Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Первая доврачебная помощь. При ранениях сердца и остановив шемся кровотечении может быть предпринята попытка консерватив ного лечения (противошоковые мероприятия, кардиотропные препа раты, переливание кровезаменителей, ингаляция килорода). В осталь ных случаях выполняют операцию по жизненным показаниям. 11.6. Повреждения легкого Повреждения легкого возможны как при открытых повреждениях, так и при закрытой, тупой травме груди. Тяжесть повреждения опреде ляется зоной и обширностью разрушения легкого. Выделяют три зоны повреждения легкого: безопасную, угрожающую и опасную. Безопасная зона — подплевральная часть легкого, т. е. периферичес кая его часть, включающая альвеолы, бронхиолы и мелкие сосуды. По вреждения этой зоны обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни пострадавшего. Они не сопровождаются массивным интенсивным кровотечением. При спадении легкого рана его прикры вается. Угрожающая зона расположена проксимальнее безопасной и зани мает центральную часть легкого, где расположены сегментарные бронхи 211 и сосуды. Повреждения этой зоны приводят к интенсивному кровоте чению и скоплению воздуха в плевральной полости. Нарастающий ге мопневмоторакс может стать причиной гибели пострадавшего. Опасная зона — корень легкого и его прикорневая часть, где распо ложены крупные сосуды и бронхи. Повреждения этой зоны обычно со провождаются профузным кровотечением, напряженным пневмоторак сом и могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы. Клиническая картина определяется объемом разрушения легкого и выраженностью гемопневмоторакса. О повреждении легкого свиде тельствуют кровохарканье, легочное кровотечение. Первая помощь и лечение зависит от осложнений (пневмоторакс, гемоторакс). Как правило, требуется оперативное лечение. 11.7. Пневмоторакс Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воз дух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру с повреждением легкого, брон хов или трахеи (рис.11.2). Накопившийся в плевральной полости воз дух сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тоталь ном пневмотораксе. При этом оце нивается степень спадения легко го. При ограниченном пневмото раксе происходит спадение легко го менее чем на 1/3, при среднем пневмотораксе — от 1/3 до 1/2 объема. При тотальном пневмото раксе легкое занимает менее поло вины нормального объема или во обще коллабировано. В зависимости от причины пневмоторакса различают спонтан ный, травматический и искусствен ный пневмотораксы. Спонтанный пневмоторакс развивается самопроизвольно, он не связан с повреждением парие тальной или висцеральной плевры Рис. 11.2. Механизм пневмоторакса при повреждении: 1 — трахеи; 2 — главного бронха; 3 — легкого; 4, 5 — париетальной плевры 212 в результате травмы, лечебных и диагностических манипуляций. Ус ловно различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. Первичным (идиопатическим) называют пневмоторакс, причину ко торого установить не удалось, чаще он обусловлен разрывом мелких субплевральных воздушных булл, образующихся при нарушении внут риутробного развития легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс является осложнением различных заболеваний легких. Причиной его могут быть воздушные кисты, буллезная эмфизема, деструктивный ту беркулез легких, хронические обструктивные заболевания легких, абс цесс, гангрена, рак, эхинококковая киста легкого. К вторичному спон танному пневмотораксу приводит также разрыв плевры в зоне плев ральных сращений при сильном кашле и форсированном дыхании. Воз никает обычно после физического или психического напряжения, кашля, резкого движения, реже в состоянии полного покоя или во вре мя сна. Травматический пневмоторакс возникает чаще вследствие откры того проникающего ранения грудной клетки или тупой травмы груди с разрывом легкого. Причинами его также могут быть осложнения раз личных врачебных манипуляций (плевральной пункции, бронхо и эзо фагоскопии с биопсией патологически измененной ткани или удале нием инородного тела, катетеризации подключичной вены и др.), опе рации, сопровождающиеся вскрытием грудной клетки. Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость с лечебной и диагностической целью. Воздух в плевральную полость вводят при выполнении торакоскопии. В зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержа щей воздух, с внешней средой различают закрытый, открытый и кла панный пневмотораксы. Обычно пневмоторакс односторонний, чаще развивается после переломов ребер, разрывов легких и плевры, однако бывает и спонтанного происхождения. Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная по лость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавше го в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Больные жалуются на одышку, при объективном исследовании обнаруживается увеличение частоты дыхания, сердечных сокращений. При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевраль ной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в плев ральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве через рану грудной стенки или поврежденный бронх. Из за свободного 213 Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т. е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличитель ной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая» рана грудной стенки, т. к. во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выхо дит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое. При клапанном пневмотораксе через отверстие, соединяющее плев ральную полость с окружающей средой, во время вдоха в плевральную перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возни кает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воз дух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маят никообразное движение воздуха (рис.11.3). Маятникообразное дви жение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детри та, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной по вреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к ма ятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно легочной недоста точности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. Рис. 11.3. Схема движения воздуха, смещение органов средостения, парадоксаль ное дыхание в плевральной полости и легких при открытом пневмотораксе на вдохе (А) и выдохе (Б) А Б 214 полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. В за висимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость со общается с внешней средой через бронхиальное дерево (т. е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним, если через стенку грудной клетки — наружным. При дыхании происходит постоянное увеличение количества воз духа в плевральной полости, с каждым вдохом нарастают коллабирова ние легкого и смещение органов средостения в противоположную сто рону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдав ленное легкое «здоровой» стороны (рис. 11.4). Состояние больных про грессивно ухудшается. Рис. 11.4. Схема движения воздуха, смещение органов средостения при клапанном пневмотораксе на вдохе (А) и выдохе (Б) А Б Появляются одышка, цианоз, учащенный пульс, может присоеди ниться плевропульмональный шок. Характерно сглаживание межребер ных промежутков, бочкообразное расширение грудной клетки и огра ничение дыхательных движений на больной стороне. Первая помощь и лечение. При развитии открытого пневмоторак са или наружного клапанного пневмоторакса он должен быть временно переведен в закрытый. Для этого применяют герметическую окклюзи онную повязку. Прорезиненную оболочку индивидуального перевязоч ного пакета помещают непосредственно в рану, поверх накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета. С целью обезболивания вводят наркотические анальгетики. 215 При развитии внутреннего или напряженного клапанного пневмо торакса он должен быть временно переведен в открытый. Для этого не обходимо произвести пункцию грудной клетки иглой с просветом 1– 1,5 мм по верхнему краю ребра во II межреберье по среднеключичной линии (пострадавший в положении сидя) или в V–VI межреберье по среднеподмышечной линии (пострадавший лежит на боку с рукой, за веденной за голову). При закрытом пневмотораксе лечение начинают с пункции, при которой отсасывают воздух из плевральной полости. Пункционный метод применяется и в случае клапанного пневмоторакса. Если пунк ции неэффективны, необходимо произвести дренаж плевральной по лости. Наружный конец дренажа, к которому прикреплен клапан из паль ца резиновой перчатки по типу подводного дренажа, помещают в при емник с антисептическим раствором — дренаж Бюлау. При оказании первой помощи не нужно пытаться удалить весь воздух из плевральной полости, так как это может привести к смещению органов средостения, и, как следствие, к плевропульмональному шоку. Более эффективной является постоянная аспирация с помощью отсосной системы. В самых тяжелых случаях прибегают к торакотомии и ушиванию раны легкого. В некоторых случаях необходимо даже про извести резекцию части поврежденного легкого. 11.8. Подкожная эмфизема Подкожная эмфизема — проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Клиническая картина. Важным клиническим признаком подкож ной эмфиземы является подкожная крепитация при пальпации. В мяг кие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей. Часто под кожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, тра хеи, пищевода. Подкожная эмфизема может быть обширной и распро страняться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осип лости голоса, и вниз до мошонки и бедер. Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностичес ким признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс под кожной эмфиземы — благоприятный признак. Быстрое ее нарастание — признак тяжелого повреждения. При нарастании подкожной эмфизе 216 мы следует думать, в первую очередь, о клапанном пневмотораксе. В ряде случаев, например при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры, подкожная эмфизема не сопровождается пневмото раксом. Воздух может скапливаться и в средостении. Медиастиналь ная эмфизема может быть результатом повреждения органов средосте ния (пищевод, трахея, бронхи) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе ре зультатом сдавления органов средостения может быть сердечно легоч ная недостаточность. Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком по вреждения внутренних органов, требующего незамедлительного ле чения. Подкожная эмфизема развивается в том случае, если воздух попа дает в подкожную клетчатку. Подкожная эмфизема чаще наблюдается при переломах ребер. В районе травмы отмечается отек тканей, при пальпации ощущается характерное похрустывание. Подкожная эмфи зема распространяется также на противоположную сторону грудной клетки, может перейти даже на плечи, шею, лицо и голову. Опасны эм физемы глубоких тканей шеи и средостения. Первая помощь и лечение. Специального лечения подкожные эм физемы обычно не требуют, с уменьшением пневмоторакса воздух по степенно рассасывается. В тяжелых случаях в подкожную клетчатку вводят инъекционные иглы, воздух отсасывают. 11.9. Гемоторакс Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сер дца. Гемоторакс встречается в 60 % случаев проникающих и в 8 % случа ев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь стано вится жидкой. Различают инфицированный и неинфицированный гемоторакс. По локализации различают пристеночный, верхушечный, парамедиасти нальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс. Наиболее частыми причинами являются закрытые травмы и про никающие ранения груди, при которых кровотечение в плевральную полость происходит из поврежденных межреберных сосудов и сосудов 217 легкого. Гемоторакс может быть также ос ложнением плевральной пункции и лю бой операции на органах грудной полости. По количеству излившейся в плев ральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс (рис. 11.5). При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. При среднем гемотораксе в плевраль ной полости скапливается 500–1000 мл крови. Состояние больного средней тяже сти. Перкуторно над легкими определяет ся уровень жидкости, доходящий до угла лопатки. Аускультативно над притуплени ем выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Большой, или тотальный, гемоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внеш него дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей. Состо яние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются блед ность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полуси дячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно определя ется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Средостение смещается в здоровую сторону. Первая доврачебная помощь. Кровь из плевральной полости не обходимо срочно удалить (пункция или дренаж плевральной полости), иначе со временем происходит свертывание и инфицирование крови. Если кровопотеря через сифонный плевральный дренаж превыша ет 1 л/сут и продолжается кровотечение (об этом свидетельствует мо ментальное свертывание эвакуированной крови), для его остановки показана экстренная торакотомия. Рис. 11.5. Виды гемоторакса: А — малый; Б — средний; В — большой 218 ГЛАВА ХII ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 12.1. Раневая инфекция Фолликулит вызывается в основном золотистым стафилококком. Гнойный процесс ограничивается только волосяными мешочками. Вокруг волоса образуется почти безболезненный гнойный пузы рек, который по отторжении пораженного волоса заживает в течение нескольких дней. Если волосы тесно расположены в одной области и их волосяные мешочки подвергаются воспалению, возникают пора жения с хроническим течением. Типичным примером такого заболева ния является сикоз бороды. Лечение консервативное. Фурункул — гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы кожи, одно из наиболее часто встречающихся гнойных заболе ваний. Фурункул вызывают золотистый стафилококк или другие возбу дители, которые располагаются на коже либо в устьях сальных желез. Загрязнение кожи, кожные заболевания, общее ослабление организма, авитаминоз, нарушения обмена веществ (сахарный диабет) — основ ные факторы, которые способствуют возникновению фурункула (рис. 12.1). Фурункул чаще всего появляется в тех местах, которые обыч но подвергаются травматизации одеждой — в области шеи, поясницы, бедер, на спине. Начало заболевания характеризуется кожным зудом, затем появ ляются легкие колющие боли. Вокруг волосяного мешочка или саль ной железы появляются покраснение, умеренный отек кожи. Вышеука занные симптомы развиваются в течение 1–2 суток. Впоследствии кожа приобретает синевато розовую окраску, инфильтрат увеличивается, усиливаются боли. В центре воспалительного очага возникает гнойный пузырек. Из отмерших пропитанных гноем тканей развивается так на зываемый «некротический стержень». К концу первой недели пустула разрывается, выделяется гной и вместе с ним отделяется и отходит «не кротический стержень». Вслед за этим уменьшаются инфильтрация и отек окружающих тканей, исчезают постепенно боли. Некротическая полость заполняется грануляциями и заживает. Фурункул обычно не сопровождается тяжелым состоянием больного. Температура обычно субфебрильная, однако может достигнуть и 39–40 °С. 219 1 2 3 4 Сальная железа Эпидермис Волосяной фолликул Рис. 12.1. Механизмы развития фурункула: 1 — гиперкератизация выстилки выводных протоков сальных желез и их закупорка; 2 — расщепление липидов на свободные жирные кислоты ферментами микрофлоры, что способствует воспале нию; 3 — увеличение синтеза кожного сала; 4 — разрыв фолликула в дерму приводит к внутридермальному воспалению Особенно опасны фурункулы лица, расположенные выше верхней губы, в так называемом носо губном треугольнике, так как из очага вос паления инфекция может попасть в венозные синусы черепа, вызвать их тромбоз, гнойное воспаление мозговых оболочек и закончиться смер тью больного. Прогрессирующий тромбофлебит лицевых вен обычно развивается после попыток выдавливания содержимого фурункула. В таком случае инфекция попадает по системе лицевых вен в мозговые синусы. Нарастает отек лица, появляются высокая температура (40– 41°С) и сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, нару шение зрения. Из других возможных осложнений следует, прежде всего, отметить прогрессирующий лимфаденит, флегмону, гнойный артрит, сепсис и т. п. |