Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Рис. 10.3. Эпидуральная гематома: 1 — череп; 2 — эпидуральная гематома; 3 — твердая мозговая оболочка Рис. 10.4. Субдуральная гематома: 1 — субдуральная гематома; 2 — твердая мозговая оболочка; 3 — паутинная оболочка; 4 — череп; 5 — сдавление мозга 201 тельствуют о далеко зашедших из менениях. Если не устранена причи на компрессии, то наступают пара лич дыхания и смерть. Первая помощь и лечение боль ных со сдавлением головного мозга в остром периоде включают следу ющие мероприятия: — строгий постельный режим, холод на голову; — восстановление проходимос ти верхних дыхательных путей: по страдавшим освобождают полость рта и глотки, устраняют помехи ды хания; — пострадавшего в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позволяет характер травмы) или на спину, голову поворачивают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот; — проведение оксигенотерапии; — восстановление адекватной гемодинамики; — транспортировка пострадавшего (только лежа) до специализи рованного медицинского учреждения; — больным с психомоторным возбуждением, находящимся в бес сознательном состоянии, назначают аминазин (при отсутствии гипо тензии). 10.4. Сотрясение и ушиб спинного мозга Закрытые повреждения спинного мозга чаще всего возникают при транспортных травмах и нередко сочетаются с переломами позвоноч ника. При поражении спинного мозга возникают неврологические рас стройства, характер которых зависит от уровня повреждения и степени травмы спинного мозга. Поражение на уровне шейных позвонков при водит к парезам четырех конечностей, тазовых органов, потере чув ствительности, резким трофическим нарушениям. Сотрясение спинного мозга является наиболее легким видом по вреждения спинного мозга и характеризуется нарушениями чувстви тельности и парезами, которые проявляются сразу после травмы; воз можны нарушения мочеиспускания и атония кишечника. Возможны Рис. 10.5. Внутримозговая гематома 202 как непроизвольная дефекация, так и запоры, которые требуют поста новки клизм. При задержке мочи производят катетеризацию мочевого пузыря, строго соблюдая асептику во избежание восходящей мочевой инфекции. Эти явления постепенно уменьшаются и могут исчезнуть в течение нескольких дней или недель. Ушиб спинного мозга является более серьезным повреждением. В веществе спинного мозга образуются небольшие кровоизлияния, а также очаги размягчения или некроза. Клиническая картина часто начинается со спинального шока. Дис тальнее места повреждения наблюдается частичное или полное нару шение чувствительности, отмечается двигательный паралич с обеих сторон, исчезают рефлексы. Нарушаются также и функции органов таза — наступают расстройства мочеиспускания и дефекации. Со вре менем появляются пролежни. В отличие от сотрясения симптомы ушиба держатся значительно дольше (3–5 нед.), тем не менее наблюдается постепенное улучшение. Если в спинном мозге после ушиба образовались очаги размягчения, полного восстановления функций ожидать трудно. Повреждение спинного мозга осложняют вывихи и переломы по звоночника. При оказании первой помощи и транспортировке надо избегать дополнительной травмы спинного мозга. Первая помощь и лечение имеют определенные особенности, свя занные с дополнительным повреждением содержимого спинномозго вого канала при движении позвоночника, особенно сгибании. Оказание помощи пострадавшим с подозрением на повреждение позвоночника, а также транспортировка проводится только в положе нии лежа с иммобилизацией на щите или вакуумных носилках. Пострадавшего необходимо уложить на жесткую подстилку (дос ку) на живот или спину, не поворачивая на бок. После принятия первых противошоковых мер его транспортируют в специализированное ле чебное учреждение. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммоби лизацию проводят с помощью лестничных шин или головодержателя с жесткой фиксацией. При травме шейного отдела позвоночника, осложненного ушибом спинного мозга, при устранении асфиксии необходимо помнить о не допустимости поворотов головы во избежание усугубления спиналь ной травмы. Пострадавшим проводят противошоковую инфузионную терапию, в состав которой включают дегидратационную терапию (фуросемид, 203 маннитол), обезболивание. Задержка мочеиспускания является пока занием к катетеризации мочевого пузыря. Сотрясение и ушиб спинного мозга лечат консервативно: длитель ный постельный режим, стимуляция функций спинного мозга. При уменьшении острых явлений целесообразно проведение физиотерапии, массажа, механотерапии. Обильная ликворея из раны, кровотечение являются показанием к экстренной операции. В оперативном вмешательстве нуждаются по страдавшие с осложненными повреждениями позвоночника с призна ками компрессии спинного мозга. 10.5. Сдавление спинного мозга Сдавление спинного мозга чаще всего возникает в случае переломов позвонков со смещением. Клиническая картина. Уже в момент травмы дистальнее поврежде ния появляется полная потеря чувствительности и двигательный пара лич с обеих сторон, исчезают рефлексы, очень быстро появляются на рушения трофики и функций тазовых органов. В отличие от вышеописанных видов травм спинного мозга в случае сдавления улучшение наступает редко даже по прошествии значитель ного промежутка времени. Уточнение диагноза сдавления мозга произ водят при помощи компьютерной томографии, контрастной рентгено графии спинномозгового канала, а также динамических изменений спин номозговой жидкости по ходу лечения. Первая помощь и лечение оказываются с соблюдением тех же прин ципов, что и при оказании помощи пострадавшим с ушибом спинного мозга. В случаях сдавления спинного мозга производят ламинэктомию (иссечение дужек позвонков) — вскрывают позвоночный канал сзади на уровне дужек нескольких позвонков и освобождают спинной мозг от сдавления. Улучшение после операции если и наступает, то очень медленно и постепенно, в течение многих месяцев. Если произошел полный разрыв спинного мозга, оперативное лечение оказывается без результатным. Прогноз травмы спинного мозга зависит не только от вида повреж дения, но и от его уровня. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз. 204 ГЛАВА ХI ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При травмах грудной клетки различают открытые и закрытые по вреждения, сотрясение грудной клетки, ушибы, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, трахеи и бронхов, крупных сосудов и органов средостения, переломы ребер, грудины, одновременно могут наблюдать ся закрытые разрывы легких и бронхов. Травмы грудной клетки часто сопровождаются острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком. Классификация. По опасности инфицирования выделяют следую щие виды повреждения грудной клетки: Закрытые травмы грудной клетки (тупая травма) — повреждения, при которых отсутствуют повреждения кожных покровов; преоблада ют в условиях мирного времени, включая катастрофы. Открытые травмы грудной клетки — повреждения, при которых имеются раны мягких тканей грудной клетки. Делят на непроникаю щие — при сохранении плевры — и проникающие — при нарушении ее целостности. Как при открытых, так и при закрытых травмах встречаются пере ломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс. Выделяют три степени повреждения грудной клетки: легкую, сред нюю и тяжелую. При легкой степени повреждения грудной клетки нарушения орга нов дыхания и сердечно сосудистой системы не выражены (частота дыхания не превышает 25 в минуту, частота сердечных сокращений 60–90 в минуту). При средней тяжести повреждения имеются нарушения дыхания и сердечно сосудистой системы (частота дыхания 25–30 в минуту, ча стота сердечных сокращений 90–120 в минуту). При тяжелых повреждениях наблюдаются выраженные нарушения дыхания и сердечно сосудистой системы (частота дыхания более 30 в минуту, частота сердечных сокращений более 120 в минуту). 11.1. Сотрясение грудной клетки Сотрясение — закрытое механическое повреждение органов и тка ней, характеризующееся нарушением их функций без выраженных мор фологических изменений. 205 Сотрясение грудной клетки наблюдается обычно в результате воз действия взрывной, воздушной или водной ударной волны, при паде нии с высоты в воду, при автодоророжной травме. Тяжесть поврежде ния при сотрясениях пропорциональна силе травматического воздей ствия и зависит от массы органов, характера их содержимого, эластич ности и прочности тканей. Основная причина сотрясения внутренних органов заключается в резком ускорении и последующем резком торможении тела, вызыва ющих гидродинамический удар и перемещение внутренних органов в пределах полостей, внезапном и значительном повышении давления в артериях, аорте и полостях сердца. В патогенезе ведущим является расстройство микроциркуляции. Вначале развивается резкий спазм со судов, сменяющийся расширением артериол и венул, стазом и травма тическим отеком. Агрегация эритроцитов в капиллярах приводит к на рушению кровотока, гипоксии и ишемии. Сотрясение грудной клетки в значительной мере компенсируется за счет ее эластичности. Несмотря на это, иногда возникают поврежде ния расположенных в ней органов, особенно сердца. Выявление сотря сения сердца весьма затруднительно, т. к. клинически оно трудноотли чимо от травматического шока. Клиническая картина. При сотрясении органов грудной клетки у пострадавшего наблюдаются бледность, цианоз кожи и слизистых обо лочек, экспираторная одышка, тахикардия, холодный пот, нарушения гемодинамики и потеря сознания. При сотрясении сердца возникают давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, сердце биение. В тяжелых случаях выявляются множественные мелкоточеч ные геморрагические высыпания на лице, конъюнктиве глаз, на перед ней грудной стенке и в органах средостения, возможна первичная оста новка сердца. Первая доврачебная помощь. Больному с сотрясением грудной клетки показан постельный режим, необходимо создать полусидячее положение. Назначают противошоковые средства, обязательна кисло родная терапия. 11.2. Сдавление грудной клетки Сдавление грудной клетки обусловлено резким повышением давле ния в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи. Такая ситуация возникает при повышении внутригрудного давления из за внезапного сдавления тяжелым предметом. 206 Клиническая картина. Сдавление приводит к нарастающей асфик сии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легко го. Непосредственно после травмы могут наступать расстройство дыха ния и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотен зией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Допол нительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо и гемото ракс обусловливают особенности клинических проявлений травмы гру ди и тяжесть состояния пострадавшего. Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле. При бессознательном состоянии у пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельно сти. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарка нье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления. Несмотря на множе ственные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз, кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней час ти туловища имеет резко синюшную и ярко красную окраску. На сли зистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко красные мел коточечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилегания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно легочной недостаточно стью. Первая доврачебная помощь заключается в предупреждении и лик видации асфиксии, проведении при необходимости искусственного дыхания. Пострадавшим придают полусидячее положение. Проводят противошоковые мероприятия. 11.3. Переломы ребер Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клет ки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяже лым множественным переломам ребер, чаще повреждаются IV–VII ребра. Клиническая картина. При изолированных переломах форма груд ной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловле 207 но только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверны ми симптомами переломов ребер являются локальная боль, усиливаю щаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (на пример, при кашле и т. д.). Локальная болезненность при пальпации, усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповреж денные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро латеральное сдавление). Наблюдается костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания. Отрицательные рентгенологи ческие данные не исключают перелом ребер. При множественных пере ломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. Особое место занимают так называемые «флотирующие» (окончатые, створчатые) переломы ре бер (рис. 11.1). Рис. 11.1. Смещение реберного окна и средостения при окончатых переломах ребер: А — при вдохе; Б — при выдохе К этой группе переломов относятся повреждения, при которых об разуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником и не участвующий в движении грудной клетки. Этот фрагмент перемещает ся в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» запа дает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, на оборот, выбухает. Таким образом, реберное «окно» флотирует, совер шая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из за нарушения каркасно сти грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приво дит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет час 208 тичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоро вое» во время вдоха и наоборот — во время выдоха. Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воз духа в легких. Этот эффект называют парадоксальным дыханием. Не одинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, ме няющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смеще нию органов средостения и, в первую очередь, — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого пе релома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной по лости. Первая помощь и лечение. При изолированных переломах ребер каркасность грудной клетки сохранена, поэтому проводят лечение не именно перелома, а профилактику легочных осложнений. Лечение включает адекватное обезболивание, назначают бронхолитики и от харкивающие препараты. Пациенты должны соблюдать полупостель ный режим в течение 4–5 дней, выполнять дыхательную гимнастику. Ребра обычно срастаются в течение 3–4 недель. Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов — устранение парадоксального смещения реберного «окна», что достига ется фиксацией ребер посредством шин или оперативным методом. 11.4. Переломы грудины Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним сме щением фрагментов по ширине и захождением по длине. Другие виды смещения нехарактерны. Повреждение может сопровождаться крово излиянием в переднее средостение, травмой сердца. Клиническая картина. Больные жалуются на боль в месте перело ма, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтеки в зоне повреждения и над ярем ной вырезкой, которые свидетельствуют о гематоме, локализованной за грудиной. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков — ступенеобразная де формация. 209 Первая помощь и лечение. Пострадавшего укладывают на кровать со щитом в положении на спине, вводят наркотические и ненаркоти ческие анальгетики. При переломах со смещением производят репози цию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками пострадавшего помещают валик. Если репозиция не удается, при опе рации проводят остеосинтез. 11.5. Повреждения сердца Закрытые повреждения сердца возникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку (чаще в передних ее отде лах), а также в случаях резкого повышения внутригрудного или внут рибрюшного давления травматического генеза. Так травма грудной клет ки с переломом передних ребер, грудины сопровождается закрытым повреждением сердца в 10–23 % случаев. Чаще встречаются ушибы сердца. Клиническая картина обусловлена локализацией и обширностью повреждения. Различают стенокардитическую, инфарктоподобную и атипичную формы ушиба сердца. Среди ранних признаков может отмечаться брадикардия; при за интересованности проводящих путей — различные формы аритмии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аус культативно — глухие тоны сердца. Артериальное давление чаще сни жено, а венозное — повышено. В ряде случаев присоединяются симпто мы перикардита, обусловленные повреждением перикарда. Разрывы сердечной стенки при закрытой травме груди встречаются значительно реже, обычно разрывается передняя стенка левого желудочка в фазу диастолы. При неповрежденном перикарде быстро развивается тампо нада сердца, приводящая к смерти. В редких случаях разрыва стенки предсердий надежда на спасение пострадавшего несколько увеличива ется благодаря более медленному развитию тампонады. Ранения сердца в клинической практике чаще встречаются в ре зультате колотых ран, нанесенных острым предметом. Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения перикарда самого сердца. При повреждении сосочковых мышц, сердечных перегородок или дефектах клапанов наблюдаются симптомы травматического порока сердца. Повреждение проводящих путей является причиной нарушения сердечного ритма. Наиболее тя желые изменения обусловлены кровотечением. Кровь, скапливаясь в полости перикарда, вызывает усиливающееся сдавление — тампона 210 ду сердца. Накопившаяся кровь в полости перикарда уменьшает про странство для расправления миокарда в фазу диастолы. Это приводит к нарушению притока венозной крови, уменьшению диастолического наполнения, ударного объема сердца и, в конечном итоге, к его останов ке. Причиной тампонады при ранениях наиболее часто является крово течения, проникающие в полости сердца. Если такое ранение сочетает ся со значительным повреждением перикарда, то кровь может истекать в плевральную полость, приводя к быстрому нарастанию гемоторакса. Значительно реже причиной кровотечения может быть повреждение сосудов перикарда или миокарда. Диагностике ранения сердца может помочь локализация раны, из которой возможно пульсирующее крово течение. При ранении сердца и развитии тампонады характерно ослабление сердечных тонов. Выраженное нарастание центрального венозного дав ления, проявляющееся набуханием и пульсацией вен шеи, снижение артериального давления — признаки тампонады сердца. С увеличением тампонирующего эффекта гемоперикарда во время вдоха связаны ос лабление пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 10–15 мм рт. ст. и более. Достоверная диагностическая манипуляция, подтверждающая наличие крови в перикарде, — пункция его полости. |