Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Клиническая картина характеризуется приступом удушья. У неко торых больных единственным проявлениям заболевания мажет быть приступообразный кашель. Приступ начинается одышкой с затрудненным выдохом. Во время приступа больной сидит, опираясь руками о колени или край кровати, и фиксирует таким образом плечевой пояс. Лицо больного бледное, может быть небольшая синюшность. Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся хрипа 280 ми, которые могут быть слышными на расстоянии. Приступ заканчива ется отделением вязкой стекловидной мокроты. После отхождения мокроты выдох укорачивается, количество сухих хрипов уменьшается. Частые приступы удушья или вовремя некупированный затянув шийся приступ удушья могут перейти в приступ тяжелого течения (ас тматический статус), который характеризуется нарастанием бронхи альной обструкции с тахипноэ и поверхностным дыханием и отсутстви ем эффекта при лечении адреномиметическими препаратами. В клинической картине приступа тяжелого течения различают три стадии. I стадия (относительной компенсации) — наблюдается резкое уча щение дыхания с участием вспомогательной дыхательной мускулату ры. На расстоянии выслушивается большое количество свистящих су хих хрипов. Гипервентиляция сопровождается тахикардией, повыше нием АД, «бледным» цианозом. II стадия («немого легкого») характеризуется нарастанием гипо ксии, тотальной обструкцией бронхов густой вязкой мокротой. Часто та дыхания (30 ударов в минуту и более), пульс (более 120 ударов в минуту), возможны аритмии, резко выражен цианоз, повышается АД. Типично уменьшение или отсутствие хрипов, возникает метаболичес кий ацидоз. III стадия (гипоксической — гиперкапнической комы) развивается в тех ситуациях, когда не купированы явления «немого» легкого, нарас тающая гипоксия приводит к нарушению функции ЦНС. На фоне де компенсации функции дыхания и кровообращения отмечаются эйфо рия, возбуждение, неадекватная реакция на окружающее, эпилептифор мные судороги, потеря сознания, гипотония, правожелудочковая сер дечная недостаточность. Тахипноэ переходит в брадипноэ, нарастает гиперкапния, отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз. Первая доврачебная помощь и лечение. Для купирования присту па бронхиальной астмы назначают индивидуально подобранную брон хорасширяющую фармакотерапию. При легких приступах предпочти тельно назначение 1–2 доз ингаляционных β 2 адреномиметиков (саль бутамол, фенотерол). Перед ингаляцией больной должен снять колпа чок с ингалятора, сделать глубокий выдох, поднести нагубник ингалятора ко рту и одновременно, нажимая на ингалятор, сделать максимальный вдох, после чего задержать дыхание на 5–10 с, чтобы аэрозоль остался на слизистой бронхиального дерева. Для купирования приступа также применяют комбинированные β 2 адреномиметики и М холинолитики (беродуал). Реже используют эуфиллин. 281 При отсутствии эффекта от их применения переходят к введению глюкокортикоидов (преднизолон по 30–120 мг внутривенно). Немед ленно прекращают использование карманных ингаляторов. Тяжелые приступы могут купироваться внутривенным введением по 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Интенсивная терапия астмы тяжелого течения может быть полно ценно осуществлена только в условиях стационара. Основные направ ления лечения включают восстановление чувствительности адреноре цепторов, устранение обструкции бронхов, коррекцию гипоксемии, ги перкапнии и кислотно щелочного равновесия. Если в ближайшие 1,5 часа не ликвидируется картина «немого» легкого, то больного пере водят на управляемое дыхание с активным разжижением и последую щим отсасыванием мокроты. Для улучшения реологических свойств мокроты большое значение имеет инфузионная гидратация — введе ние кристаллоидов и коллоидов. 15.5. Инсульт Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, вызыва ющее развитие стойкой очаговой неврологической симптоматики. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на геморра гические и ишемические. Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга (па ренхиматозное) и под оболочки мозга (субарахноидальное, субдураль ное, эпидуральное). Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает вследствие окк люзии сосудов мозга, обусловленной тромбозом, эмболией, атеро склеротической бляшкой, вазоспазмом сосудов. Клиническая картина. К общим симптомам относят нарушения со знания вплоть до глубокой комы, тяжелые расстройства дыхания, на рушения сердечно сосудистой системы, ослабление рефлексов, рвоту, непроизвольное отделение мочи, кала и т. д. Очаговые неврологические симптомы представлены в основном парезами и параличами, нарушениями чувствительности, поражением глазодвигательных нервов (косоглазие, двоение и т. д.), нарушением речи. Возможны судорожные припадки. Геморрагический инсульт развивается внезапно, чаще днем в мо мент физического или эмоционального напряжения. Возникает вне запная головная боль, больной теряет сознание, падает. Возможны рво та, головокружение, психомоторное возбуждение. Глубина нарушения 282 может быть разной — от оглушения до комы. Характерно раннее появ ление вегетативных нарушений: гиперемия лица, потливость, колеба ния температуры тела. Часто наблюдается повышение АД. Дыхание может быть частым, стридородным или периодическим типа Чейна Стокса, затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным. От мечаются менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц и др.), очаговые симптомы. Ишемический инсульт развивается в любое время, но чаще ночью и утром. Инсульту нередко предшествуют ощущения дискомфорта, го ловная боль, кратковременное расстройство сознания. Характерно по степенное нарастание неврологической симптоматики на протяжении нескольких часов. В отличие от геморрагического инсульта при инфар кте мозга очаговые неврологические симптомы превалируют над общемозговыми. Нарушение сознания в большинстве случаев прояв ляется легким оглушением. Менингиальные симптомы обычно отсут ствуют. Вегетативные нарушения выражены слабее, чем при кровоиз лиянии в мозг. Лицо у больных обычно бледное, АД снижено или нор мальное, может наблюдаться тахикардия. Температура тела обычно не изменяется. Первая доврачебная помощь и лечение. Больному необходимо обеспечить покой. Положить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы. В первую очередь нужно поддерживать проходимость дыхатель ных путей с помощью ротового воздуховода, удалить с помощью спе циального отсоса секрет из полости рта, ротоглотки, носа, носоглотки, ввести назогастральный зонд. Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь. Врач дол жен оценить тяжесть состояния больного и решить вопрос о госпитали зации. Квалифицированная медицинская помощь включает меропри ятия, направленные на ликвидацию нарушений органов дыхания и сер дечно сосудистой системы, гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устра нение гипертермии. 15.6. Эпилепсия Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание, харак теризующееся судорожными припадками, психическими расстройства ми и характерными изменениями личности. Большой судорожный (тонико клонический) припадок характери зуется внезапной утратой сознания (кома), короткой тонической фа 283 зой длительностью 10–30 с, при которой мышцы лица, туловища, раз гибателей конечностей напряжены, больной падает, из за голосовой щели и сокращения мышц диафрагмы возможен крик или стон. Лицо вначале бледное, затем может быть синюшным, голова запрокинута, челюсти плотно сжаты, глазные яблоки заведены вверх или в сторону, зрачки расширены и не реагируют на свет, дыхание отсутствует. После тонической фазы наступает клоническая фаза длительнос тью 1–3 мин, которая начинается с судорожного вздоха, постепенно возникают и усиливаются клонические судороги. В этой фазе возмож но прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание учащается, цианоз сменяется гиперемией кожи лица, но со знание не восстанавливается. После тонической фазы наступает общее расслабление мышц и глубокий сон. По завершению припадка больные предъявляют жалобы на амне зию, головные боли, слабость, снижение работоспособности, боли в мышцах, нарушение речи. Первая доврачебная помощь и лечение. Во время большого эпи лептического припадка помощь сводится к тому, чтобы максимально оградить больного от возможной травмы при падении. Больного укла дывают на кровать, по возможности на бок, удаляют все окружающие предметы, способные причинить повреждение. Иногда используют де ревянный предмет или шпатель с целью предотвращения прикусыва ния языка. Но многие клиницисты не рекомендуют предотвращать при кусывание языка, помещая какой либо предмет между челюстями, так как сломанные зубы являются более неприятным следствием припад ка, чем прикушенный язык. Медикаментозное лечение проводят в межприступный период. 15.7. Сахарный диабет Сахарный диабет — эндокринное заболевание, обусловленное де фицитом в организме инсулина или его низкой биологической актив ностью и характеризуется хроническим течением, нарушением всех видов обмена, ангиопатией. Сахарный диабет часто осложняется диа бетической и гипогликемической комами. Значительно реже встреча ется гиперосмолярная и лактацидотическая комы. 15.7.1. Диабетическая кома Диабетическая кома развивается вследствие недостатка инсулина в организме и развитием гипергликемии, повышением образования 284 кетоновых тел (ацетоуксусной и масляной кислот) и ионов водорода. Высокая концентрация глюкозы в первичной моче препятствует абсор бции воды и электролитов в почечных канальцах, вследствие чего на рушается минеральный обмен и наступает обезвоживание организма. Диабетическая кома развивается у больных сахарным диабетом при нарушении диеты или неправильном применении инсулина. Больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, вначале отмечается возбуждение, затем сонливость, возникают рвота, шумное дыхание, больной теряет сознание. Кожа бледная, сухая, артериальное давление понижено. Глазные яблоки мягкие, если на них надавить паль цами. Изо рта больного появляется запах ацетона. Первая доврачебная помощь и лечение. Больному необходимо вве сти внутримышечно 6–8 ЕД короткодействующего инсулина. Затем повторяют каждый час. Введение больших доз инсулина опасно разви тием отека мозга и гипокалиемии. При развитии диабетической комы требуется немедленная госпитализация. 15.7.2. Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома чаще развивается при передозировке ин сулина, которая проявляется беспокойством, раздражительностью, бледностью лица, влажностью кожных покровов, количество сахара в крови понижено, отмечается резкая слабость, острое чувство голода, дрожание конечностей. При затянувшейся гипогликемической коме дыхание становится поверхностным, артериальное давление пониже но, появляется брадикардия, потеря сознания. Возможен летальный исход вследствие необратимых изменений в головном мозге. Первая доврачебная помощь и лечение. При гипогликемии боль ного с сохраненным сознанием необходимо напоить сладким чаем, за тем накормить. Дозу инсулина, вызвавшую гипогликемию, необходи мо снизить на 4–6 ЕД. При отсутствии сознания внутривенно вводят 40–50 мл 40% ра створа глюкозы. Если сознание не восстанавливается введение глюко зы повторяют через 10 мин. При глубокой гипогликемии показано под кожно вводить 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Если проведенные мероприятия не эффективны, назначают 30–60 мг пред низолона в 500 мл 5% раствора глюкозы. Если больной после введения глюкозы пришел в сознание, необхо димости его в экстренной госпитализации нет. Его необходимо накор мить легкоусваяемыми углеводами, доза инсулина должна быть сни жена на 8–10 ЕД. 285 ГЛАВА ХVI ВНЕЗАПНЫЕ РОДЫ 16.1. Физиология родов Роды — физиологический процесс, завершающий беременность, во время которого происходит изгнание плода и последа из полости мат ки через родовые пути. Физиологические роды наступают по истече нии 10 акушерских (9 календарных) месяцев беременности, когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни. Женщину во время родов называют роженицей, после их оконча ния — родильницей. У большинства беременных за 2 недели до родов отмечаются пред вестники родов: живот опускается и становится легче дышать; появля ются нерегулярные сокращения матки. В самые последние дни перед родами из влагалища выделяется густая, тягучая слизистая пробка, за полнявшая канал шейки матки, нередко с примесью крови, возникают разлитые боли в крестце, бедрах, нижней части живота. С момента появления предвестников нельзя надолго отлучаться из дома, так как в любой момент могут появиться регулярные сокращения матки — схватки, что считается началом родов и требует немедленной доставки женщины в родильный дом. У первородящих роды продолжаются в среднем от 15 до 20 ч, у повторнородящих — от 6 до 10 ч. На длительность родов влияют воз раст женщины, величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений. Родовая деятельность может быть настолько бурной, что роды завершаются за 1–2 ч и даже быстрее — так называемые «стреми тельные роды». 16.2. Периоды родов I период (период раскрытия шейки матки) — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — длится у первородящих в среднем 13–18 ч, а у повторнородящих 6–9 ч. Схватки сначала слабые, кратковременные, редкие, затем посте пенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30–40 с) и частыми (через 5–6 мин). В результате сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, на 286 чинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее раскрытию. В конце I периода разрываются плодные оболочки и изливаются око лоплодные воды. II период (период изгнания плода) — начинается после полного рас крытия шейки матки и излития околоплодных вод. Он продолжается 1–2 ч у первородящих, до 1 ч у повторнородящих. В этот период к рит мически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются потуги — сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. Обычно плод в матке располагается продольно, головкой вниз. В начале периода изгнания плода головка прижимается к грудине, затем, продвигаясь по родовому каналу и по ворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затыл ком к лобной кости, а личиком к крестцу матери. Когда головка плода начинает давить на мышцы тазового дна, пря мую кишку и задний проход, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, пос ле окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вско ре головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается и рождается ее лицевая часть. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота ту ловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1–2 потуги рождаются плечики, тулови ще и тазовый конец плода. Тотчас после рождения ребенок делает пер вый вдох и начинает кричать. III период (послеродовый период) — начинается после рождения ре бенка. При этом послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек, отделяется от стенок матки и при натуживании рождается плацента . Отделение последа продолжается в среднем 20–30 мин, со провождается небольшим кровотечением до 200–300 мл. 16.3. Признаки внезапно начавшихся родов Первородящие женщины, также как и многодетные, могут иметь стремительно протекающее изгнание плода. Внезапные роды за преде лами лечебного учреждения могут возникнуть из за несчастного слу чая, задержки с транспортировкой роженицы в больницу, ошибок при подсчете сроков беременности. Если схватки возникают с частотой 2 минуты и чаще, женщина сильно напрягается, кричит, она нуждается в немедленной помощи. 287 16.4. Первая доврачебная помощь при родах Хотя беременность и роды являются нормальными физиологичес кими процессами, здоровье и безопасность матери и ребенка зависят от регулярности наблюдения врачом беременной женщины и уровня ме дицинской помощи во время родов. Иногда возникают осложнения, приводящие к неотложным ситуациям: разрыв маточной трубы при труб ной беременности, вагинальные кровотечения, эклампсия. Мероприятия, описанные ниже, не могут заменить квалифициро ванную медицинскую помощь до, во время и после родов, но могут проводиться при оказании первой помощи в неотложных ситуациях. Если наступление родов очевидно, максимум усилий должно быть при ложено для оказания квалифицированной медицинской помощи. Если роды произошли за пределами больницы, мать и ребенок должны быть доставлены в лечебное учреждение как можно быстрее. 16.4.1. Положение роженицы Прежде всего надо выяснить, рожает ли женщина впервые или по вторно. Первые роды протекают медленнее, значит больше шансов ус петь доставить роженицу в лечебное учреждение. Если нет возможнос ти транспортировать женщину или найти врача, ее необходимо успоко ить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, это может вызвать нерегулярные схватки и нару шить процесс родов. В I периоде родов женщина может занимать поло жение на боку, спине и даже ненадолго вставать; сидеть нельзя, так как это мешает раскрытию шейки матки. В периоде изгнания плода, перед началом которого, как правило, изливаются околоплодные воды, роже ница должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какой либо фиксированный предмет (рис.16.1). Во время потуг ей следует крепко держаться за колени со гнутых ног и тянуть их на себя. Наружные половые органы и внутрен нюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть во дой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусоч ком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, поло тенце или простынь. Вне потуг женщина должна глубоко дышать. После того как из половой щели покажется головка плода, необходимо сдер 288 живать потуги, для чего роженица должна часто и поверхностно дышать открытым ртом. 16.4.2. Исследова ние прилежащей части Необходимо иссле довать родовые пути женщины и опреде лить — визуализирует ся ли головка плода во время схваток. Если у женщины уже были роды и размер появившейся части головки плода более 30 мм, изгнание плода произойдет в бли жайшие несколько минут во время 1–2 схваток. Если женщина перво родящая и размер появившейся части головки плода менее 30 мм, из гнание плода в ближайшие 20 мин скорее всего не произойдет. Никогда не пытайтесь продвигать ребенка по родовым путям в об ратном направлении или просить женщину скрестить ноги для замед ления изгнания. Никогда не вводите свои пальцы или руки в родовые пути в связи с опасностью развития инфекции. Не вмешивайтесь в процесс родов до полного появления головки плода в родовых путях. Неотложные и опасные ситуации могут возникнуть при выпадении пу повины в родовые пути перед головкой плода. 16.4.3. Рождение головки Перед родовспоможением необходимо тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, при невозможности — обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой. Когда появится головка ребенка, необходимо ее поддерживать и направлять руками для предотвращения загрязнения кровью, сли зью, фекалиями. Если околоплодная оболочка уже разорвалась, изгна ние ребенка произойдет быстро. Если головка ребенка покрыта око лоплодной оболочкой, разорвите ее пальцами, что приведет к отхожде нию околоплодных вод и предотвратит их аспирацию ребенком. Для предотвращения быстрого изгнания головки плода с целью про филактики разрывов промежности роженицы выполняют защиту про межности, состоящей из пяти моментов (рис. 16.2): |