Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
54 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Тугоухость и глухота встречаются в среднем у 0,3% новорожденных, а в груп пах риска этот показатель почти в 5 раз выше. Расспрос матери имеет большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость и глухоту. При опросе родителей ребенка в возрасте до 4 мес необходимо выяснить, пробуждают ли спящего ребенка неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет. Для этого возраста характерен рефлекс Моро, который прояв ляется разведением и сведением рук (обхватывание) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении. Для ориентировочного выявления нарушений слуха используют врожден ный сосательный рефлекс. Сосание имеет определенный ритм (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавли вается матерью и свидетельствует о том, что ребенок слышит. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы чаще определяются родите лями. Следует учитывать, что эти рефлексы быстро угасают: при частом по вторении рефлекс может перестать воспроизводиться; ребенок в возрасте от 4 до 7 мес обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т.е. уже определяет его локализацию, в 7 мес он дифференцирует определенные звуки, реагирует на них, даже если не видит источника звуков, к 12 мес начинаются попытки речевых ответов («гуление»). Актуальность и необходимость использования данных методик обусловле ны тем, что в 80% случаев нарушения слуха возникают на 1—2-м году жизни. Запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция сурдопедагогической работы и слухопротезирова ния основана также на более раннем начале обучения. Оптимальным считает ся возраст 1—1,5 года, и если в это время диагноз не поставлен, что, к сожале нию, происходит в каждом 3-м случае нарушения слуха, научить ребенка речи уже гораздо труднее и у него больше шансов стать глухонемым. В этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости находится в сфере деятельности педиатра и оторино ларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти не решае мой. Как мы уже отмечали, основная сложность заключается в необходимости объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а на иных критериях, не зависящих от его сознания. Методы исследования слуха, основанные на условнорефлекторных ответах. Данная группа методов основана на использовании и оценке условнорефлек торных реакций. Для этого необходимо предварительно выработать ориенти ровочный рефлекс не только на звук, но и на другой раздражитель, подкреп ляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10—12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже в ответ на звук. Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерно сти, меняется лишь характер подкрепления. Иногда с этой целью используют болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением Болезни уха -О- 55 сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но из гуманных сооб ражений не применимы у детей. В связи с этим у детей используют такие модификации методики, которые основаны не на оборонительной условнорефлекторной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в каче стве подкрепления используется пища (конфеты, орехи), но это не безвредно, особенно при множестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на звуки разных частот. Основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игро вая аудиометрия (рис. 2.30). При проведении исследования в качестве подкрепления используется есте ственная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с пока зом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, же лезной дороги) и т.д. Схема проведения исследования следующая. Ребенка помещают в звуко изолированную камеру, на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппа ратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при восприятия звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услы шанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря, к продолжению игры, и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно ин тенсивность подаваемых звуков снижают. Таким образом, условнорефлекторные методики дают возможность выявить одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную характеристику расстройств слуховой функции. Исследование слуха этими методиками требует определенного уровня ин теллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителя- Рис. 2.30. Исследование слуха. Игровая аудиометрия. 56 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 ми, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 3-летнего ребенка во многих случаях удается провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику. Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функ ции. Это измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое ока зывает звукопроводящий аппарат звуковой волне. В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800—1000 Гц практи чески вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импе данс равен нулю. При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепон ки, слуховых косточек, окон лабиринта и т.д., часть звуковой энергии отражается. Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса. Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зонди рующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической им- педансометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах. Проводят 3 теста: — тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной пере понки и давлении в полостях среднего уха); — статический комплианс (дает возможность установить тугоподвижность слуховых косточек); — определение порога акустического рефлекса. Понятно, что величина аку стического импеданса зависит и от рефлекторного сокращения в ответ на зву ковую стимуляцию стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Доказано, что для изменения акустического импеданса эта мышца играет гораздо меньшую роль. В связи с этим на практике изучается только подвижность рефлекса, связанного со стременной мышцей. Отклонения от нормы его параметров свидетельствуют о нарушении подвижности звукопро водящего аппарата среднего уха. Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии у детей (рис. 2.31). У детей 1-го месяца жизни исследование не представляет больших затруд нений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, на- Рис. 2.31. Исследование слу ха. Акустическая импедансо- метрия. Болезни уха • 57 ступающего после очередного кормления. У детей 1-го месяца часто отсут ствует акустический рефлекс. Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и с большим разбросом амплитуды тимпанограмм, которые иногда имеют двух- пиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять у ребенка с 1,5—3 мес. Однако даже в состоянии глубокого сна ребенок делает частые глотательные движе ния, и запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности результатов исследования должны быть многократными. Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедан- сометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и измене ния размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, но он приводит к повышению порогов аку стического рефлекса. Можно считать, что тимпанограммы становятся досто верными начиная с возраста 7 мес и дают надежное представление о функции слуховой трубы. В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объек тивного исследования слуха у детей грудного и раннего возраста. Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помо щью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании слуха у детей раннего возраста. Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анали затора (улитка, спиральный ганглий, ядра ствола и кора большого мозга) воз никают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако за регистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности моз га (а-, р- и у-волны). С внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной тех ники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначи тельные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммиро вать их (суммационный потенциал). Подобный принцип используется при проведении объективной компью терной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков пода ются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой. Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в лю бом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели гестации. Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которо го зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные методы определения электрической активности (рис. 2.32). Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отво дятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слу хового прохода или на барабанную перепонку. Процедура довольно простая и безопасная, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находит ся довольно далеко от электрода. 58 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.32. Исследование слу ха. Объективная компьютер ная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и его помещают непосредственно на медиальную (лабиринтную) стенку бара банной полости вблизи улитки, т.е. места генерации потенциалов. В этом слу чае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпаналь ная ЭКОГ большого распространения не получила. Спонтанная перфорация барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость. У детей до 7—8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под местной анестезией. ЭКОГ дает представление о состоянии волоскового аппа рата улитки и спирального узла. Определение коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых вызванных по тенциалов (КСВП, ССВП и ДСВП) проводится для исследования состояния более глубоких отделов звукового анализатора. При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько позднее, т.е. имеет свой, более или менее продолжительный латентный пери од. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней, и, таким образом, ДСВП являются именно ее характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и различаются даже по тональности. Латентный период КСВП составляет 1,5—10 мс, ССВП — от 10 до 50 мс, ДСВП — от 50 до 300 мс. Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепля ют к мочке уха или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушенной и экранированной камере, у де тей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума или 2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребен ка. Исследование продолжается в среднем 30—60 мин в положении ребенка лежа. При исследованиях записывают кривую, имеющую до 7 положительных и от рицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние опреде- Болезни уха • 59 ленного отдела звукового анализатора: I — преддверно-улиткового нерва, II—III — кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV—V — латеральной пет ли и верхних бугров четверохолмия, VI—VII — внутреннего коленчатого тела. Отмечается большая вариабельность КСВП при исследовании слуха не только у взрослых, но и в каждой возрастной группе, то же относится и к ССВП и ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представ ление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации поражения. В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной аку стической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генери руемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с по мощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток кортиева органа. Метод прост, может быть использован для массовых исследований слуха, пригоден начиная с 3—4-го дня жизни ре бенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода до статочна высока. Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста и получают в на стоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ Заболевания уха, сопровождающиеся нарушением функции вестибулярного аппарата, в детском возрасте встречаются гораздо реже, чем у взрослых. У детей практически не бывает шейного остеохондроза, болезни Меньера, профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием шума, отоскле роза, невриномы VIII пары черепных нервов. Однако в детском возрасте не исключены травмы черепа с вовлечением пи рамиды височной кости и лабиринта, отогенные осложнения, при которых чрез вычайно важно иметь представление о состоянии вестибулярной функции. К сожалению, у детей широко применяются ототоксические антибиотики. При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симпто мы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового и коркового отделов вестибулярного анализатора. Задачи, возникающие при исследовании вестибулярного аппарата: - выявить спонтанные симптомы, зависящие непосредственно от вовлече ния в патологический процесс вестибулярного аппарата внутреннего уха; - выявить степень возбудимости (или угнетения) вестибулярного аппарата с помощью экспериментальных проб, проводя стимуляцию его вращением (вращательная проба), необычной температурой (калорическая проба), давле нием воздуха (фистульная проба); - провести топическую диагностику поражения вестибулярного анализато ра, т.е. установить, с чем связаны вестибулярные симптомы: с поражением 60 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 периферического его отдела — лабиринта или вышележащих центральных от делов головного мозга. Методы исследования вестибулярного анализатора. Выявление спонтанных симптомов начинается с опроса родителей и детей начиная с 5—6-летнего возраста, которые уже могут сообщать весьма ценные сведения. Наиболее частым спонтанным симптомом является головокружение. Его обычная характеристика довольно расплывчатая, этот симптом встречается, при самых различных заболеваниях. Однако головокружение, связанное с по ражением лабиринта, имеет довольно очерченную картину. Больные описы вают его четко, иногда даже указывая направление вращения предметов или тела, связанного с изменением положения головы. Спонтанные симптомы стараются выявить на самых ранних стадиях забо левания, которое и является причиной (раздражителем). Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внут реннего уха становятся вегетативные симптомы: наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение, побледнение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д. Наиболее важный симптом — нистагм, т.е. колебательное движение глаз ных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового ребенка из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. П р и нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спон танный нистагм. Нистагм выявляется довольно просто. Ребенку предлагают следить за ука зательным пальцем врача, расположенным примерно в 50—70 см от глаз, по скольку нистагм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движе ние глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится вращательным или вертикальным. Нистагм различается по амплитуде движений глазных яблок (мелко-, сред не- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень — нистагм выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень - при взгляде прямо, III степень — даже при взгляде в сторону медленного компонента). Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются |