Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Классификация отморожений. В зависимости от условий воздей ствия холода выделяют: 1. Острое поражение холодом: — замерзание (поражение внутренних органов и систем); — отморожение (развитие местных некрозов со вторичными об щими изменениями). 2. Хроническое поражение холодом: — холодовой нейроваскулит; — ознобление. Патогенез отморожений. Пусковым механизмом патогенеза отмо рожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. Стой кий парез сосудов сопровождается замедлением кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элемен тов на стенках сосудов, тромбообразованию. Вслед за функциональны ми расстройствами происходят и морфологические изменения, кото рые проявляются в виде эндомезопериартериита и флебита с гипер плазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облите рацией их просвета. Нарушения гомеостаза и их выраженность усугубляется по мере раз вития деструктивно некротических изменений в пораженных тканях. Клиника отморожений. В течении отморожений различают два пе риода. I период (дореактивный, период гипотермии) продолжается от не скольких часов до 1 суток. Кожа в зоне поражения бледная или циано тичная, холодная. Выявляется пониженная болевая и тактильная чув ствительность. Пострадавшие жалуются на жжение, онемение в облас ти поражения. II период (реактивный период) начинается с началом согревания. Наблюдается потепление, покраснение поврежденных областей, воз никает чувство жжения, покалывания, появляется боль, ткани стано вятся отечными. Кожа пораженного участка принимает оттенки от вы раженной гиперемии до мраморного цвета. Выраженность отека и цвет тканей не всегда являются показателем глубины поражения. 152 В зависимости от тяжести и глубины поражения различают четыре степени отморожений. Отморожения I степени возникают при короткой экспозиции хо лодового воздействия. В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, чувствительность ее снижена или отсутствует, после согрева ния она становится отечной, гиперемированной, иногда приобретает синюшную или мраморную окраску. I степень отморожения характери зуется повреждением лишь поверхностного слоя эпидермиса. Расстрой ства кровообращения и трофики носят обратимый характер. После со гревания восстанавливается болевая и тактильная чувствительность. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5–6 дню). Отморожения II степени характеризуются гиперемией и отеком кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выражен болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает че рез 2–3 недели. Отморожения I и II степени относятся к поверхностным. При отморожениях III степени на фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения по гибших тканей через 2–3 недели раневая поверхность покрывается гра нуляциями, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1–2 месяца. При обширных пора жениях необходима кожная пластика. Отморожения IV степени характеризуются картиной сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэк томию или ампутацию. При естественном течении через 1,5–2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образу ется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требу ет реампутации. Отморожения III и IV степени относятся к глубоким (рис. 7.8). Первая доврачебная помощь при отморожении. Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, т. к. своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства. При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо: 153 1. Устранить дейст вие повреждающего фак тора — холода. 2. Согреть отморо женные части тела (конеч ности). При этом важно соблюдать ряд условий: — согревание следу ет проводить постепенно. При серьезных повреж дениях для этого исполь зуют ванны с температу рой воды 18 °С и через каждые 30 мин темпера туру повышают на 5 °С в течение 2 часов и доводят до температуры тела (36–37 °С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тром боз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень наруше ния кровообращения и глубину некрозов. Отогревание у костра, у печ ки приводит к развитию глубоких повреждений из за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь; — для согревания и оживления кровообращения можно использо вать растирания с использованием спирта. Растирать отмороженные части снегом нельзя, т. к. его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать вход ными воротами для инфекции. 3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье. 4. Для восстановления кровообращения используют спазмолити ки (но шпа, папаверин), антиагреганты (аспирин, трентал, курантил, тиклид, плавикс), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно ран нее введение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин). 5. Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков (анальгин, кетопрофен, трамадол). 6. При развитии декомпенсации жизненно важных функций про водится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до проведения реанимационных мероприятий. 7. При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуще ствить меры по профилактике столбняка. Рис. 7.8. Зона местных патологических изменений при глубоком отморожении: 1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенетативных изменений; 3 — зона обратимых дегенеративных изменений; 4 — зона восходящих патологических процессов 154 Лечение отморожений. Ранний реактивный период: — необходимо общее согревание организма (температура в палатах 34–35 °С); — восстановление кровообращения — спазмолитики (папаверин, но шпа), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин); — местное лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментные препараты («Ируксол», траваза, террилитин, коллагеназа, рибонуклеаза, дезокси рибонуклеаза). Перевязки делают через 2–3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефек тов в последующем производят кожную пластику; — при интоксикации — физиологический раствор, раствор Ринге ра Локка, неогемодез, реополиглюкин; — при выраженном болевом синдроме — анальгетики. Поздний реактивный период. Проводят лечение инфекционных осложнений, для чего применяют антибиотики, иммуномодуляторы. «Траншейная стопа». В результате длительного нахождения ног в холодной воде может появиться симптоматика так называемых «окоп ных ног». Конечность при этом немеет, становится белой и нечувстви тельной, кожа может лопаться и покрываться язвами. Следует знать, что такое состояние может возникнуть не только в предельно холодной воде. Для этого может оказаться достаточным 15 °С, что существенно выше точки замерзания. Для профилактики следует стараться не до пускать контакта ног с водой. Первая доврачебная помощь. 1. Осушить ноги, не растирая кожи. 2. Место повреждения смазать антисептической мазью «Левомиколь». 3. Наложить асептическую повязку. 4. Согреть пострадавшего в положении с приподнятыми ногами, ступни необходимо отогревать медленно, насколько возможно. 5. Не разрешайте пострадавшему ходить. 6. Лечение «траншейной стопы» проводят, как при отморожении. 7.5. Общее охлаждение Общее охлаждение (замерзание) — патологическое состояние орга низма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внеш ней среды. Замерзание человека диагностируют при температуре тела 155 ниже 34 °С. При этом наступает нарушение механизмов терморегуля ции, поддерживающих постоянство температуры тела. Если тело теряет тепло быстрее, чем организм в состоянии его ком пенсировать, возникает переохлаждение. Среди условий, способству ющих этому, следует выделить холодную, влажную погоду, мокрую одежду, погружение в холодную воду, истощение, недостаточную одеж ду и нехватку еды и питья. В зависимости от интенсивности и продолжительности действия холода различают три степени тяжести замерзания. I степень (легкая, адинамичная) характеризуется усталостью, сон ливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, озно бом. У пострадавших наблюдается «гусиная кожа», бледность или си нюшность открытых участков тела. Речь затруднена, слова произносят по слогам. Отмечается урежение пульса. АД и дыхание практически не изменяются. Температура тела снижена до 35–33 °С. II степень (средней тяжести, ступорозная) характеризуется си нюшностью или бледностью кожных покровов. Отмечается сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Дви жения затруднены из за начинающегося окоченения. АД нормальное или снижено. Дыхание поверхностное, замедлено до 8–10 в минуту. Температура тела снижена до 33–30 °С. III степень (тяжелая, судорожная) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы ригидны. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная или синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (до 30 уда ров в минуту), слабого наполнения. Дыхание поверхностное, 3–4 в ми нуту. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Возможна рвота, непро извольное мочеиспускание. Температура тела снижена ниже 30 °С. Первая доврачебная помощь. 1. Устранение гипотермии: — укрыть пострадавшего от ветра и холода; — заменить мокрую одеж ду на сухую; — напоить горячим чаем или кофе, накормить горячей пищей. Недопустимо произво дить согревание, используя источники тепла, температура которых превышает 40 °С (рис. 7.9). Рис. 7.9. Согревание руки пострадавше го при отморожении 156 2. Восстановление кровообращения (массаж пораженных участков со спиртом или вазелиновым маслом до покраснения, избегая повреж дений). 3. При отеке мозга, легких — кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), диуретики (фуросемид, маннитол). 7.6. Электротравма Нарушение техники безопасности и несоблюдение правил эксплу атации электрооборудования создает условия для учащения случаев поражения электрическим током. Электротравма — повреждение, вызванное воздействием на орга низм электрического тока. Она может произойти при непосредствен ном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится близко от источника, но его не каса ется. Установлено, что при напряжении до 450–500 В более опасен пе ременный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Элект рический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует «петлю тока». Менее опасной является ниж няя петля (от ноги к ноге), более опасна — верхняя петля (от руки к руке), и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). Электрический ток при прохождении через сердце может вызы вать тяжелые нарушения сердечной деятельности. Местные поражения тканей при электротравме проявляются в виде «знаков тока» главным образом в местах входа и выхода тока, где элек трическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение элек трического тока, тем тяжелее ожоги. Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна). Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопро тивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1,5 кОм/см 2 ). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет ее влажность: сухая кожа имеет сопротивление до 1000–2000 кОм/см 2, , а влажная — лишь 200–500 кОм/см 2 . Глубокие ожоги возникают при напряжении от 380 В и выше. По глубине поражения электрические ожоги делятся: — ожоги I степени — образуются участки коагуляции эпидермиса; — ожоги II степени — происходит отслойка эпидермиса с образова нием пузырей; — ожоги III степени — происходит коагуляция всей толщи дермы; 157 — ожоги IV степени — поражается дерма, сухожилия, мышцы, сосу ды, нервы, кости. 7.6.1. Клиника электротравм Пострадавший жалуется на жгучую боль, судорожное сокращение мышц. После прекращения действия тока возникает слабость, ощуще ние тяжести, испуг, угнетение или возбуждение сознания. Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Пре валируют изменения со стороны сердечно сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы. Выделяют четыре степени общей реакции организма на электро травму: — I — судорожное сокращение мышц без потери сознания; — II — судорожное сокращение мышц с потерей сознания; — III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нару шением сердечной деятельности или дыхания; — IV — клиническая смерть. При общей реакции I и II степени могут возникнуть симптомы по вышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. При реакции III степени наблюдается глухость тонов сер дца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия. После высоковольтного поражения наблюдаются более тяжелые и стойкие изменения сердечно сосудистой системы (экстрасистолия, повышение АД, систолический шум, диффузные или очаговые изме нения миокарда). Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и про ведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровооб ращения и наступлению клинической смерти. Электроожоги головы сопровождаются изменением наружной, а иногда и внутренней пластинки костей свода черепа. Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазмам мышц гортани и дыхательной мус кулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушениям зрения и др.). При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. В позднем периоде воз можно развитие недостаточности функции печени и почек. Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков, асистолия и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы. 158 В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, ред кое. Такое состояние не является клинической смертью, а наблюдае мые симптомы могут восстанавливаться даже через длительный про межуток времени. При электротравме принято оказывать помощь вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения. После электротравмы возможны астенические состояния, при ко торых часто отмечаются психогении. Дифференцирование указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования. Первая доврачебная помощь при электротравме. Неотложная по мощь пострадавшему при поражении электрическим током заключает ся в быстром осуществлении следующих мероприятий. Прекращение действия электрического тока (рис. 7.10). Следует помнить, что касаться пострадавшего можно только после обесточива ния электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и резиновые сапоги), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности реко мендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянной сухой палкой и оттащить тело, взяв его за края одежды. При наличии у пострадавшего признаков клинической смерти про вести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. 1. Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожо говый центр). Лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и характером по вреждения тканей. 2. При остановке дыхания проводят искусственное дыха ние (рот в рот или рот в нос), вводят сердечные и сердечно сосудистые средства (0,1% ра створ адреналина — 1 мл, 10% раствор кофеина бензоата на трия — 1 мл подкожно), стиму ляторы дыхания (1% раствор лобелина гидрохлорида по 1 мл внутривенно медленно или внутримышечно). Рис. 7.10. Первая помощь при ударе током 159 3. При резком возбуждении ЦНС назначают седативные препараты. 4. При повышении внутричерепного давления проводят дегидрата ционную терапию, иногда спинномозговую пункцию. 5. При функциональных расстройствах нервной системы назнача ют снотворные средства. 6. Для ускорения отторжения некротизированных тканей при не больших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия (1:1000), УФ облучение, масло бальзамические повязки. 7. Восстановительное лечение электротравм включает, по показа ниям, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др. 7.7. Поражение молнией При поражении молнией принципы первой помощи, а также после дующее лечение аналогичны изложенным выше. К сожалению, до сих пор распространено мнение, что пораженного молнией надо закопать на время в землю. Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожо гов, это не приводит. В то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприятий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадавшего. Первая доврачебная помощь при поражении молнией. Если у по страдавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходи мо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыха ние изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые наруше ния дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощу пывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто при чиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вен тиляцию легких и, кроме того, необходимо произвести электрическую дефибрилляцию. При низком АД необходимы внутриартериальное введение поли глюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% раствор аминазина — 1 мл, 2% раствор промедола — 1 мл, 1% раствор димедрола — 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (0,005% раствор фентанила — 2 мл, 0,25% раствор дроперидола — 2–4 мл) под контролем АД. Если боль не проходит, можно дать кисло 160 родно закисный наркоз в соотношении 1:2. При судорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30–40 мл) в клизме. От дегидратационной терапии на догоспитальном этапе следует воздержаться. В стационар ных условиях дегидратацию можно провести по строгим показаниям (отек легких). |