Доврачебная помощ. Учебник для студентов высших учебных заведений
 Скачать 8.79 Mb.
|
|
Жалобы: слабость, головокружение, особенно при подъеме голо вы, «потемнение в глазах», «мушки» перед глазами, беспокойство, одыш ка, тошнота. При объективном исследовании: бледные кожные покровы, холод ный пот, акроцианоз, гиподинамия, заторможенность, тахикардия, ни тевидный пульс, снижение АД, снижение диуреза. 121 Местные признаки: — При наружном кровотечении кровь изливается наружу, в окру жающую среду. Необходимо выяснить, является ли кровотечение арте риальным, венозным или смешанным. При артериальном кровотече нии ниже раны пульс отсутствует, а дистальная часть конечности хо лодная и бледная. — Внутричерепные кровоизлияния могут вызвать симптомы сдав ления головного мозга, на стороне кровоизлияния расширяется зрачок (анизокория), а на противоположной стороне наступает паралич и ис чезают рефлексы; пульс становится редким, хорошего наполнения. Может наступить внезапная потеря сознания. — При скоплении крови в полости перикарда больные беспокойны, предъявляют жалобы на боли в области сердца и затрудненное дыха ние. Пульс слабого наполнения, ускорен, отмечается набухание шейных вен. Границы сердца расширены. — Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровожда ется сдавлением легкого с пораженной стороны, что вызывает одышку, ограничение дыхательных движений грудной клетки. — Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть вызваны: раз рывом сосудистой стенки, опухоли, каверны, бронхоэктазы, изливани ем крови в альвеолы из бронхиальных артерий. Легочное кровотечение может быть при таких заболеваниях: бронхоэктатическая болезнь, кар цинома бронха, туберкулез или абсцесс легкого, митральный стеноз, пневмония, инфаркт легкого. Массивное внезапное легочное кровоте чение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при про рыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии круп ного сосуда. Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью по зволяет ярко красный цвет крови, при этом пенистая кровь не сверты вается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая. — Кровотечение из вен пищевода встречается при циррозе печени. Больные жалуются на рвоту кровью темно красного цвета. При обиль ном кровотечении может быть дегтеобразный стул. — Кровотечение из желудка или кишечника наблюдается при язвен ной болезни, раке желудка. Больные жалуются на чувство полноты в подложечной области, тошноту, рвотные массы напоминают кофей ную гущу. Кал приобретает вид темной дегтеобразной массы. Если ис точник кровотечения расположен в дистальной части кишечника, кровь изменена меньше и имеет малиновый цвет. В случае кровотечения из геморроидальных вен кровь не смешана с калом и хорошо отличима. 122 — Кровотечение в свободную брюшную полость чаще всего проис ходит при паренхиматозном кровотечении из селезенки, печени, а так же разрыве маточной трубы при внематочной беременности. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации живот болезнен, появляется напряжение мышц его стенки, симптомы раздра жения брюшины. При кровоизлиянии в сустав (гемартроз) контуры сустава сглажены или наблюдается его припухлость. Движения огра ничены и болезненны. Иногда видны подкожные кровоизлияния в об ласти сустава. — Кровотечение в мягкие ткани и между фасциями протекает с выраженными болями, отеком тканей, нарушениями функции. 6.5. Признаки и характеристика кровопотери Кровопотеря легкой степени — это потеря 10–15 % ОЦК. Данное состояние проявляется учащением пульса до 100 уд./мин, слабостью, преходящей бледностью кожных покровов, снижением систолическо го АД до 100 мм рт. ст., снижением эритроцитов до 3,5 ✕ 10 12 /л, сниже нием уровня гемоглобина до 100 г/л. Кровопотеря средней степени — это потеря 15–20 % ОЦК. Быстрая кровопотеря 20–25 % ОЦК (1000–1200 мл) сопровожда ется появлением холодного пота, чувством слабости, жажды и тахи кардии 100–120 уд/мин. Систолическое АД снижается до 90–100 мм рт. ст., уменьшаются систоло диастолическая разница артериального давления (пульсовое давление), наполнение вен и диурез. Кровопотеря тяжелой степени — это потеря более 30 % ОЦК. Острая кровопотеря от 30 до 35 % ОЦК (1500–1750 мл) проявляет ся двигательным беспокойством, бледностью кожи и слизистых, циано зом, анемией, тахикардией (120–140 уд/мин), слабым пульсом, паде нием систолического артериального давления до 70–90 мм рт. ст. Цент ральное венозное давление (ЦВД) близко к нулю, выражена олигурия. При кровопотере порядка 35–40 % ОЦК (1750–2000 мл) состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, бледный циа ноз кожи, похолодание конечностей, падение температуры тела, безу частность, состояние дезориентации, сонливость, расширяются зрач ки, может происходить самовольная дефекация и мочеиспускание, раз виться потеря сознания, тахикардия 140–160 уд/мин, систолическое АД падает ниже 70 мм рт. ст., ЦВД характеризуется отрицательными величинами, имеется анурия. 123 Внезапная потеря в течение короткого времени более 50 % ОЦК (2500 мл) приводит на фоне одышки к резкому падению артериального давления (оно не определяется), отрицательным величинам ЦВД (ниже 4 см вод. ст.), резкой тахикардии — свыше 160 уд/мин, которая перехо дит в трепетание желудочков или асистолию и в течение нескольких минут ведет к смерти. Следует подчеркнуть, что в начале острой кровопотери организм за счет централизации кровообращения способен поддерживать относи тельно стабильный уровень АД, поэтому особое внимание следует уде лять тахикардии как раннему критерию массивности кровопотери. При остром кровотечении изменения в картине крови выявляются позже клинических проявлений; в первые часы не снижается содержа ние гемоглобина и количество эритроцитов. Это происходит потому, что начинают действовать компенсаторные механизмы: в кровоток по ступает кровь из селезенки, печени и других депо, кровоток по части капилляров рефлекторно прекращается. В дальнейшем, чтобы компен сировать потерю крови из кровеносных сосудов, обеспечить кровооб ращение и доставку кислорода тканям, в кровеносные сосуды поступа ет тканевая жидкость. Через сутки в крови появляются патологичес кие и молодые формы эритроцитов и лейкоцитов. 6.6. Методы остановки кровотечения 6.6.1. Методы временной остановки кровотечения Применяют пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, макси мальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд. Наложение жгута — очень надежный способ временной остановки кровотечения (рис. 6.2), но его используют только при неэффективно сти других методов остановки кровотечения в связи с опасностью ише мии конечности, передавливания нервов. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м дли ной с цепочкой и крючком на концах (рис. 6.3, 6.4). Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью при жатия сонной артерии. Для этого на область сонной артерии укладыва ется плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреж дения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с дру гой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 6.5). 124 Рис. 6.2. Наложение импровизированного жгута Правила наложения жгута: 1. Перед наложением жгута сле дует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают прокси мальнее раны, как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подло жить ткань. 4. Наложение жгута выполняют в 2–3 тура, равномерно его растягивая. 5. После наложения жгута обя зательно указать точное время его наложения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавшие со жгутом тран спортируются и обслуживаются в первую очередь. 8. Снимать жгут нужно постепен но ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критерии оценки правильности наложения жгута: — остановка кровотечения; — прекращение периферической пульсации; — бледная и холодная конеч ность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних ко нечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно разви тие некрозов на конечности вслед ствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают при мерно на 10–15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). 125 Пальцевое прижатие артерий осуществляют проксимальнее места кровотечения. Это достаточно простой метод, не требующий каких либо вспомогательных предметов. Основными достоинствами метода является возможность максимально быстрой остановки артериального кровотечения. Существуют стандартные точки в проекциях крупных артерий, в которых осуществляют прижатие сосуда к подлежащим костям не сколькими плотно прижатыми пальцами одной руки (табл. 6.1, рис. 6.6, 6.7). Бедренную артерию и аорту прижимают кулаком. Прижатие кровоточащего сосуда в ране. Место повреждения со суда прижимают пальцем или двумя пальцами, перекрывая сосуд (рис. 6.8). Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кро вотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) (рис. 6.7). Возвышенное положение конечности применяется при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из нижних конечностей. Рис. 6.5. Остановка кровотечения путем пережатия сонной артерии: А — с фиксацией на запрокинутой руке; Б — с использованием шины А Б Рис. 6.4. Техника наложения жгута Эсмарха Рис. 6.3. Виды жгутов 126 Таблица 6.1 Точки пальцевого прижатия артерий Локализация Артерия Расположение точек для пальцевого кровотечения прижатия Голова 1 Общая сонная У внутреннего края грудинно ключично соc и шея цевидной мышцы к поперечному отростку VI шейного позвонка 2 Наружная К нижнему краю нижней челюсти на границе челюстная задней и средней третей 3 Височная К височной кости спереди и выше козелка уха Верхние 4 Подключичная К I ребру в надключичной области снаружи конечности от места прикрепления грудинно ключично сосцевидной мышцы 5 Подмышечная К головке плечевой кости в подмышечной ямке 6 Плечевая К плечевой кости верхней трети внутренней поверхности плеча 7 Локтевая К локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья 8 Лучевая К лучевой кости в нижней трети внутренней поверхности предплечья Нижние 9 Бедренная Ниже середины пупартовой связки к нижней конечности ветви лобковой кости 10 Подколенная По центру подколенной ямки к бедренной кости 11 Передняя На середине расстояния между наружной большеберцовая и внутренней лодыжками, ниже голеностоп ного сустава 12 Задняя К задней поверхности медиальной лодыжки большеберцовая Область таза, 13 Брюшная часть Кулаком к позвоночнику слева на уровне маточные аорты пупка кровотечения Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Тампонада раны показана при кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на не которое время. При носовом кровотечении выполняется передняя и задняя тампо нада носа (рис. 6.9, 6.11). Берут бинтовой тампон с тремя нитями раз мером с дистальную фалангу большого пальца пациента. С помощью катетера, введенного через нижний носовой ход до глотки и далее, из полости рта выводят две нити тампона через нос. При натягивании ни 127 Рис. 6.6. Точки для пальцевого прижатия артерий (в табл. 6.1) Рис. 6.7. Остановка кровотече ния методом максимального сгибания конечности тей тампон втягивается в задние отделы носа. Носовые ходы тампони руют полосками бинта. С помощью двух нитей фиксируют наружный тампон у наружного носового отверстия. Третью нить, расположенную в ротовой полости, фиксируют к щеке. Ее используют при извлечении внутреннего тампона. При незначительном носовом кровотечении бы вает достаточно наклонить голову вперед. При кровотечении из носа нельзя запрокидывать голову назад в связи с опасностью попадания крови в дыхательные пути (рис. 6.10). 128 Рис. 6.8. Остановка кровотечения методом пальцевого прижатия Рис. 6.10. Остановка носового кровотече ния путем наклона головы вперед Рис. 6.9. Передняя тампонада носа А Б Г В Д Е Ж 129 Наложение зажима на кровоточащий сосуд показано при остановке кровотечения во время операции. Кровотечение останавливается, затем приме няют постоянный метод, чаще всего — перевязку сосуда. 6.6.2. Методы окон чательной останов ки кровотечения Механические методы. Перевязка сосуда. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране, пере вязка сосуда на протяжении. Прошивание сосуда при меняется, когда кровоточащий сосуд не выступает над повер хностью раны и захватить его зажимом не удается. Закручивание, раздавли вание сосудов применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену наклады вают зажим, он какое то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предвари тельно несколько раз поворачи вается вокруг своей оси. Тампонада раны, давящая повязка — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2–3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4–5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Эмболизация сосудов применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. По катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол, закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Рис. 6.11. Задняя тампонада носа 130 Специальные методы борьбы с кровотечениями включают отдель ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече нии из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении. Кровотечение из паренхиматозных органов очень редко прекращается само, поэтому для его остановки необходима экстренная операция. Сосудистый шов накладывают при повреждении крупных магист ральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к не благоприятным для жизни больного последствиям. Физические методы. Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном кровотечениях. Воздействие низкой температуры вызывает спазм кровеносных со судов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Используют при носо вом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желу дочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область), кровотечении из мелких сосудов, при операции (криокоагуляция). При желудочном кровотечении возможно также введение холод ных (+ 4 °С) растворов в желудок через зонд. Воздействие высокой температуры вызывает коагуляцию белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. Используют салфет ки с горячим физиологическим раствором, диатермокоагуляцию. Химические методы. Перекись водорода (3% раствор) применя ют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообра зования. Сосудосуживающие средства (адреналин) используют для профи лактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. Ингибиторы фибринолиза (ε аминокапроновая кислота). Вводит ся в желудок при желудочном кровотечении. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат. Синтетический аналог витамина К (викасол) способствует синте зу протромбина. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром). При маточных кровотечениях применяют окситоцин, метилэрго метрин, простагландин F 2a (энзопрост, динопростон и динопрост). Биологические методы. Использование собственных тканей орга низма (прядь сальника, мышечная ткань). 131 Использование средств биологического происхождения для мест ного применения: тромбин, фибриноген, гемостатическая губка. При меняются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотече ний, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. Использование средств биологического происхождения для обще го применения: ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фиб риноген, переливание цельной крови, переливание плазмы крови, пере ливание тромбоцитарной массы, антигемофильная плазма, антигемо фильный криоприципитат. 6.7. Первая помощь при кровопотере При оказании медицинской помощи пострадавшему проводится восстановление объема циркулирующей крови внутривенным введе нием кровезамещающих средств и кристаллоидов (полиглюкин, рео полиглюкин, неогемодез, раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы). Соотношение кровезаменителей и кристаллоидных растворов 1:1. Объем инфузии должен соответствовать объему крово потери у пострадавшего. При массивной кровопотере под наблюдением врача с целью воспол нения объема циркулирующей крови переливают цельную или заморо женную донорскую кровь после определения группы крови пациента. 6.8. Методы определения групп крови Групповая принадлежность крови человека определяется агглюти ногенами А и В, содержащимися в эритроцитах, и агглютининами α и β, содержащимися в плазме. Агглютиногены могут вступать в реакцию с одноименными агглютининами (А — α, В — β), в результате чего про исходит их агглютинация (склеивание). Выделяют четыре группы кро ви (табл. 6.2). Таблица 6.2 |