образуются гипертрофические рубцы. Длитель ное время сохраняются неврологические синдромы. Выделяют четыре степени лучевых поражений: I степень (легкая). Первичная реакция развивается через 3 часа после облучения в дозе 1–1,5 Гр, скрытый период продолжается до 4 недель. Пострадавшие не нуждаются в специализированной меди цинской помощи. Прогноз благоприятный. II степень (средней тяжести). Первичная реакция развивается че рез 3–5 часов после облучения в дозе 2–3 Гр, скрытый период продол жается до 2–3 недели. Пострадавшие не нуждаются в специализиро ванной медицинской помощи. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной медицинской помощи, полное выздо ровление наступает лишь у 50 % пострадавших. III степень (тяжелая). Первичная реакция развивается через не сколько минут после облучения в дозе 3,5–4 Гр, сопровождается неук ротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный. IV степень (крайне тяжелая). Первичная реакция развивается че рез несколько минут после облучения в дозе 4,5 Гр, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный. 7.3.1. Первая доврачебная помощь при лучевых ожогах Смыть струей воды радиоактивные вещества, попавшие на кожу. Если их удалить невозможно — производят иссечение пораженных участков кожи и подкожной клетчатки для предупреждения глубоких повреждений тканей. Пострадавшие из зоны повышенной радиации или радиоактивного загрязнения подлежат немедленной эвакуации. Используют индивидуальные и коллективные средства защиты (респираторы, противогазы, транспортные средства и др.). Команды спасателей снабжаются дозиметрами, при необходимос ти проходят дезактивацию и периодически сменяют друг друга, чтобы свести до минимума воздействия радиации. Осуществляют частичную санитарную обработку — дезактивацию на «чистой» территории в случаях загрязнения кожи и видимых сли зистых оболочек радионуклидами выше допустимого уровня. Под ду шем с мылом промывают водой конъюнктивы, полость носа, рта, глот ки, производят смену одежды. 150 Для купирования рвоты применяют диметпрамид (20 мг), аэрон, аминазин (25 мг), метоклопрамид (2 мл 0,5% раствора), алимемазин (5 мл 0,5% раствора) внутримышечно. При сердечно сосудистой недостаточности вводят кордиамин по 1 мл подкожно, кофеин бензоат натрия по 1 мл 20% раствора внутри мышечно, мезатон по 1 мл 1% раствора внутримышечно, коргликона по 1 мл 0,06% раствора или строфантина К по 0,5 мл 0,05% раствора внут ривенно. При обезвоживании — внутривенная инфузия физиологического раствора, плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин). При психомоторном возбуждении назначают по 0,5 мг феназепама. При попадании внутрь организма радионуклидов промывают же лудок, в случае заражения радиоактивным йодом в целях предупреж дения поражения щитовидной железы дают таблетки калия йодида по 0,125 внутрь или 3–5 капель 5% раствора йода на стакан воды. Местное лечение лучевых ожогов — наложение повязок с антисеп тиками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями. 7.4. Холодовые травмы Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение (замерзание). 7.4.1. Отморожение Отморожение — поражение тканей, возникающее под влиянием низ ких температур и проявляющееся некрозом и реактивным воспалени ем тканей. Главными факторами, обусловливающими степень отморожений, являются низкая температура внешней среды, влажность воздуха и ско рость ветра. Повышение количества влаги в воздухе понижает его теп лоизоляцию и приводит к увеличению тепловых потерь. Увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека. Большое значение в возникновении отморожений имеют индиви дуальные адаптационные способности человека, способность к быстрой акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холо дового воздействия. К факторам, способствующим возникновению отморожений, от носят физическое переутомление, алкогольное опьянение (расшире ние сосудов кожи, повышенное потоотделение, угнетение функции тер морегуляторного центра увеличивают теплоотдачу), гипо и адинамию, потерю сознания, недостатки физического развития. 151 Местные нарушения, способствующие возникновению отмороже ний, включают заболевания сосудов (облитерирующие заболевания артерий, варикозное расширение вен), ранее перенесенные отмороже ния, травмы конечностей (переломы, вывихи, контрактуры), тесную одежду, обувь. |