Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
звукопроводящего аппарата входят ушная раковина, наружный слу ховой проход, барабанная перепонка, барабанная полость со слуховыми кос точками и мышцами, слуховая труба, окна лабиринта и жидкость вестибуляр ной и барабанной лестниц улитки. Каждая часть имеет свое функциональное назначение, поэтому существует определенная зависимость между характером потери слуха и поражением каждого отдела. Остановимся более подробно на функциональном значении каждого отдела звукопроводящего аппарата. 32 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Ушная раковина не оказывает заметного влияния на остроту слуха. Ее роль в прошлом была преувеличена, поэтому тугоухим людям рекомендовали слухо вые рожки и трубы. В некоторой степени ушная раковина играет роль коллектора звуков, по этому глуховатые люди часто приставляют ладонь к уху, улавливая большее количество звуковых волн. Подвижность ушных раковин у человека не выражена, лишь некоторые люди могут шевелить ими. У животных, особенно со слабым зрением, ушные рако вины могут поворачиваться к источнику звука, определяя источник опасности (отсюда выражение «ушки на макушке»). В некоторых случаях ушные раковины действительно способствуют определе нию источника звука за счет рельефа, причем преимущественно высоких звуков. Все же даже при врожденном полном отсутствии ушной раковины (анотия) слух ухудшается всего лишь на 5—10 дБ. Примерно то же наблюдается в случаях отсутствия или деформации ушных раковин в связи с травмой. Не отмечено какого-либо повышения остроты слуха у лопоухих детей, у которых площадь ушной раковины увеличена. Наружный слуховой проход выполняет практически только проводящую (трансмиссионную) функцию для звука. Его длина и ширина не влияют на усиление или ослабление звука. Например, при постепенном скоплении серы, если остается хотя бы небольшой просвет, слух не ухудшается. Однако при полной обтурации наружного слухового прохода сразу же наступает тугоухость. Чаще всего это связано с купанием или мытьем головы, когда пробка набухает и ребенок начинает жаловаться на то, что ухо «заложило». Среднее ухо. Звуковая волна достигает среднего уха, пройдя наружный слу ховой проход, и приводит в движение барабанную перепонку и слуховые кос точки: молоточек, наковальню и стремя, которое как бы вставлено в окно преддверия внутреннего уха (лабиринта). Барабанная перепонка. Площадь барабанной перепонки равна 65 мм 2 , а окна преддверия (с основанием стремени) — лишь 3,3 мм 2 (соотношение примерно 20:1). Нижний отдел барабанной перепонки расположен напротив окна улит ки и как бы защищает его, экранирует от звуковой волны. В результате соче тания этих факторов: разницы площади барабанной перепонки и основания стремени, а также экранирующего эффекта ее нижних отделов — происходит усиление звука приблизительно на 30 дБ. Система колеблющихся слуховых косточек обеспечивает в основном пере дачу (трансмиссию) звука, усиливая его в норме очень незначительно. Нарушение описанного механизма (например, отсутствие барабанной пе репонки или разрыв в цепи слуховых косточек) приведет к потере слуха из-за нарушения звукопроведения примерно на 30 дБ. Локализация и размеры перфорации также определяют степень потери слу ха. Более всего он понижается при расположении перфорации в нижних отде лах напротив окна улитки вследствие нарушения эффекта экранирования, а также при разрыве цепи слуховых косточек или их неподвижности. В среднем ухе имеются две мышцы: напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременная (т. stapedius). Непосредственно они не прово дят звуковые волны, но выполняют две функции, регулирующие этот процесс. Болезни уха •> 33 Они приспосабливают звукопроводящий аппарат к оптимальной передаче звука и выполняют защитную функцию при сильных звуковых раздражениях с низкой и средней частотой звука, уменьшая подвижность слуховых косточек и защищая внутреннее ухо. Слуховая труба имеет важное значение для проведения звука в среднем ухе. Слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, а также служит для поддержания в барабанной полости давления, одинакового с внешним. Вен тиляционная функция связана с актом глотания: при сокращении мышц, под нимающих мягкое небо, труба открывается и воздух попадает в барабанную полость. Такая вентиляция происходит постоянно при чиханье, сморкании, произношении гласных и т.д. Изменение вентиляционной функции приводит к снижению остроты слу ха, ухудшению восприятия звуков низкой частоты, сначала в результате нару шения колебаний барабанной перепонки, а затем и образования жидкости (транссудата) вследствие пропотевания из капилляров в барабанную полость. В дальнейшем, если давление не нормализуется или транссудат длительно на ходится в барабанной полости, развиваются изменения барабанной перепонки, иногда в форме ее втяжения или выпячивания вплоть до разрыва, появляется серозно- кровянистая жидкость в барабанной полости и в клетках сосцевидного отростка. Слуховая труба имеет ряд защитных механизмов, препятствующих попада нию инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слизистая оболочка тру бы покрыта мерцательным эпителием, реснички которого движутся по на правлению к носоглотке, открытие трубы происходит о д н о в р е м е н н о с сокращением мыищы, поднимающей мягкое небо, в результате носоглотка в этот момент отграничивается от ротоглотки. В слизистой оболочке трубы есть железы, выделяющие большое количество секрета, который способствует эва куации микроорганизмов. При нарушении этих механизмов слуховая труба становится основным путем проникновения инфекции в барабанную полость, особенно у детей, у которых она более короткая и широкая. Сосцевидный отросток окончательно формируется к 3—5-му году жизни ребен ка. Его участие в проведении звука через среднее ухо считают минимальным. Внутреннее ухо. Звуковая волна, усиленная примерно на 30 дБ с помощью системы барабанная перепонка — слуховые косточки, достигает окна преддве рия, и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки. Это объясняет, для чего нужен механизм усиления: при переходе звуковой волны из воздушной среды в жидкую значительная часть звуковой энергии теряется. Так, человек, погруженный с головой в воду, вряд ли услышит крик с берега, поскольку звук резко ослабевает. Дальнейший путь звуковой волны проходит уже по перилимфе лестницы преддверия улитки (scala vestibuli) до ее верхушки. Здесь через отверстие улит ки (helicotrema) колебания распространяются на перилимфу барабанной лест ницы (scala tympani), слепо заканчивающейся окном улитки, затянутым плот ной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (т. tympani secundaria). В результате вся энергия звука оказывается сосредоточенной в простран стве, ограниченном стенкой костной улитки, костным спиральным гребнем и базилярной пластинкой (единственное податливое место). Движения базиляр- ной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) ор- 2 - 3 0 1 2 34 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 ганом приводят к непосредственному контакту рецепторных волосковых кле ток с покровной мембраной. Это становится окончанием проведения звука и началом звуковосприятия — сложного физико-химического процесса, сопро вождаемого возникновением слуховых электрических биопотенциалов. Важное и необходимое условие звукопроведения — движение перилимфы между лабиринтными окнами. При его отсутствии даже при сохраненном ме ханизме передачи звуковой энергии через среднее ухо острота слуха будет сни жена. Это происходит при отосклерозе, заболевании, при котором развивает ся неподвижность стремени. Вся эта сложная система проведения звуковой волны с участием ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, слуховых косточек, перилимфы вестибулярной и барабанной лестницы условно назы вается в о з д у ш н ы м п у т е м п р о в е д е н и я з в у к а (рис. 2.13). С этим термином в дальнейшем придется встречаться довольно часто. Кроме воздушного пути проведения или подведения звука к рецепторным клеткам, существует к о с т н ы й п у т ь п р о в е д е н и я з в у к а (рис. 2.14). Звуковые волны не только попадают в наружный слуховой проход, но и приводят в колебание кости черепа. В результате различной подвижности лабиринтных окон (окно преддверия закрыто костной пластинкой стремени, а окно улитки — хотя и плотной, но мембраной) также происходит незначительное движение перилимфы от окна преддверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых ко сточек, в основном стремени. При костном проведении звука лишь высокие звуки с малой амплитудой колебаний достигают рецепторных клеток. Существует два пути, или варианта, звукопередачи: в о з д у ш н а я п р о в о д и м о с т ь и к о с т н а я п р о в о д и м о с т ь . С этими понятиями при дется постоянно встречаться при описании методов исследования слуха и оп ределении характера тугоухости. Рис. 2.13. Воздушное проведение звука (схема). а - распространение звуковой волны по наружному и среднему уху; б - распространение звуковой волны по жидкостям улитки (показано стрелками). Болезни уха -Ф- 35 Рис. 2.14. Костное проведение звука. 1 - движение головы, 2 - движение перилимфы; а - инерционный механизм костной про водимости (стрелкой показано движение головы); б - компрессионный механизм костной проводимости. Благодаря смещаемости мембраны круглого окна получается выгибание основной перепонки в сторону барабанной лестницы. ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР Адекватный раздражитель - движения головы и тела в пространстве. Все перемещения тела в пространстве различаются направлением и скоростью. Движения тела могут быть вращательными (угловыми) или прямолинейными. Соответственно в вестибулярном аппарате имеются два вида рецепторов. На вращение реагируют нейросенсорные клетки, расположенные в ампулах полукружных каналов (ампулярные рецепторы). На прямолинейные движения реагируют сенсорные клетки, расположенные в мешочках преддверия (отоли- товые рецепторы). Механизм возникновения раздражения. Вестибулярный анализатор реагиру ет не на каждое движение, а только на происходящее с ускорением или замед лением (положительное или отрицательное ускорение). На равномерное дви жение вестибулярный аппарат не реагирует. Реакция возникает в начале любого вращения, когда костные стенки полукружного канала (находящегося в этот момент в плоскости вращения) приходят в движение, а эндолимфа в первый момент отстает и отклоняет купулу, расположенную в ампуле. Если в дальней шем движение происходит равномерно, эндолимфа начинает двигаться с той же скоростью, что и костные стенки, и раздражение прекращается. Это про исходит вплоть до окончания вращения, когда костные стенки полукружных каналов останавливаются, а эндолимфа еще продолжает по инерции двигать ся, снова раздражая купулярные рецепторные клетки. Раздражение имеет примерно такой же механизм и в преддверии, отличие заключается только в направлении движения. В начале прямолинейного дви жения отолитовые кристаллы с вплетенными в них и плавающими в эндолим- фе рецепторными клетками как бы натягиваются. Это и становится раздражи телем нейросенсорного эпителия. Основное назначение вестибулярного анализатора — координация всех дви жений, а также обеспечение статического равновесия. Вестибулярный анали затор функционально связан со многими системами, благодаря этому человек 36 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 как бы не ощущает своего положения в пространстве, хотя оно постоянно регулируется. Функция вестибулярного аппарата рефлекторно связана с подкорковой де ятельностью мозга, зрительного анализатора и мышечного аппарата, симпати ческой и парасимпатической нервной системы. Симптомы раздражения вестибулярного анализатора. При раздражении вес тибулярного анализатора, которое вызывается неадекватными нагрузками (на пример, при работе в космосе) или заболеваниями (например, лабиринтитом) возникают симптомы, обусловленные многообразием связей вестибулярного анализатора: головокружение, нистагм, нарушение походки, статики, движе ний конечностей, тошнота, рвота и т.д. Примерно такие же симптомы возни кают у больного при раздражении не только периферического отдела вестибу лярного анализатора (лабиринта), но и его проводящих путей и центрального отдела в коре больших полушарий. Сходные симптомы бывают и при пораже нии мозжечка. В связи с этим исключительно важно определение локализации патологичес кого процесса в вестибулярном анализаторе. Наиболее часто, например, прихо дится дифференцировать лабиринтит с абсцессом, опухолью мозга или мозжечка. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ УХА У ДЕТЕЙ Это сбор анамнеза, наружный осмотр уха, пальпация его и окружающих тканей, эндоскопическое (отоскопия) и функциональное исследование слуха, вестибулярного аппарата и слуховой трубы. Выявляют и оценивают симптомы, связанные с возможными осложнениями заболевания уха, которые возникают при вовлечении в процесс оболочек голов ного мозга, мозгового вещества и сосудов, черепных нервов и прежде всего лицевого нерва. Состояние уха обычно связано с общими (например, предше ствующие инфекционные заболевания) и местными (острый ринит, фаринго- ларингит) заболеваниями. Все эти сведения должны быть полностью собраны. Фоновые состояния (аллергия, частые респираторные инфекции и т.д.) иг рают большую роль в возникновении заболеваний уха. РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Анамнез заболевания составляют на основании данных, сообщаемых ребен ком (старше 3—4 лет), родителями, бабушкой, дедушкой, воспитателями яс лей, детского сада или школьным учителем, а также наблюдающими ребенка врачами, педиатром и отоларингологом поликлиники. Сведения последних при поступлении ребенка в стационар иногда особенно ценны. Уделяют внимание общим симптомам заболевания уха (температура тела, головная боль, озноб, обильное потоотделение, ухудшение общего состояния, интоксикация) и специфическим признакам (боль в ухе спонтанная или болез- Болезни уха -Ф- 37 ненность при пальпации, шум, головокружение, нарушение координации, одно- или двустороннее снижение слуха, выделения из наружного слухового прохо да, ощущение заложенности в ухе). Все эти симптомы трактуют по-разному в зависимости от разных факторов (возраст ребенка, предшествовавшее заболевание и т.д.). Например, выделе ния из уха могут быть связаны с воспалением как наружного, так и среднего уха, шум бывает при среднем отите и поражении слухового нерва и т.д. Для полного сбора анамнеза предлагается примерная схема-вопросник. Когда впервые появились симптомы заболевания уха? Какие это были симптомы: боль, выделения из уха, снижение слуха, голо вокружение? Что предшествовало заболеванию уха (грипп, респираторная инфекция, корь, скарлатина, дифтерия, острый насморк)? Обращались ли к врачу, какой диагноз был поставлен, какое лечение про водилось? Отмечалось ли полное выздоровление: исчезновение болей, выделений из уха, восстановление слуха? Каково было состояние носа до заболевания уха, страдал ли ребенок частыми насморками, рецидивирующими респираторными заболеваниями, частыми дет скими инфекциями, не переносил ли эпидемический паротит, травму уха? Каким были выделения из уха: слизистые, гнойные, кровянистые, с запа хом или без него, были ли они обильными или незначительными? Проводилось ли ребенку когда-либо исследование слуховой функции, каким методом (шепотная речь, камертоны, аудиометр, в каких условиях, учреждениях)? Все эти сведения, естественно, легче получить у детей старшего возраста. В раннем и грудном возрасте об этих симптомах заболевания уха можно судить в основном по косвенным признакам. Так, ребенок при остром среднем отите старается лежать на больном ухе, при кормлении охотнее берет грудь, противоположную заболевшему уху, и лишь в возрасте 3 мес он начинает ло кализовать болевые ощущения, хватает и трет больное ухо. Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, ее размеры, нали чие или отсутствие деформации и неправильного роста, величину, цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность. При этом необходимо сравнивать обе стороны. Следует внимательно осмотреть область перед козелком, так как там до вольно часто можно обнаружить одно или несколько точечных отверстий (пре- аурикулярная фистула). Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переход ной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища (при субпериостальном абсцессе). Осматривают боковую поверхность шеи, грудино-ключично-сосцевидные мышцы и кожный покров над сосудисто-нервным пучком (иногда припух лость распространяется и в область над ухом, например, при зигоматицитах). Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно ис следовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого. Пальпация. Определяют главным образом болезненность и пастозность тка ней, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите. 38 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Начинать пальпацию следует с козелка, делать это щадяще, так как даже прикосновение иногда вызывает бурную реакцию ребенка, ложно трактуемую как результат воспалительного процесса. Не нужно забывать пальпировать и область перед грудино-ключично-сосцевид- ной мышцей, так как при некоторых заболеваниях уха развивается флебит наруж ной яремной вены в составе сосудисто-нервного пучка, проходящего в этом месте. |