Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Рис. 4.65. Гипсовые повязки при переломах плечевой и лучевой кости Рис. 4.66. Окончатая и мостовидная кокситные повязки 98 Рис. 4.67. Наложение кокситной гипсовой повязки при переломе бедренной кости Рис. 4.68. Гипсовый корсет при переломе нижнегрудных и поясничных позвонков 4.7. Твердые повязки Твердые или удерживающие повязки накладывают с целью лишить больную часть тела подвижности, обеспечив этим ее покой на продол жительное время и в определенном положении. Они применяются при переломах костей конечностей для транспортной или лечебной иммо билизации, а также могут быть использованы при воспалительных за болеваниях конечностей, особенно суставов, в частности, при костно суставном туберкулезе. Неподвижные повязки применяются также после операций на костях и суставах конечностей и повреждениях без нарушения целости костей (операции на суставах и нервах, репланта ции, обширные повреждения мягких тканей и др.). К твердым или удерживающим повязкам относятся стандартные, шины и подручный фиксирующий материал, экстензионные устрой ства, протезы и ортопедические аппараты. Правила наложения твердых повязок. Все правила, изложенные при описании бинтовых повязок, с особой тщательностью должны вы полняться при наложении твердых повязок, которые нередко наклады ваются на продолжительный срок — до 1,5–2 месяцев, а ошибка в их наложении может причинить непоправимый вред больному. Иногда не подвижную повязку накладывают на столь длительный срок, что дви жения в соответствующем суставе могут не возобновиться после ее сня тия. В подобных случаях особенно важно, чтобы конечность была за фиксирована в положении, которое позволило бы в будущем ею пользо ваться и причиняло наименьшие неудобства больному. Необходимо внимательно следить за состоянием конечности в связи с возможнос 99 тью неравномерного давления повязки и формирования некрозов, осо бенно над костными выступами. Для предупреждения некрозов нужно окутывать ватно марлевыми прокладками наиболее ранимые участки. Транспортные и лечебные шины. В основном их используют для иммобилизации конечностей. Чаще всего применяются транспортные шины. Лечебные шины употребляются в стационарных условиях для лечения переломов костей конечностей и других повреждений или вос палительных процессов, при этом конечность длительно фиксируют в возвышенном положении. Шины должны быть достаточно прочными, легко управляемыми, обеспечивать надежную иммобилизацию. Изготавливаются шины из картона, деревянных дощечек (шина Дитерихса), пластмассы, полиэти лена (надувные пневматические шины) или металла (лестничная шина Крамера, сетчатая шина Эсмарха, стандартные шины Брауна, Белера, Чаклина, Жейдура и др. для лечения переломов методом вытяжения). Транспортная иммобилизация. При транспортировке больного им мобилизация поврежденного участка приобретает решающее значение, так как нарушение ее может привести к серьезным осложнениям (сме щение отломков костей, развитие или углубление шока, повреждение крупных сосудов костными отломками, сдавливание и ущемление нер вов и др.). Транспортные шины подразделяются на фиксирующие и дистрак ционные. В качестве фиксирующих шин, которые обеспечивают неподвиж ность соответствующих участков тела, употребляют стандартные лест ничные шины Крамера и сетчатые Эсмарха, пластмассовые или надув ные пневматические шины. Наиболее удобны лестничные шины Крамера (рис. 4.69), которым можно при дать необходимую форму и использо вать даже в периоде лечения пострадав ших. С той же целью применяется и сет чатая шина Эсмарха, в основном для им мобилизации пред плечья, кисти или стопы. Рис. 4.69. Транспортная иммобилизация лестничной шиной Крамера при переломах кости предплечья (А) и плеча (Б) А Б 100 Весьма удобны для транспортной иммобилизации син тетические пластико вые шины. После по гружения в горячую воду их легко моде лировать, придавая необходимую форму, которую эти шины, остывая, сохраняют на весь предстоящий период. В случаях пере лома ключицы при меняют ватно марле вые кольца. При по вреждениях позвоночника или переломах костей таза для транспорт ной иммобилизации используют длинные доски и щит (пострадавших транспортируют в положении лежа на спине) или специальные носил ки с твердым основанием (рис. 4.70). Рис. 4.70. Транспортная иммобилизация при перело мах позвоночника Рис. 4.71. Транспортная иммобилизация с помощью шины Еланского 101 Рис. 4.72. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса Пострадавших с переломами костей черепа транспортируют в по ложении лежа на спине, используя шину Еланского (рис. 4.71). При повреждениях бедра и тазобедренного сустава применяется дистракционная шина Дитерихса (рис. 4.72), которая состоит из двух складных деревянных шин (планок). 102 Глава V РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Раны — нарушения анатомической целости кожи, слизистых обо лочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями. В протекании раневого процесса выделяют три фазы: — воспаление, которое подразделяется на период сосудистых изме нений и период очищения раны от некротических тканей; — регенерация, с периодами образования и созревания грануляци онной ткани; — эпителизация — фаза формирования и организации рубца. 5.1. Классификация ран Существует несколько классификаций ран в зависимости от вида рассматриваемого признака. По причине повреждения все раны подразделяются на операцион ные и случайные. Операционные раны наносятся умышленно, с лечеб ной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщатель ной остановкой кровотечения, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур. К случайным относятся все остальные раны. Случайные раны отли чаются разнообразием формы, характером повреждений и значитель ным микробным загрязнением раневой поверхности. По инфицированности раны бывают асептические, свежеинфици рованные и гнойные. Все раны, кроме наносимых стерильным инстру ментом во время операции, следует считать инфицированными. По отношению к полостям тела: полости черепа, живота, грудной клетки, сустава и др. По расположению можно подразделить на раны конечностей, туло вища, шеи, головы. По отношению к полостям организма раны могут быть проникаю щими и непроникающими. Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой либо полостью (полостью черепа, плевраль ной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей обо лочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная 103 брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть — проникающая. Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. Раны разделяют на простые и сложные. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Слож ной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. По механизму нанесения различают неогнестрельные и огнестрель ные раны. 5.1.1. Неогнестрельные раны Характер ранящего предмета определяет вид раны, объем и тяжесть повреждения тканей, тактику оказания помощи пострадавшим (рис. 5.1). Рис. 5.1. Виды ран: 1 — царапина; 2, 3 — резаные; 4 — рубленая; 5 — ушиблен ная; 6 — рваная; 7 — укушенная; 8 — колотая; 9 — огнестрельная 104 Резаная рана наносится острым предметом (скальпель, нож, бритва, стекло). На узкой площади ткани сосредоточивается усилие и развива ется высокое давление, которое разделяет ткани в направлении действия режущего предмета. Отличительной особенностью этих ран является незначительное повреждение близлежащих тканей, но возможна значи тельная глубина повреждений. Резаная рана имеет ровные параллель ные края, длина ее преобладает над глубиной, объем повреждения не жизнеспособных тканей обычно ограничен раневой поверхностью. Бо левой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. Реза ные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов, а если такие нарушения отсутствуют, раны заживают без осложнений. Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла). Они характеризуются большой глубиной при незначительной площади повреждения тканей. При колотых ранах болевой синдром умеренный, зияние отсутствует, наружного кровотече ния нет, но может развиваться сильное внутреннее кровотечение. Колотые раны сопровождаются нарушением целостности сосудов, нервов и вызывают серьезные повреждения внутренних органов. Коло тые раны по своим признакам близки к резаным, отличаются глубо ким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. Они могут представлять угрозу для жизни пациента. При колотых ранах создаются благоприят ные условия для развития инфекционного процесса в организме постра давшего. Ушибленные раны возникают от воздействия тупого предмета. Во круг раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыва нием их кровью и наступлением некроза. Вследствие большой зоны повреждения при ушибленных ранах выражен болевой синдром, а на ружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния. Рваные раны образуются при воздействии тупого предмета, направ ленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах на блюдается значительная отслойка, скальпирование кожи на большом протяжении. Отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Иногда повреждение кожи наступает при откры тых переломах опорно двигательного аппарата. Скальпированая рана — механическое повреждение, сопровожда ющееся полным или частичным отрывом кожного покрова от подлежа щих тканей без существенного его повреждения. Чаще возникает при ранениях движущимися частями различных механизмов, когда между ними попадают складки кожи и концы волос. 105 Размозженная рана образуется аналогично ушибленной и рваной, но степень повреждения тканей максимальная. Мышцы и другие мяг кие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости. При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический разрыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако, поскольку вокруг этих ран образуется большая зона повреждения тка ней, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции. Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым пред метом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутрен ние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто раз виваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, крово течение умеренное, но выражены кровоизлияния. Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса животного или человека, в том, что она является наиболее инфициро ванной, поскольку ротовая полость животного и человека богата ус ловно патогенной вирулентной микрофлорой. Такие раны часто ослож няются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона повреж дения не особенно велика. Слюна некоторых животных может содер жать определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи). Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешен ства, что требует проведения профилактических мероприятий. Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано ушибленная, колото резаная и пр. 5.1.2. Огнестрельные раны Огнестрельные раны образуются в результате применения огне стрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взры вов боеприпасов. Эффект физического воздействия зависит от свойств ранящего снаряда (величины, формы, массы, скорости, траектории по лета) и от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, содер жания воды и эластических волокон). В области раны различают зону прямого действия ранящего снаря да (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, зону коммоции (сотрясения) и зону нарушения физиологических механизмов. 106 В огнестрельной ране различают три зоны повреждения (рис. 5.2). Зона раневого канала — дефект мягких тканей, образовавшийся в результате непос редственного воздействия снаряда. Раневой канал содержит сгустки крови, обрывки раз мозженных тканей, костные осколки и раз личные инородные тела. По характеру ране вого канала различают слепые, сквозные и касательные. Диаметр выходного отвер стия всегда больше диаметра входного от верстия. Через раневое отверстие в раневой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела, что приводит к первичному загрязне нию раны. Зона ушиба (контузии, первичного трав матического некроза) представляет собой некротические ткани в стенке раневого ка нала, образовавшиеся в результате размоз жения, диффузного пропитывания кровью и омертвления при контакте со снарядом. Некротические ткани с кро вяными сгустками являются благоприятной средой размножения и роста микрофлоры. Зона сотрясения (коммоции, вторичного некроза) — прилегающие к зоне ушиба патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток на субклеточном уровне, но без их механи ческого разрушения. В этой зоне наблюдаются расстройства кровооб ращения — спазм с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов, стазы, очаги кровоизлияний, а также очаги дис трофических некробиотических изменений тканей. Эти нарушения могут приводить к некрозу, который называется вторичным. 5.2. Клиническая картина Клиническое течение раневого процесса зависит, прежде всего, от характера, локализации и размеров раны, степени и характера микроб ного загрязнения, иммунобиологического состояния организма, сро ков и качества проводимого лечения. Основными клиническими признаками ран являются боль, крово течение и зияние. Рис. 5.2. Зоны поврежде ний в огнестрельной ране: 1 — раневой канал; 2 — зона ушиба; 3 — зона молекулярного сотрясения 107 При возникновении случайной раны обычно появляется боль, ин тенсивность и характер которой зависит от локализации раны. Наибо лее болезненными являются ранения мягких тканей в области располо жения нервных стволов и сплетений, надкостницы. Болевой синдром может стать причиной развития шока. Возникает нарушение или ограничение функции поврежденной час ти тела. Кровотечение сопровождает любое ранение, его интенсивность и продолжительность зависит от величины пострадавшего сосуда и ха рактера раны. При небольших ранах наружное кровотечение обычно смешанное или капиллярное, останавливается самостоятельно или после наложе ния повязки. При ранении крупных кровеносных сосудов или внутрен них органов кровотечение более интенсивное и может принять угрожа ющий характер. При проникающих ранах, кроме наружного кровотече ния, происходит излияние крови в соответствующую полость с образо ванием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза и гемоперитонеума. При этом из раны может выделяться смешанное с кровью содержимое по врежденного полого органа (желчь, кишечное содержимое, моча и т. д.). Общие симптомы определяются характером раны, ее локализаци ей и тяжестью кровопотери. При обширных рвано размозженных и ог нестрельных ранах обычно возникает ряд общих субъективных (сла бость, головокружение, тошнота и др.) и объективных (бледность сли зистых оболочек кожи, рвота, тахикардия, тахипноэ, снижение АД и др.) симптомов, включая развитие картины травматического шока. Тяжелым осложнением раны является повреждение жизненно важ ных внутренних органов. 5.3. Первая доврачебная помощь постра давшим с ранениями мягких тканей Первая доврачебная помощь зависит от тяжести состояния боль ного и области поражения. Если у пострадавшего имеет место кровопо теря, тогда необходимо остановить кровотечение из раны путем нало жения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (при арте риальном кровотечении) и перейти в лечебном учреждении к внутри венному введению кровезамещающих средств и кристаллоидов (рефортан, стабезол, реополиглюкин, неогемодез, раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы). 108 Если у пострадавшего наблюдается выраженный болевой синдром, то для предупреждения болевого шока необходимо вводить обезболи вающие средства (промедол, фентанил, морфина гидрохлорид, трама дол, стадол, кетопрофен). При выраженной эмоциональной реакции необходимо применять транквилизаторы (сибазон). 5.4. Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение Пострадавших, находящихся в сознании, с ранениями головы, ра нениями позвоночника и с ранениями конечностей транспортируют в положении лежа на спине. При открытых ранениях брюшной полос ти, при переломе костей таза рекомендуется транспортировать постра давших в положении лежа на спине. С приподнятыми нижними конеч ностями и опущенной вниз головой транспортируют при ранениях со значительными кровопотерями и при шоке. В положении лежа на животе транспортируют раненых с ранения ми позвоночника, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии. Полусидячее положение с вытянутыми ногами рекомендуется при ранениях шеи и при значительных ранениях верхних конечностей. В полусидячем положении с согнутыми коленями, под которые подкладывают валик, транспортируют раненых с ранениями мочевых и половых органов, при кишечной непроходимости и иных внезапных заболеваниях брюшных органов, при травмах брюшной полости, а так же при ранениях грудной клетки. В положении на боку, так называемом «фиксированно стабилизи рованном положении», в обязательном порядке транспортируют ране ных, находящихся в бессознательном состоянии. В сидячем положении или же пешком с сопровождающим лицом доставляются пострадавшие с легкими ранениями лица и верхних ко нечностей. 5.5. Лечение ран Лечение ран зависит от характера ранения, локализации раны и общего состояния организма пострадавшего. 5.5.1. Лечение свежеинфицированных ран Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально за грязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, 109 от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, цара пины, ссадины требуют только обработки антисептиками (2% спирто вый раствор бриллиантового зеленого или 5% спиртовый раствор йода после предварительной обработки поврежденных мест 3% раствором перекиси водорода) и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первич ным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столб няка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противо столбнячная сыворотка и антирабическая вакцина. С целью предупреждения развития инфекции в ране и создания условий для ее быстрейшего заживления проводят первичную хирур гическую обработку раны. Первичная хирургическая обработка раны (рис. 5.3, 5.4) — это пер вая хирургическая операция, выполняемая с соблюдением асептичес ких условий, при обезболивании и заключающаяся в последователь ном выполнении следующих этапов: — рассечение раны; — ревизия раневого канала; — иссечение краев, стенок раны; — гемостаз; — восстановление целостности поврежденных органов и структур; — наложение швов на рану с установлением дренажей (по показа ниям). |