Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Рис. 16.1. Положение роженицы во время родов 289 1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головы пло да — оказывающий пособие становится справа от роженицы, ладонью левой руки упирается в лобок, а мякотью дистальных фаланг пальцев осторожно надавливает на голову плода, сдерживая ее стремительное продвижение и сгибая ее, так как в согнутом состоянии голова проре зывается наименьшей окружностью; Рис. 16.2. Пособие при рождении головки и плечиков 2) уменьшение напряжения тканей промежности — во время поту ги ладонная поверхность кисти правой руки располагается на промеж ности и поддерживает ее. Между потугами пальцы левой руки остают ся на голове плода, а пальцы правой руки устраняют растяжение тканей заднебоковой части вульварного кольца, сдвигая их кзади; 3) выведение головы плода из половой щели — после рождения заты лочной части головы роженице запрещают тужиться, вне потуги пальца 290 ми осторожно снимают боковые края вульварного кольца с теменных буг ров; родившуюся часть головы осторожно разгибают левой рукой до по явления лба, лица и подбородка; резиновой грушей из носа и рта ребенка необходимо отсосать слизь с целью предотвращения аспирации; 4) уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, внутренний поворот плеч — родившаяся голова самосто ятельно поворачивается лицом к правому или левому бедру роженицы, после чего во время потуги плечи делают внутренний поворот; для пре дотвращения разрывов промежности при прорезывании плеч захватыва ют голову обеими руками так, чтобы ладони легли на область ушей, кон цы пальцев не должны касаться шеи, голову осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечо не подойдет под лобковую кость; 5) освобождение плечевого пояса и рождение туловища — голова захватывается левой рукой и отводится к лобку, правой рукой осто рожно снимается ткань промежности с заднего плеча; после рождение плечевого пояса туловище ребенка обхватывается обеими руками с паль цами в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и без затруднения извлекается. Если какая то другая часть тела плода прилежит к родовым путям, например, ягодицы, рука, нога, — шансы безопасных родов значительно уменьшаются и вы должны как можно быстрее доставить женщину в больницу. Не тяните за прилежащую часть и не пытайтесь провести пособие по рождению ребенка самостоятельно. 16.4.4. Уход за новорожденным Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Кожные покровы серо синюшного цвета, а через 1–2 минуты после начала само стоятельного дыхания постепенно становятся розовыми. Если ребенок не дышит, наиболее важным мероприятием является стимуляция самостоятельного дыхания. Для стимуляции дыхания за хватывают руками лодыжки ребенка и опускают его голову вниз, а ноги вверх. Если ребенок не кричит, нужно резким движением провести рукой по его спине, похлопать по ягодицам. Если он все равно не дышит, необходимо провести искусственное дыхание с небольшим объемом вдоха через рот и нос каждые 5 секунд. Когда ребенок начнет дышать, необходимо его вытереть и положить на спину с разогнутой головой, для чего под плечики подкладывают подушку. Ребенка необходимо согреть. Это необходимо для более пол ного раскрытия воздухоносных путей. Следите за пупочным канати ком — он не должен быть натянут. 291 16.4.5. Рассечение пуповины Если есть возможность сразу после родов доставить ребенка и мать в лечебное учреждение, пуповину можно оставить нерассеченной. Опас но перерезать пуповину нестерильным инструментом. Тем не менее, в случаях перекрута пуповины вокруг головки ее необходимо очень быстро по жизненным показаниям перерезать. В домашних условиях для рассечения используйте новое лезвие или ножницы после кипячения или погружения в этиловый спирт в течение 20 минут. Прокипятите новый шнурок или узкую полоску чистой ткани в течение 20 минут. До перерезывания пуповины необходимо около 5 минут подождать, пока не прекратится в нем пульсация. Пуповина должен быть рассечена не ближе, чем на 5 см от пупка ребенка. Два или три простых узла на расстоянии 6–8 см и еще один на расстоянии 10–12 см от ребенка. Пе рережьте пуповину между узлами (рис. 16.3). Конец пуповины, оставшийся у ребенка, следует также обработать антисептическими средствами и обвязать бинтом, чистым куском мар ли или другой ткани. Конец пуповины, соединенный с пупком ребенка, засохнет, сморщится и через несколько дней отпадет. После рассечения пуповины ребенка надо обтереть, завернуть в чи стую теплую ткань и приложить к груди матери. Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной желе зы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рож дение последа. 16.4.6. Рождение плаценты Через 10–15 минут после рождения ребенка возобновляются схват ки у женщины для отделения плаценты от стенки матки и выталкивания ее в родовые пути. Нельзя тянуть за пупоч ный канатик для ускорения рождения плаценты, так как часть плаценты может остать ся в матке, что может привес ти к тяжелому кровотечению, что опасно для жизни женщи ны. Когда плацента появится Рис. 16.3. Перерезание пуповины 292 в родовых путях, для ускорения ее рождения рекомендуют положить руки на переднюю брюшную стенку женщины и аккуратно массажиро вать матку в течение нескольких минут. Массаж стимулирует сокраще ния матки и позволяет избежать тяжелого маточного кровотечения. Массаж необходимо повторять каждые 5 минут в течение 1 часа. После отделения плаценты у женщины живот становится асиммет ричным, так как матка принимает вытянутую форму и отклоняется от средней линии. В это время женщина ощущает желание потужиться, за 1–2 потуги рождается послед и выделяется 200–300 мл крови. После рождения последа живот становится симметричным, матка принимает исходное положение, даже опускается ниже пупка. По окон чании родов обтирают или по возможности обмывают наружные поло вые органы женщины. На живот рекомендуется положить пузырь со льдом. Эти меры способствуют более быстрому сокращению матки, сужению сосудов и профилактике маточного кровотечения. Родильницу и ребенка необходимо по возможности быстрее транс портировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними необходи мо отправить и послед, который должен быть осмотрен врачом для ус тановления его целостности. 16.4.7. Уход за женщиной и ребенком после родов После рождения ребенка аккуратно промойте наружные половые органы женщины теплой водой и оботрите чистым полотенцем от лоб ка до прямой кишки. Затем положите гигиенические салфетки или чистую ткань на наружные половые органы. Если возникли разрывы влагалища, промежности, сопровождаю щиеся тяжелым кровотечением, оказывайте помощь, как при открытой ране — наложите давящую стерильную повязку. Дайте женщине горя чее питье и согрейте ее. Не пытайтесь очистить кожу ребенка от белой защитной смазки. Не промывайте глаза, уши или нос. Согрейте ребенка и следите за его дыханием по пути в больницу. 293 ГЛАВА ХVII ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. УКУСЫ ЖИВОТНЫХ В греческой и римской мифологии можно найти подробные описа ния, что человек о яде узнал, когда наши предки столкнулись с ядови тыми животными и растениями, что свидетельствует о значительном распространении их в древние века. С развитием химии на рубеже XVIII–XIX вв. были открыты механизмы биологического действия химических веществ и яды перестали быть мистикой. В настоящее время синтезировано около 6 миллионов химических соединений — ксенобиотиков, которые представляют потенциальную опасность для здоровья человека. Подсчитано, что более 60 000 хими ческих соединений находится в постоянном употреблении и примерно 500 новых веществ ежегодно поступает на коммерческий рынок. В фармации токсикология изучает нежелательные эффекты, про водит оценку безопасности или риска, связанных с их применением лекарственных препаратов и других веществ. Первую доврачебную помощь при этих распространенных заболе ваниях часто оказывают фармацевтические работники, что создает не обходимость овладения определенным уровнем специальных знаний в области клинической токсикологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется несколько миллионов отравлений от укусов ядовитых змей и насекомых, а также от использования в пищу различ ных ядовитых рыб и грибов. В последние годы отмечается рост смер тельных отравлений алкоголем и наркотиками, а также лекарственны ми препаратами психотропного действия при относительном уменьше нии количества отравлений фосфорорганическими инсектицидами и уксусной эссенцией. Проблема острых отравлений требует широкой информации о токсических свойствах различных химических веществ и специ альной подготовки по оказанию первой доврачебной помощи пост радавшим. Вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве, называется ядом. Токсичность веще ства тем выше, чем меньше его количество вызывает расстройства жиз недеятельности организма. 294 В современной ургентной медицине для лечения острых отравле ний используются методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмоферез и др.). Отравления — заболевания, развивающиеся вследствие экзоген ного воздействия на организм человека химических соединений в ко личествах, вызывающих нарушения физиологических функций и со здающих опасность для жизни. По происхождению отравления делятся на бытовые и производ ственные, а с учетом причины данного отравления на суицидальные и случайные. Исход при остром отравлении зависит от токсичности яда, быстроты его поступления, трудностей ранней диагностики, своев ременности и рациональности помощи на догоспитальном и госпиталь ном этапе. Тяжесть отравления зависит от количества введенного яда, чув ствительности к нему, пути проникновения (через рот, легкие, кожу, прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь). Тяжелые отравления вызывают глубокие нарушения дыхания, кол лапс, отек легкого, ожоговый шок, почечную или печеночную недоста точность, токсическое поражение нервной системы. Клиническая классификация строится на оценке тяжести состоя ния больного (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Все лечебные мероприятия, проводимые при острых отравлениях, подразделяются на следующие методы: — усиления естественных процессов очищения организма; — искусственной детоксикации; — антидотной (фармакологической) детоксикации. Усилить естественное очищение желудочно кишечного тракта мож но путем применения рвотных средств, промывания желудка и кишеч ника, а также применения внутрь солевых слабительных средств и т. д. Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение крови (лимфы), диализ и фильтрация крови (лимфы), гемосорбция (плазмо и лимфосорбция) дополняют естественное очищение орга низма от яда, а в случае повреждения и снижения работы выделитель ных органов — замещают их функции. Действие антидотов (противоядий) связано с обезвреживанием неорганических токсических веществ путем химической нейтрализа ции, а органических веществ — с помощью адсорбции на активирован ном угле. К этой группе относится большое количество веществ, таких как унитиол, налорфин, бемегрид, гемодез, тиосульфат натрия, акти вированный уголь и т. д. 295 На месте происшествия необходимо установить причину отравле ния, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь по ступления в организм, по возможности уточнить время отравления и концентрацию токсического вещества в растворе. Все полученные све дения следует сообщить врачу стационара, куда экстренно должен быть доставлен больной. 17.1. Общие принципы оказания первой помощи при отравлениях Мероприятия по удалению отравляющего вещества из желудка це лесообразно проводить в течение 6 часов после приема отравляющих веществ, когда еще можно предполагать нахождение яда в желудке (ме тоды активной детоксикации), срочного применения специфической антидотной и симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание преимущественно пораженной функции организма, в зависимости от избирательной токсичности действующего вещества. Мероприятия тем эффективнее, чем короче промежуток времени между приемом и удалением отравляющего вещества, и часто рациональны в течение еще многих часов после поступления антихолинергических ядовитых веществ, которые прекращают перистальтику желудка. 1. Удаление невсосавшегося яда из желудочно кишечного тракта: экстренное промывание желудка через зонд, которое целесообразно завершить введением в желудок сорбентов (метод энтеросорбции): 40– 50 г порошка активированного угля с 100 мл воды в виде кашицы или 200–400 мл вазелинового масла. Если яд жирорастворимый (ФОИ, дихлорэтан), спустя 30–40 минут больному дают слабительное (40 г магния сульфата). Солевые слабительные противопоказаны при от равлениях прижигающими жидкостями. Для удаления яда из кишеч ника 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при отравлении ФОИ) рекомендуются сифонные клизмы. 2. Усиление функции почек (форсированный диурез) с целью выве дения водорастворимых ядов, не связанных с белками, проводится в три этапа: — быстрое введение в организм жидкостей (1–2 л в течение 1 ч) в виде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, гемодеза, рео полиглюкина; — введение мочегонных средств: 100–150 мг фуросемида струйно; хороший эффект вызывает 16% раствор маннитола (суточная доза 90– 296 120 г сухого вещества) или 30% раствор мочевины в дозе 50–100 мл (при заболеваниях почек не применять). Этот метод позволяет добить ся диуреза у больного до 10 мл в минуту, что значительно ускоряет выведение яда; — коррекция нарушений электролитного баланса; потеря ионов на трия и калия восполняется внутривенным капельным введением 1–1,5 л раствора Рингера. Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, ос ложненных острой сердечно сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), хроническим нарушением кровообращения (II–III степени), а также при нарушении деятельности почек (олигурия, азотемия, по вышение содержания креатинина). 3. Усиление функции печени проводится применением внутрь лекар ственных препаратов: хологон, аллохол, холензим, холосас, кукуруз ные рыльца, бессмертник и т. д. 4. Для усиления функции органов дыхания применяют бемегрид, сульфакамфокаин, кордиамин, аналептическую смесь. 5. Методы усиления элиминации токсинов. Применение гемодиали за и ультрафильтрации. Данный метод лечения отравлений диализиру ющимися токсическими веществами, которые способны проникать че рез полупроницаемую мембрану диализатора в одном направлении — в диализирующую жидкость аппарата. Если через мембрану удаляется только вода, такую операцию называют ультрафильтрацией. Гемодиа лиз и ультрафильтрация проводятся с помощью аппарата «искусствен ная почка». В зависимости от яда время диализа продолжается в тече ние 5–48 ч. По скорости очищения крови от ядов гемодиализ в 5–6 раз превосходит метод форсированного диуреза. Противопоказаниями к применению гемодиализа являются острая сердечно сосудистая не достаточность (коллапс): а) перитонеальный диализ используется для ускоренного выведе ния токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировой ткани или прочно связываться с белками плазмы. В брюш ную полость вводятся специальные растворы. Брюшина имеет поверх ность 20 000 см 2 и служит хорошей диализирующей мембраной. Про исходит обмен между кровью и диализирующим раствором с перехо дом токсических веществ и мочевины из крови в диализирующую жидкость. Применение перитонеального диализа противопоказано при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и больших сроках беременности; б) метод гемосорбции, основанный на адсорбции веществ из крови на поверхности активированного угля или других сорбентов; сосудис 297 тую систему подключают к специальной колонке с сорбирующими ве ществами. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при перитонеальном диализе. Гемосорбция эффективна для удале ния недиализирующихся токсических веществ из организма: при от равлении ФОИ (хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос), барбиту ратами, транквилизаторами, при токсическом гепатите с высокими цифрами билирубина; в) метод плазмофереза базируется на удалении части или всей плаз мы у больного. Вместо удаленной плазмы больному переливают плазму донора, альбумины, плазмозаменяющие растворы или возвращают в организм больного полученную плазму после ее очищения различны ми способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сор бция). Плазмоферез включает сепарацию плазмы, возвращение фор менных элементов крови в организм больного; г) метод физиогемотерапии основанный на ультрафиолетовом об лучении (УФО) крови, которое стимулирует иммунную систему и об мен веществ. А также на магнитной обработке крови, предупреждаю щей нарушение микроциркуляции и развитие синдрома диссеминиро ванного внутрисосудистого свертывания крови. 6. Гастроинтестинальный диализ. Некоторые яды (метиловый спирт, муравьиная кислота, морфин) выделяются через слизистую обо лочку желудка. Соли тяжелых металлов могут выделяться через сли зистую толстого кишечника. В ряде лечебных учреждений прибегают к орошению желудка и кишечника при острых отравлениях и уремии изотоническим раствором натрия хлорида, бикарбоната натрия при помощи специальных систем. 7. Переливание крови. Применяется в комплексной терапии при от равлениях гемолитическими и метгемоглобинобразующими ядами: мышьяковистый водород, свинец, змеиный яд. 8. Антидоты — вещества, уменьшающие токсичность яда путем фи зического или химического воздействия на него или конкуренции с ним при действии на ферменты и рецепторов. В настоящее время ан тидотная терапия применяется у 8–10 % больных острыми экзотокси козами. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы антидотов: — сорбенты — антидоты, действие которых основано на физичес ких процессах (активированный уголь, вазелиновое масло, полифепан); — антидоты, обезвреживающие яд путем химического взаимодей ствия с ним ( гипохлорит натрия, калия перманганат), при этом образу ются менее токсичные вещества; 298 — противоядия, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы или образующие в организме вещества, обладающие высо ким сродством к яду: реактиваторы холинэстеразы, налоксон; комп лексообразователи (унитиол, трилон Б, тетацин кальций, пентацин); метгемоглобинобразователи (амилнитрит, натрия нитрит, метилено вый синий) при отравлении синильной кислотой и цианидами; функ циональные антагонисты (атропин — прозерин); — иммунологические противоядия, применяемые при отравлении животными и растительными ядами (противозмеиная, противоботу линическая, антидигоксиновая, противокаракуртовая и другие сыво ротки). 17.2. Отравления лекарственными препаратами Острые отравления могут быть при самолечении лекарственными препаратами и применении их с суицидальной целью. Данные отравле ния занимают ведущее место среди бытовых отравлений в большин стве стран мира. Наиболее частые отравления психотропными лекар ственными препаратами. Типичным представителем лекарственных препаратов являются барбитураты. 17.2.1. Отравления барбитуратами Расстройством сна страдает большое количество людей, что связа но с высоким ритмом современной жизни, большими эмоциональны ми нагрузками и действием других экстремальных факторов. При различных нарушениях сна назначают снотворные средства, которые подразделяются на: — барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал на трий); — барбитураты короткого действия (гексобарбитал); — барбитураты средней продолжительности действия (барбамил, этаминал натрий); — барбитураты длительного действия (барбитал натрия, фенобар битал). Механизм действия барбитуратов сводится к угнетающему дей ствию на центральную нервную систему, что сопровождается возник новением коматозного состояния, угнетением функции дыхательного и сосудодвигательного центров, развитием гипоксии, нарушением вод |