Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Классификация. Выделяют две формы заболевания: ограниченный наруж ный отит (фурункул наружного слухового прохода) и диффузный наружный отит с концентрическим сужением слухового прохода почти на всем протяже нии, часто с вовлечением ушной раковины. Клиническая характеристика. Фурункул. Ж а л о б ы на повышение температуры тела, сильную боль в ухе, усиливающуюся при жевании, разговоре. Иногда спонтанная боль отсутствует, болезненно только надавливание на козелок. Этот симптом типичен для фурункула уха. Однако в грудном возрасте, когда костный отдел наружного слухового про хода еще не сформировался, давление на козелок передается на барабанную перепонку и болезненность свидетельствует также о возможном воспалении среднего уха. О т о с к о п и ч е с к а я к а р т и н а . Чаще барабанная перепонка н е изме нена, лишь иногда слегка гиперемирована. Это важный дифференциально- диагностический признак (отличие от острого воспаления среднего уха). Од нако провести отоскопию не всегда удается. Глубоко вводить воронку не следует, так как эта процедура может быть очень болезненна вследствие расположения фурункула в начальном отделе слухового прохода. Диффузный наружный отит. Ж а л о б ы аналогичны таковым при фурун куле (см. выше). О т о с к о п и ч е с к а я к а р т и н а . Вследствие концентрического сужения наружного слухового прохода осмотреть барабанную перепонку удается редко. Как правило, она вовлекается в воспалительный процесс и становится гипере- мированной. Ограниченный и диффузный наружный отит часто сопровождается увели чением передних или задних регионарных лимфатических узлов. Дифференциальная диагностика. Мастоидит: дифференциальная диагностика сложна, поскольку сужение слухового прохода часто не дает возможности ввести широкую воронку и осмотреть барабанную перепонку. Однако если удается провести даже узкую воронку и установить, что слух не снижен, это чаще свидетельствует о шейном заушном регионарном лимфа дените, чем о поражении сосцевидного отростка. Окончательный диагноз можно поставить после рентгенографии височных костей и исследования слуховой функции. Гнойный паротит обусловливает своеобразную картину: припухлость и бо лезненность книзу и кпереди от наружного слухового прохода (т.е. в области околоушной железы), сочетающиеся с обильным гноетечением из уха. В подобной ситуации часто ставят неверный диагноз воспаления наружного или среднего уха, на самом деле такое гноетечение может быть связано с про рывом абсцесса околоушной железы через узкие щели (санториниевы), кото рые имеются в нижней стенке хрящевого отдела наружного слухового прохода. 78 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Лечение, как правило, консервативное при обеих формах наружного отита. Рекомендуют введение часто сменяемых турунд со спиртовыми растворами, физиотерапевтические процедуры. Хороший эффект достигается при приме нении аппликаций 30% раствора диметилсульфоксида с добавлением антиби отика, а также низкоэнергетического гелий-неонового лазерного облучения. Если в течение 2—3 дней излечения не наступает, а боль нарастает, прихо дится вскрывать полость фурункула и вводить турунды с гипертоническим раствором для лучшего оттока гноя. Профилактика состоит в искоренении привычки чесать или ковырять в ухе. Проводят регулярный туалет ушей. При рецидивирующем фурункулезе пока заны общеукрепляющие мероприятия. ЭКЗЕМА. НАРУЖНОГО У Х А Распространенность. У детей встречается довольно часто. Этиология. Развитию заболевания способствует неправильный уход в груд ном возрасте, а также постоянное гноетечение при хроническом гнойном сред нем отите. Клиническая характеристика. Заболевание нередко начинается с поражения заушной складки, на которое не обращают внимание, затем распространяется на ушную раковину. Появляется припухлость, зуд; местные проявления зависят от формы экземы. При плохом уходе и постоянной оторее, которыми сопровожда ется экссудативный или хронический гнойный средний отит у детей, процесс распространяется из наружного слухового прохода на поверхность раковины. Диагностика. Поставить диагноз довольно легко, следует только выяснить, нет ли проявлений экземы в других областях, что случается довольно часто. Лечение. Местные процедуры: туалет уха, обработка кожи и т.д. Медика ментозное лечение такое же, как при наружных отитах. Однако затянувшееся или рецидивирующее течение экзематозного процесса может быть обусловле но аллергией, экссудативным диатезом, рахитом и т.д. Осложнения. Возможно распространение инфекции на соседние области. Профилактика. Устранение общих причин, способствующих заболеванию эк земой (нервные стрессы, аллергия, авитаминозы). Хороший уход за кожей ушной раковины и наружного слухового прохода при хронических гнойных воспали тельных заболеваниях уха (тщательный туалет наружного слухового прохода). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА Заболевания среднего уха — один из самых важных разделов детской отори ноларингологии. Эти заболевания весьма распространены, практически нет ни одного ребенка, который бы хоть однажды в жизни не болел отитом. Болезнь может протекать довольно бурно, рецидивировать, часто переходит в хроническое состояние, а самое главное — осложняется тяжелыми внутри черепными заболеваниями. Болезни уха • 79 В большинстве случаев педиатру приходится впервые диагностировать ост рый средний отит у ребенка и решать вопросы лечения и профилактики. От педиатра, его знаний может зависеть не только быстрота выздоровления, но и состояние слуха ребенка в его дальнейшей жизни, а иногда и сама жизнь. Возникновение, течение и исход острого среднего отита очень различны. Ниже мы более детально изложим эти вопросы, но сначала постараемся дать общую характеристику воспалительных заболеваний среднего уха и изложить разные варианты развития этой болезни. Острый средний отит протекает в двух формах: катаральной и гнойной. Воз никновение катаральной формы связано в большинстве случаев с нарушени ем функции слуховой трубы и образованием вследствие этого транссудата в барабанной полости. Заболевание протекает относительно легко, но, к сожалению, вследствие не дооценки его последствий часто переходит в хроническую форму, особенно рас пространенную в детском возрасте, — хронический экссудативный средний отит. Острое гнойное воспаление среднего уха, как правило, является осложне нием инфекционных или вирусных заболеваний. Своевременная диагностика и правильное лечение обычно приводят к полному выздоровлению с исчезно вением общих симптомов, закрытием перфорации барабанной перепонки (если она имелась) и полным восстановлением слуховой функции. Однако так бы вает, к сожалению, далеко не всегда. Одним из вариантов течения болезни является возникновение и развитие адгезивного (слипчивого) среднего отита в результате сохранения экссудата в барабанной полости, его последующей орга низации с образованием спаек. Выздоровление довольно часто бывает кажущимся, общие симптомы исчезают, эндоскопическая картина барабанной перепонки нормализуется, перфорация, если она была, закрывается и рубцуется, слух восстанавливается почти до нормы. Одна ко в течение ближайших месяцев или года все симптомы появляются вновь. При активном лечении, казалось бы, быстро ликвидируется воспалительный процесс в среднем ухе, но он вновь возникает с образованием новой перфорации. Такое течение заболевания трактуется как рецидивирующий средний отит. Опасность по добной формы заболевания, помимо стойкого снижения слуха, заключается в до вольно частом образовании уже постоянной перфорации барабанной перепонки, которая становится основным признаком перехода заболевания в хронический гной ный средний отит. Гноетечение из уха может возникать при такой сухой перфора ции через какой-то промежуток времени или наблюдаться постоянно, но это уже варианты течения хронического гнойного среднего отита. На любом этапе острого или хронического среднего отита могут возникать о с л о ж н е н и я . Их условно можно разделить на 2 группы: осложнения, вклю ченные в 1-ю группу, связаны с вовлечением в патологический процесс обра зований, лежащих в височной кости: так возникают паралич лицевого нерва и лабиринтит. Осложнения 2-й группы развиваются при распространении гной ного кариозного процесса на образования, лежащие в непосредственной бли зости к височной кости (рис. 2.48): мозговую оболочку (менингит), височную или теменную долю мозга (энцефалит, абсцесс мозга), сигмовидный синус (сепсис), полушария мозжечка (абсцесс мозжечка). Все эти осложнения объ единяет отогенное происхождение. 80 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ •о- Глава 2 Рис. 2.48. Пути распространения инфекции при воспалении среднего уха (схема). Острый средний отит — воспаление среднего уха (барабанной полости, слуховой трубы и системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка). Распространенность. Это одно из самых распространенных заболеваний в педиатрической практике, составляет около четверти всех заболеваний уха. В возрасте до 1 года каждый 2-й ребенок заболевает острым средним отитом; до 3 лет 90% детей хотя бы однажды перенесли острое воспаление среднего уха. Многие дети заболевают острым средним отитом неоднократно, в течение года жизни у 20% детей троекратно наблюдался воспалительный процесс. Этиология. Острый средний отит может быть бактериального происхожде ния. Правильная ориентировка в довольно разнообразном микробном пейза же содержимого среднего уха имеет очень важное значение. При назначении терапии следует знать активность различных антибактериальных препаратов в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей. Необходимо учиты вать частое высевание штаммов, устойчивых к антибиотикам. Микрофлора при остром среднем отите довольно разнообразна, но преобладает кокковая флора. Типичная картина микрофлоры при острых средних отитах: Streptococcus pneumoniae — 32%, Haemophilus influenzae — 22%, Moraxella catarhalis — 16%, Streptococcus heamoliticus — 2%, стерильный посев (непатогенные микроорга низмы) — 25%. Определенная роль отводится вирусной, особенно аденовирусной инфекции. Вирус чаще определяется тогда, когда острый средний отит у ребенка возни кает во время эпидемической вспышки гриппа. Причиной среднего отита может быть также грибковая инфекция. Несколько лет назад при вакцинации детей пероральной вакциной против туберкулеза довольно часто отмечались своеобразные БЦЖ-отиты с характерным вялым течением, нормальной температурой и образованием грануляций в ухе. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Болезни уха 81 Заболевание возникает чаще в детском, а точнее грудном и раннем детском возрасте, вследствие влияния местных и общих факторов. О б щ и е ф а к т о р ы : детские инфекционные заболевания (ОРВИ, скар латина, дифтерия, корь), в том числе аденовирусные и грибковые; недоста точность естественного иммунитета; возникновение отитов в родах, в раннем периоде новорожденности и даже внутриутробно, когда заражение происхо дит при воспалительном заболевании у матери (пиелонефрит, эндометрит, мастит), развитию отитов способствуют длительные роды, безводный период более 6 ч, асфиксия плода; фактор питания (при искусственном вскармлива нии у ребенка риск заболеть в 2,5 раза выше); аллергия, экссудативный диа тез. Примерно у четверти детей, заболевших острым средним отитом, аллерго- логический анамнез положительный, причем преобладает пищевая аллергия; наследственный фактор; патология бронхолегочной системы. М е с т н ы е ф а к т о р ы . Миксоидная ткань в среднем ухе при рождении, представляет собой очень хорошую питательную среду для микроорганизмов и вследствие этого легко подвергается воспалению. Иногда миксоидная ткань прикрывает барабанное отверстие слуховой трубы, препятствуя оттоку гноя и ухудшая течение острого отита. Особенности слуховой трубы ребенка. Она значительно короче и шире, чем у взрослого. Изгибы обычно отсутствуют. Положение трубы по отношению к носоглотке горизонтальное, она может постоянно зиять. Функция мерцатель ного эпителия при воспалении быстро нарушается. Через слуховую трубу го раздо чаще и легче, чем у взрослых, проникает инфекция из носоглотки в барабанную полость. Состояние и анатомо-топографические соотношения носоглотки у детей имеют особенности. Прежде всего, у детей отмечается гипертрофия носогло точной миндалины (аденоидов) и трубных валиков. Гипертрофированные аде ноиды, которые могут появиться уже у новорожденных, хотя достигают мак симального развития к 3—5 годам, служат главным источником инфекции в начале заболевания и способствуют затяжному процессу вследствие ухудше ния оттока из барабанной полости. Микроциркуляция в слизистой оболочке носоглотки нарушается вследствие постоянного положения на спине детей грудного возраста. Часто бывают острые воспалительные заболевания полости носа и около носовых пазух, ангины и фарингиты. Пути проникновения инфекции в среднее ухо. Возбудители наиболее часто попадают из носоглотки в барабанную полость через слуховую трубу. Особен ности слуховой трубы в детском возрасте описаны выше. Частые ринофарин- гиты, аденоидные вегетации, гипертрофия трубных миндалин, дисфункция слуховой трубы, увеличение задних концов носовых раковин, атрезия хоан временно или постоянно затрудняют носовое дыхание, вследствие чего дети часто болеют острым средним отитом. Менее распространено внедрение инфекции со стороны наружного слухово го прохода, это возможно только при травме или перфорации барабанной пе репонки. Профилактика острого среднего отита путем закрывания ушей ватой или теплой шапкой по существу бессмысленна, так же как и выражение «в ухо надуло». 82 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 Гематогенный путь реализуется редко, в основном при тяжелых вирусных заболеваниях или сепсисе. Клиническая характеристика. При классическом течении острого воспаления среднего уха выделяют 3 стадии: I — начальное развитие процесса, II — после наступления перфорации барабанной перепонки и III — выздоровление. Каж дая из них продолжается приблизительно около 1 нед. На I с т а д и и появляются боль, высокая температура тела, понижение слу ха, при отоскопии отмечается гиперемия барабанной перепонки (рис. 2.49—2.53). Отмечается общая интоксикация, реакция периоста сосцевидного отростка. Рис. 2.49. Острый средний отит. Инъекция сосудов барабанной перепонки. Рис. 2.50. Гиперемия барабанной перепон ки при остром среднем отите. Рис. 2.51. Сосочковое выпячивание бара банной перепонки. Острый средний отит. Рис. 2.52. Выпячивание барабанной пере понки в нижних отделах при остром сред нем отите. Болезни уха о- 83 Рис. 2.53. Резкое выпячивание гиперемиро- ванной барабанной перепонки при остром среднем отите. Рис. 2.54. Перфорация барабанной пере понки; гноетечение. На II с т а д и и после наступления перфорации барабанной перепонки симптоматика изменяется: спонтанная боль уменьшается, температура и инток сикация снижаются, появляются выделения из уха, при отоскопии определяется перфорация барабанной перепонки, понижение слуха сохраняется (рис. 2.54). На III с т а д и и температура нормализуется, интоксикация исчезает, боли отсутствуют, выделения прекращаются, перфорация закрывается и рубцуется, слух восстанавливается (рис. 2.55). Нередки бурно протекающие острые средние отиты, когда в течение не скольких часов на фоне сильнейшей боли, высокой температуры тела и тя желой интоксикации быстро образу ется экссудат с наступлением перфо рации б а р а б а н н о й п е р е п о н к и и гноетечением. Иногда в этих случаях кажется, что I стадия вообще отсутствует, у ребен ка сразу появляется гной из уха. Та кое течение обычно связано с высо кой вирулентностью возбудителя. Бурное течение процесса прекраща ется при назначении больших доз ан тибиотиков, желательно широкого спектра действия (амоксициллин). Заболевание протекает обычно тяже ло, сопровождается сильной болью, высокой температурой, интоксикацией. Рис. 2.55. Барабанная перепонка. Заживле ние перфорационного отверстия (указано стрелкой). 84 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Часто острый средний отит у ребенка начинается внезапно ночью; родите ли обращаются в ближайшее детское лечебное учреждение; первичной диаг ностикой и оказанием первой помощи вынуждены заниматься педиатры. Диагностика. Правильная диагностика и рациональное лечение буквально в первые часы чрезвычайно важны для дальнейшего течения болезни, могут оборвать бурное течение, предотвратить снижение слуха и даже тяжелые, в частности внутричерепные, осложнения. Симптомы чрезвычайно разнообразны и во многом зависят от возраста ре бенка. Начиная со школьного возраста симптомы практически не отличаются от таковых у взрослых. Течение заболевания у новорожденных и грудных де тей, в раннем и дошкольном возрасте весьма различно. В связи с этим приво дим их раздельное описание. Решающим для диагностики становится появление выделений (оторея) при наступлении перфорации барабанной перепонки или при ее парацентезе (раз рез). Отсутствие выделений после парацентеза еще не свидетельствует окон чательно об отсутствии воспалительного процесса в барабанной полости, по скольку иногда экссудат к этому времени еще не успевает образоваться. |