Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Рис. 9.13. Перелом бедренной кости Рис. 9.14. Варианты смещения костей 180 — при скручивании (ротации) — приводит к развитию винтооб разного перелома; — при сдавлении (компрессии), по силе, превышающей прочность кости — приводит к компрессионному перелому (рис. 9.15); — при ударе (в т. ч. огнестрельные) — чаще возникает поперечный перелом со смещением периферического отломка; — отрывные переломы — происходят при резком и сильном сокра щении мышц. 5. Особо важным является выделение закрытых и открытых пере ломов (рис. 9.16). В случае закрытого перелома повреждается кость и окружающие мягкие ткани, однако целость кожи (слизистых) не на рушается (рис. 9.17, 9.18, 9.19, 9.20). Для открытого перелома характерно по вреждение кожи, т. е. нали чие раны. Повреждение кожного покрова наступает или вследствие воздей ствия травмирующего аген та, или в результате перфо рации кожи костными от ломками и осколками. Открытые переломы счита ются осложненными. 6. Перелом называют полным, если целость кости полностью нарушена, и час тичным, которые также Рис. 9.15. Переломы таза Рис. 9.16. Открытый (А) и закрытый (Б) переломы А Б Рис. 9.17. Перелом головки и тела бедренной кости Рис. 9.18. Перелом большеберцовой и малоберцовой кости 181 именуют трещинами. У детей встречаются частичные перело мы, при которых кость повреж дена, но целостность надкостни цы не нарушена (перелом по типу «зеленой ветви»), а также пере ломы основания и внутренней пластинки костей свода черепа. 7. Переломы длинных труб чатых костей по локализации повреждения делят на диафи зарные, метафизарные и эпи физарные переломы (рис. 9.21). Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением или сколачиванием перифери ческого и центрального отлом ков (вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называ ют внутрисуставным переломом. У подростков иногда вследствие трав мы наблюдается отрыв эпифиза — эпифизеолиз. 8. В зависимости от направления линии повреждения переломы костей делятся на поперечные, продольные, косые, винтообразные и ос кольчатые переломы (рис. 9.22). Переломы бывают также в двух и более местах одной кости или разных костей. 9. Различают простые, осложненные, со четанные и комбинированные переломы. В случае осложненных переломов наблюда ются различные комбинации — разрыв или ушиб, в т. ч. осколком кости сосудов или нер вов, интерпозиция мягких тканей между кон цами отломков, повреждение соседних орга нов (перелом костей таза с разрывом моче испускательного канала), вывих в прилежа щем суставе (переломовывих, например, позвонков, костей таза и бедра), развитие ин фекции (в случае открытого перелома). При комбинированных переломах выявляются Рис. 9.19. Перелом V пястной кости Рис. 9.20. Перелом V плюсневой кости Рис. 9.21. Перелом плечевой кости без смещения 182 повреждения, обусловленные воздействием иных факторов, например, при переломе бедра одновременно имеется его ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или час тей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, на пример, перелом ребер одновременно с разрывом селезенки (поли травма). Рис. 9.22. Виды переломов: А — поперечный; Б — винтообразный; В — оскольчатый; Г — компрессионый А Б В Г 9.2.2. Клиническая картина Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделя ют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травма тический шок, а при всасывании продуктов распада поврежденных тка ней — интоксикация, которая проявляется нарушением функции по чек, повышением температуры тела и другими симптомами. Клиническими признаками переломов кости являются боль, отеч ность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных от ломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков — деформация конечности. В диагностике переломов решающую роль играют местные симпто мы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте пе релома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация костных отломков. Подвижность и крепитация отломков в месте перелома явля ются достоверными, остальные — косвенными признаками переломов. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выпол нение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чре вато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.). 183 1. Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зави сит главным образом от дислокации костных отломков, степени по вреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины ге матомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного по коя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При пальпа ции области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (под нятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки пациент ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукива ние по подошве вдоль голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе. 2. Деформация в месте перелома вызвана смещением костных от ломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре сим метричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация в месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений. 3. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных труб чатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а так же для вколоченных переломов. 4. Ненормальная подвижность — прямой признак перелома — наи более характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при пе реломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах. 5. Укорочение конечности развивается в результате тяги спастичес ки сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отме чаться и при вколоченных переломах). 6. Отечность и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весь ма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5–0,75 л, а бедренной достигает 1,5–2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится за метным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выражен ной отечности в верхнем слое кожи иногда возникают пузыри. 7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — вы является при движении пораженной конечности и обусловлена трени ем костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять 184 ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежа щих кровеносных сосудов и нервов. Решающее значение для диагностики перелома имеет рентгеногра фия. Рентгенограммы костей должны выполняться по крайней мере в двух проекциях, так как иногда в одной проекции линия перелома не видна, кроме того, может возникнуть ложное представление о смеще нии костных отломков. В случае перелома костей необходимо исключить повреждения других тканей и органов. Дистальнее места перелома обязательно сле дует проверить наличие периферического пульса, чувствительности и возможности движения. Вышеперечисленные симптомы тем менее выражены, чем более ка чественно пострадавшему оказана первая доврачебная помощь. Более того, эти симптомы уменьшаются в процессе качественного лечения перелома. В первые 2–3 суток обычно еще сохраняется боль в месте перелома; отечность же нередко даже увеличивается. Затем боли умень шаются, постепенно исчезает отечность и рассасывается гематома. Дли тельность остальных симптомов зависит от метода лечения, вида пере лома, возраста пострадавшего и других обстоятельств. 9.2.3. Первая доврачебная помощь Задачами первой медицинской доврачебной помощи являются уменьшение болей и предупреждение дальнейшего смещения костных отломков, а в случае открытых переломов также остановка кровотече ния и уменьшение опасности проникновения инфекции. Правильно и своевременно оказанная первая доврачебная помощь одновременно является также профилактикой травматического шока. Иммобилизацию осуществляют транспортными шинами или их заменителями. При открытом переломе прежде всего останавливают кровотечение, дезинфицируют кожу вокруг раны и накладывают по вязку (по возможности стерильную). Затем накладывают транспорт ные шины, которые фиксируют к поврежденной конечности, иммоби лизируя два близлежащих сустава, а при переломах плечевой и бедрен ной костей — три сустава. При переломах позвонков и костей таза транс портировку осуществляют на специальных щитах (или досках, двери и т. п., рис. 9.23). При оказании первой доврачебной помощи вместо шин иногда ис пользуют различные их заменители, например доску, ветку дерева. 185 Можно поврежденную ногу привязывать к здоровой, поврежденную руку — к туловищу, что обеспечивает частичную фиксацию. Рис. 9.23. Транспортная иммобилизация при переломе шейного отдела позвоночника Вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (промедол, парацетамол). При опасности развития травматического шока прово дят комплекс противошоковой терапии и т. п. 9.2.4. Правила наложения гипсовых повязок Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью в неподвижном положении, удобном для наложения повязки. Накладывающий гипсо вую повязку помощник должен учитывать положение руки врача, фик сирующего обломки. Фиксация костных фрагментов руками прекра щается лишь тогда, когда эту роль может выполнить окрепшая гипсовая повязка. Каждым ходом бинта (гипсового) перекрывают 2/3 предыдущего тура, бинтуя от периферии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы. Пальцы верхних и нижних конечностей оставляют открытыми для наблюдения (рис. 9.24). Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. Она должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальное кровообращение и иннервацию. 186 На гипсовой повязке обозначают схе му повреждения кости, день травмы, день наложения повязки, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку. Различают беспрокладочные и подкла дочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пластины ваты. Гипсовая повязка без подкладки, бла годаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызы вать пролежни. Гипсовую повязку без под кладки применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она хорошо впи тывает раневое отделяемое. Для беспрокла дочной повязки непосредственно на тело на кладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболева ниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно циркулярные повязки, в т. ч. глухие, окончатые, мостовидные). После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марле вым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности ко нечности. Она может быть съемной и постоянной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли. Обычная циркулярная повязка, в которой потом вырезают окно, носит название окончатой повязки. При ранении по всей окружности конечности накладывают мостовидную повязку. Циркулярную гипсо вую повязку закрепляют 2–3 металлическими дугами. Они перемазы ваются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций. Гипсовая повязка при повреждении позвоночника (корсет). В зависи мости от уровня поражения позвонков изготавливают корсет различ ной величины. При переломах шейного отрезка позвоночника он дол Рис. 9.24. Гипсовая повязка при переломах плечевой (А) и лучевой (Б) костей А Б 187 жен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клет ку. При переломах верхнегрудинного отрезка позвоночника — подборо док, тело, затылок, грудную клетку, живот, таз. При переломах нижне грудинного и поясничного отделов — грудную клетку, живот и таз. Кор сет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. 9.2.5. Принципы транспортной иммобилизации Для транспортной иммобилизации пострадавших с переломами костей используются шины и подручные средства (рис. 9.25–9.28). Шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома), а иногда и три сустава (при переломах бедра, плеча). Для иммобилизации конечностей используют лестничные шины Крамера, сетчатые шины, шины из подручных средств, а также шину Дитерихса (рис. 9.28). При иммобилизации ко нечности необходимо по воз можности придать ей физио логическое положение, а если это невозможно, то такое поло жение, при котором конечность меньше всего травмируется. При открытых переломах вправление отломков не про изводят, накладывают сте рильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в мо мент повреждения. При закрытых переломах снимать одежду с пострадав шего не нужно. При открытых переломах на рану необходи мо наложить стерильную по вязку. Нельзя накладывать жест кую шину прямо на тело, не обходимо наложить мягкую прокладку (вата, полотенце и т. д.). Рис. 9.27. Иммобилизация при переломе голени Рис. 9.26. Транспортная иммобилизация при переломе бедра Рис. 9.25. Транспортная иммобилизация при травме грудной клетки 188 Во время перекладывания больно го с носилок поврежденную конечность должен держать помощник. Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация конечно стей может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так недостаточная иммобилизация закры того перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить травму и ухудшить исход. Методика иммобилизации нижних конечностей с помощью шины Дите рихса. Шина Дитерихса применяется при переломах бедра и повреждениях тазобедренного сустава. Шина изготов лена из дерева или легкого нержавею щего металла (рис. 9.28, Г). Шина состоит из двух раздвижных планок различной длины (1,71 и 1,46 м) и шириной 6 см, подставки под стопу для вытяжения и закрутки из шкуры. С помощью шины Дитерихса достигают правильной иммобилиза ции бедренной кости при переломах, т. е. фиксацию и одновременное вытяжение. Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра, а вторую — на внутреннюю. Вверху для упора обе планки имеют попе речные распорки. С помощью раздвижных планок можно придать им любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву», которая имеет крепление для шнура. На внутренней планке шины шарнирно закреплен упор с отвер стием, через которое проводят шнур. После наложения шины шнур за крывают до натяжения, шину фиксируют к телу мягкими бинтами. При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голено стопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя. Транспортная иммобилизация при повреждениях верхних конеч ностей. При переломах плечевой кости в верхней трети иммобилиза ция проводится следующим образом. Руку сгибают в локтевом суставе таким образом, чтобы кисть легла на грудь в области соска с противопо ложной стороны верхней конечности. Рис. 9.28. Шины для транспорт ной иммобилизации: А — лестнич ная шина Крамера; Б — сетчатая шина; В — шина из подручных средств; Г — шина Дитерихса А В Г Б 189 В подмышечную ямку на стороне поврежденной кости кладут ват но марлевый валик и прибинтовывают его к грудной клетке. Предпле чье поддерживают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом. Для иммобилизации верхних конечностей при переломе плечевой кости лестничную шину (рис. 9.28, А) обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности пострадавшего. Шина должна фикси ровать два сустава: плечевой и локтевой. Шину изгибают под прямым углом. С одной стороны шины отмеряют расстояние, равное длине пред плечья пострадавшего; другой конец шины прикладывают к плечу и пригибают его к спине. В подмышечную впадину на стороне повреж денной конечности кладут ватно марлевый валик. Бинтами шину фик сируют к конечности и туловищу. 9.2.6. Лечение переломов Основной задачей лечения переломов является восстановление ана томической целости кости и функции пострадавшей части тела. При лечении переломов, независимо от избранного метода (консерватив ный, оперативный), необходимо обеспечить репозицию перелома, им мобилизацию или фиксацию, функциональное лечение и стимуляцию образования костной мозоли. 1. Репозиция (рис. 9.29). Вправ ление отломков костей должно про водиться по возможности сразу же после перелома, до развития травма тического отека и рефлекторной кон трактуры мышц. Костные отломки следует сопоставить друг с другом без смещения диастаза между ними. Успех репозиции определяется хоро шим обезболиванием (рис. 9.30, 9.31), расслаблением мышц, знанием механизма смещения костных от ломков и правильным их сопоставлением. 2. |