Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова Учебник для вузов МОСКВА ГЭОТАР-МВД 2 0 0 2 и фармацевтическому образованию России и Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов Рекомендовано УМО по медицинскому Рецензенты: Заведующий кафедрой оториноларингологии Санкт-Петербургского са нитарно-гигиенического института, директор Санкт-Петербургского ЛОР-НИИ член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. А.А. Ланцов Заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета Рос сийского государственного медицинского университета, член-коррес пондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В.Г. Пальчун Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Б73 Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 432 с: ил. — (Серия «XXI век»). ISBN 5-9231-0227-7 В учебнике представлены сведения по эмбриологии, анатомии и физиологии ЛОР-органов у детей. Детально освещены вопросы эндоскопии уха, горла и носа, в том числе с использованием современной оптики, диагностики функциональных нарушений и прежде всего слуховых расстройств. Описаны нрвые методики иссле дований слуха в раннем детском возрасте, основанные на компьютерных техноло гиях. Особое внимание уделено тактике врача при необходимости оказания скорой медицинской помощи (стенозы, кровотечения и др.). Широко представлена ин формация о современных способах терапии, в том числе антибактериальной. Книга предназначена для студентов и ординаторов высших медицинских учеб ных заведений педиатрических и лечебных факультетов, врачей-оториноларин- голов и врачей общей практики. УДК 616.21-053.2 ББК 57.33 Напечатано в Российской Федерации. Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществ лены без письменного разрешения издательского дома. ISBN 5-9231-0227-7 © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002 © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001 © Богомильский М.Р, Чистякова В.Р, 2001 УДК 616.21-053.2 ББК 57.33 Б73 ПРЕДИСЛОВИЕ Вы начинаете изучать новую медицинскую дисциплину — оториноларинго логию по существу с чистого листа, имея в запасе лишь скромные и часто полузабытые сведения по анатомии и физиологии уха, горла и носа. Перед вашими преподавателями трудная задача — за очень короткий срок предста вить вам основные теоретические сведения и обучить некоторым практичес ким методам диагностики и лечения, совершенно необходимым педиатру в его врачебной жизни. Авторы в связи с этим постоянно находились перед трудным выбором между интересным и необходимым, обычно склоняясь в пользу последнего. Поэтому вы не найдете в этом учебнике детального описания анатомии и физиологических процессов, тонких методов исследования, научных размыш лений и сложнейших операций, которые, конечно, существуют в нашей спе циальности. Зато врач-педиатр получит в ней ответ на вопросы об особенно стях болезней уха, горла и носа в детском возрасте, их связи с развитием ребенка и заболеваниями других органов и систем организма, диагностике самой распространенной патологии, будет ориентирован в вопросах тактики оказания срочной медицинской помощи, их лечения и профилактики. Мы стремились сделать учебник компактным по объему, по возможности конкретным и посвященным преимущественно прикладным практическим вопросам. Взгляд на нашу специальность, с позиции педиатрии, является ос новным его лейтмотивом. Поэтому, если студенты, а в ближайшем будущем врачи-педиатры, смогут использовать этот учебник в своей работе, — мы бу дем полностью удовлетворены. Для тех же, кто захочет посвятить свою врачебную деятельность нашей лю бимой специальности, уже издана масса учебников и руководств, книг, атла сов и монографий. Конечно, наша затаенная надежда, что и наш скромный труд будет не только полезным для педиатра, но и привлечет некоторых из них к выбору замечательной профессии — детского оториноларинголога. Зав. кафедрой детской оториноларингологии РГМУ член-кор. РАМН, заслуженный деятель науки Р Ф , проф. М.Р. Богомильский Профессор кафедры детской оториноларингологии РГМУ, заслуженный врач РФ 1 , докт. мед. наук В.Р. Чистякова I7LQUQ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ IIHWH О Б ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ КАК МЕДИЦИНСКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ Оториноларингология (ЛОР; от греч. otos — ухо, rhis, rhinos — нос, laryngos — гортань, logos — учение) — это медицинская дисциплина, изучающая болезни уха, горла и носа, строение и функции этих органов. Оторинола рингологам приходится постоянно сталкиваться и с за болеваниями пищевода, трахеи, бронхов; патологией в области шеи, верхней челюсти, полости рта и даже при лежащих отделов мозга и мозжечка. Представление об оториноларингологии как «узкой» специальности совер шенно не соответствует действительности. Специалист- оториноларинголог часто решает диагностические и лечебные проблемы при абсцессе мозга и менингите, трахеобронхите и пневмонии, заболеваниях глазницы и аллергических поражениях и т.д. Оториноларингология особенно тесно связана с пе диатрией. Это выразилось даже в некотором обособле нии детской оториноларингологии, в появлении тер мина «ЛОР-педиатрия», конечно, в пределах общей дисциплины. Единство нашей специальности основано прежде все го на взаимосвязизаболеваний уха, горла и носа. Это не только анатомическая близость указанных органов, ведь болезни ротовой полости или глаз являются предметом изучения стоматологии и офтальмологии, хотя эти обла сти также непосредственно прилежат к ЛОР-органам. Заболевания носа и околоносовых пазух — частая при чина воспалительных процессов уха; воспаление глот ки быстро распространяется на гортань и трахею; про филактика тугоухости во многом зависит от состояния полости носа и носоглотки и т.д. Принципиально едины и эндоскопические методы исследования. Неправомочно обособление и деление 6 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1 врачей на отиатров, ринологов или фаринголарингологов, хотя, конечно, не возбраняется интерес к научным исследованиям в области ото-, рино- или ларингологии. Глотка, нос, гортань и ухо анатомически располагаются как бы в погранич ных с внешним миром регионах нашего организма и очень тесно связаны с экологической средой. Они в первую очередь подвергаются различным небла гоприятным температурным, токсическим, химическим, бактериологическим воздействиям. В результате эволюции в них развились защитные механизмы, препятствующие проникновению в организм неблагоприятных или вредных агентов. Примеров тому множество. Движением мерцательного эпителия по лости носа удаляются частицы пыли и микробные тела; набухание слизистой оболочки при насморке препятствует попаданию холодного воздуха в нижние дыхательные пути, даже чиханье имеет смысл: удаляются крупные инородные частицы, полость носа освобождается от слизи. Попадание инородного тела в гортань вызывает сильный кашель, с которым оно часто удаляется. В минда линах, входящих в состав лимфоидного глоточного кольца, вырабатываются иммунные тела, играющие защитную роль при ряде заболеваний, и т.д. Слизистая оболочка полости носа, глотки и гортани очень богата чувстви тельными нервными окончаниями, которые не только реагируют на внешние воздействия, но и рефлекторно связаны с многими внутренними органами и системами организма. В области корня языка, зева и носовой части глотки расположено лимфоидное глоточное кольцо. При патологических процессах в этой области, в частности при хроническом тонзиллите, страдают сердечно сосудистая система, суставы, почки. Искривление носовой перегородки мо жет провоцировать приступ бронхиальной астмы и т.д. Органы, которые изучает оториноларингология, расположены в узких, иногда очень небольших полостях, что весьма затрудняет их осмотр. Конечно, для диагностики используют и функциональные методы (исследование слуха, обо няния, вестибулярного аппарата), но в отличие, например, от терапевтов или невропатологов, отоларингологи имеют возможность непосредственно осмот реть пораженный орган с помощью специального инструментария и освеще ния. Эти методы называются эндоскопическими, а оптические приборы — эндоскопами. Эндоскопические методы включают в себя ото-, рино-, фаринго- и ларин госкопию. Простые приемы эндоскопии существуют уже более 100 лет, а воз никновение оториноларингологии во многом было связано именно с разработкой этих методов: появлением лобного рефлектора, ушной воронки, носорасширителя, шпателя, носоглоточного и гортанного зеркал. В повседневной врачебной практи ке эти методы без особых изменений используются и до сих пор. Однако в последние годы новые технологии позволили неизмеримо расширить возмож ности эндоскопического исследования ЛОР-органов. Появились гибкие фиб роскопы, оптические приборы, позволяющие использовать мощный световой луч с изменением его траектории и проводить не только диагностический пря мой осмотр, но и тонкие хирургические вмешательства в закрытых полостях, например в околоносовых пазухах, без их вскрытия. Впервые в медицинской практике именно отоларингологи разработали и при менили микроскопы, с помощью которых производят операции на мельчайших Общие сведения об оториноларингологии ••• 7 элементах уха, например на слуховой косточке — стремени, максимальный размер которой едва достигает 2 мм. С помощью операционного микроскопа можно оперировать под увеличением до 50 раз. Для сравнения: ювелиру или часовщику вполне достаточно для работы 2—4-кратного увеличения. Конечно, врачу общей практики и педиатру не придется проводить такие хирургические вмешательства, но простой эндоскопией он должен владеть обя зательно. Использование лобного рефлектора или отоскопа избавит педиатра от многих мучительных сомнений и трудностей при установлении диагноза. Очень важно знать, что при многих заболеваниях уха, горла и носа и пато логических состояниях (носовое кровотечение, стенотическое дыхание и т.д.) необходима срочная медицинская помощь. Любой врач должен уметь оказать элементарную помощь до прибытия специалиста. Однако еще более важно уметь разобраться в ситуации, избрать правильную тактику ведения больного, не упустить время. Например, при внутричерепных ото- и риногенных осложнениях (менин гит, сепсис, абсцесс мозга или мозжечка) больные, как правило, сначала обра щаются в врачам общей практики, которые, к сожалению, не всегда пытаются выявить причину болезни (первичный очаг менингита или сепсиса), занима ясь консервативным лечением пневмонии (метастатической) или менингита (при хроническом гнойном воспалении среднего уха) у больных, которым показана срочная операция для ликвидации источника болезни. Как мы уже отмечали, единая система, включающая в себя ухо, нос, глотку и гортань, требует большого разнообразия не только диагностических, но и лечеб ных методов, прежде всего операций. Их диапазон в оториноларингологии чрез вычайно широк. Например, при обширных раковых поражениях гортани произ водится удаление (помимо самой гортани) обеих грудиноключично-сосцевидньгх мышц, корня языка, лимфатических узлов шеи с проведением циркулярной ре зекции глотки, перевязкой яремных вен и т.д. Кроме того, оториноларингология стала пионером микрохирургии. Первые операции под микроскопом по поводу отосклероза были произведены еще в начале 50-х годов. Возникло совершенно новое направление — слухоулучшающая микрохирургия. В оториноларингологии широко используют местную и прежде всего ап пликационную анестезию, что связано с высокой рефлекторной чувствитель ностью слизистой оболочки носа, глотки и гортани. Однако в последние годы в оториноларингологию все более успешно внедряется наркоз, например при удалении инородных тел пищевода и нижних дыхательных путей. Наконец, мы бы не хотели, чтобы у студента сложилось мнение об отори ноларингологии как специальности чисто прикладной или даже в некоторой степени «ремесленной». Заболевания уха, горла и носа приводят к нарушению функции четырех сложнейших анализаторов: слухового, вестибулярного, обо нятельного и вкусового, исследование которых представляет очень сложную задачу и имеет, конечно, важное значение для установления правильного ди агноза. Для проведения таких исследований необходимы знания в области фундаментальных дисциплин (физики, математики, акустики, оптики, имму- нологаи), применение самой современной аппаратуры: компьютерных аудио метров, оптических фиброскопов, лазерных излучателей, ультразвуковых ус тановок и т.д. 8 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1 ОСОБЕННОСТИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Известно старинное изречение: «Большинство детских болезней приходит ся на легкие, желудок и ушки». Оно подчеркивает важное место ЛОР-болез- ней в педиатрии. Естественно, детская оториноларингология имеет ряд осо бенностей, на которых мы и собираемся остановить внимание студента. Прежде всего соблюдается возрастной принцип в изучении каждого заболе вания. Во-первых, в раннем возрасте встречаются болезни, которых у взрос лых не бывает (остеомиелит верхней челюсти новорожденных, стридор). На оборот, некоторые весьма распространенные ЛОР-болезни взрослых бывают у детей исключительно редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-за анатомических особенностей, например заболевание клиновидной пазухи в раннем дехдзж,,„Естественно, это относится и к профессиональным болезням (за исключением в некоторой степени подросткового возраста). Ряд тяжелых врожденных заболеваний просто не позволяет детям дожить до взрослого состояния, но большинство врожденных пороков развития, есте ственно, можно устранить у детей, что и входит в компетенцию детской ото риноларингологии (атрезия хоан, рубцовые ларинготрахеальные стенозы, рас щелины мягкого и твердого неба, атрезии наружного слухового прохода, недоразвитие среднего уха). Возраст важно учитывать еще и при одной и той же болезни у детей. Например, острое воспаление среднего уха у грудных де тей и в более старшем возрасте диагностируется и протекает совершенно по- разному, не говоря уже о вероятности осложнений. Некоторые болезни у детей имеют свой «любимый» возраст. Так, заглоточ ный абсцесс, рецидивирующие средние отиты встречаются в основном у детей 2—3 лет, аденоидные вегетации достигают максимального развития в 4—6 лет, хронический тонзиллит проявляется в основном у школьников и т.д. Следует особо подчеркнуть и важность сведений о гестационном периоде, течении беременности и родов. Слуховой анализатор может пострадать уже в эти периоды, а некоторые моменты еще до рождения ребенка могут стать факторами риска нарушения слуховой функции. Особые трудности в" датской оториноларингологии, как, впрочем, и вообще в педиатрии, связаны с диагностикой. Жалобы и данные анамнеза часто ми нимальны. Оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка, бо лее того, иногда он может скрывать свои ощущения, чтобы избежать осмотра. Необходимы очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная на блюдательность, чтобы на основании рассказа родителей или родственников и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать также и отсутствие у ребенка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье, скажем, В последние десятилетия оториноларингологов широко привлекают и к изучению функционирования анализаторов человека в экстремальных или необычных условиях (например, при космических полетах, длительном погру жении и т.д.). Обшие сведения об оториноларингологам 9 при потере слуха на одно ухо. В некоторых ситуациях, например при попада нии инородного тела в дыхательные пути или пищевод, описание родителями первых симптомов (приступ кашля, затруднение дыхания, изменение голоса), характеристика инородного тела, точное время происшествия вообще почти полностью определяют первичную тактику педиатра. В связи с этими обстоятельствами в детской оториноларингологии велика роль объективных методов диагностики, не связанных с субъективными дан ными. Например, о состоянии слуховой функции в раннем детском возрасте, не говоря уже о грудном, вообще невозможно дать квалифицированное за ключение на основании ответов ребенка. Однако именно в этом возрасте важ но установить топическую характеристику и степень тугоухости, так как с этим связано развитие речи и интеллекта. Течение болезней уха, горла и носа у детей отличается от такового у взрос лых. Чем ниже функциональная зрелость организма, тем более выражена об щая реакция, тем ярче клинические проявления (высокая температура, ин токсикация). Вместе с тем обратному развитию при правильном своевременном лечении эти реакции подвергаются быстрее. Вследствие неполного заверше ния развития черепа воспалительные процессы в области уха, полости носа легко распространяются в глазницу, мозговые оболочки; повышенная прони цаемость гематоэнцефалического барьера приводит к повышению внутриче репного давления и опасности сдавления продолговатого мозга отечными тка нями. В связи с этим при высокой температуре, сопровождающей большинство воспалительных заболеваний уха, горла и носа у детей грудного и раннего возраста, в отличие от взрослых, широко применяются литические смеси и жаропонижающие средства. Воспалительные заболевания уха, горла и носа у детей часто возникают на фоне детских инфекций. Такая связь не только обусловливает их своеобразное течение (скарлатинозные, коревые, дифтерийные отиты), специфические ослож нения, но и предполагает комплексное лечение. В последние годы в педиатри ческой практике явно повышается роль атипичных возбудителей (хламидии, микоплазма), анаэробов (неклостридиальная инфекция), вирусов, кроме того, чаще встречаются муковисцидозы и иерсиниозы. Не уменьшается и роль аллер гических заболеваний, на фоне которых ухудшается течение острых синуситов, ларинготрахеитов. В свою очередь в еще большей степени, чем у взрослых, аллергические поражения ЛОР-органов ухудшают течение бронхиальной аст мы. Патогенез заболеваний ЛОР-органов и других систем организма ребенка очень сложный, но эта взаимосвязь часто прослеживается весьма четко. Так, при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта во многих случаях раз вивается острый средний отит. В этих ситуациях вряд ли можно выявить пер вичный процесс: целесообразнее провести совместно с педиатром активную комплексную терапию заболевания уха вплоть до его хирургической санации. Перед хирургическими вмешательствами у детей в области ЛОР-органов непременно оценивают состояние вилочковой железы, в противном случае возможны тяжелые иммунные сдвиги и осложнения вплоть до развития адре- налового криза с летальным исходом. При определении показаний к операции следует учитывать возраст ребенка. Так, подслизистая резекция перегородки носа при ее искривлении проводится |