Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
метод реэдукации слуха, т.е. развитие восприятия на основе остаточного слуха путем применения специальных слуховых упражнений. Звуки или отдельны! предложения передаются в ухо ребенка с помощью усиливающей аппаратуры и сочетаются с показом телеизображения, картинок и повторением изображе ний. В результате длительного курса улучшается произношение и закрепляет' ся слуховая память. Кохлеарная имплантация. Несмотря на успехи аппаратного слухшпротезиро вания, значительная часть глухих детей остается практически без помощи Болезни уха -0- 1 3 1 Прежде всего это относится к больным, у которых сохранилась лишь очень небольшая часть рецепторного аппарата улитки. В этих случаях требуется зна чительное усиление звуков с помощью слухового аппарата, но болевые ощу щения возникают раньше (узкий динамический диапазон). Такая ситуация побудила исследователей к попыткам истинного протезирования нефункцио- нирующей улитки и дала начало новому направлению, названному кохлеарной имплантацией. Прежде всего был разработан электронный протез улитки (кохлеарный имп- лант), в котором происходят сложные процессы кодирования речи, на основе достижений компьютерной техники (рис. 2.70). Однако нефункционирующую улитку извлечь и заменить этим протезом невозможно, поэтому кохлеарный имплант оставляют снаружи, а в улитку вводят хирургическим путем тончай шие электроды, по которым передается кодированный сигнал. Общая схема кохлеарного протезирования выглядит таким образом. Звуки (речь) поступают в миниатюрный микрофон, соединенный с усилителем и процес сором, в котором происходит их преобразование. Затем сигналы поступают в передатчик. Эта часть протеза наружная. Вторая часть, внутренняя, состоит из приемника и электродов (до 22). Приемник хирургическим путем обычно по мещают в височную кость, электроды вводят через окно преддверия в вести булярную лестницу по всей ее длине до верхушки улитки. Операции кохлеарной имплантации вошли в мировую практику в конце 80-х годов, с начала 90-х их начали производить и у детей. Существует ряд мотивов, заставляющих применить эту очень сложную опе рацию у детей. Часто ребенок не может переносить слуховой аппарат из-за побочных эффектов: шума, головокружения, вибротактильных раздражений. Большое усиление звука слуховым аппаратом может приводить к разрушению кортиева органа. Отсутствие звукового раздражения кохлеарных ядер у ребен ка в течение многих лет обусловливает их атрофию. Основные п о к а з а н и я д л я к о х л е а р н о й и м п л а н т а ц и и : врож денные пороки развития, ототоксическая глухота, потеря слуха после вирус ных и инфекционных заболеваний, осложнившихся менингитом. Большое значение имеет давность наступления глухоты, поскольку через 4-5 лет после перенесенного менингита происходит костная облитерация ле стниц улитки и ввести электроды в них становится невозможно. Возраст детей для операции не имеет значения, но оптимальным считается возраст около 3 лет, когда дети обладают большими потенциальными способ ностями к усвоению новой информации. Очень важно определить степень потери слуха, способность воспринимать речь даже с аппаратом, но главное — это сохранность структур звукопроводя щего аппарата. Если и они поражены, то показания к кохлеарной импланта ции резко сужаются. Сама по себе операция на внутреннем ухе сложна, требует хорошего знания топографии улитки и окружающих структур, владения техникой микрохирур гии. Операции у детей имеют особенности в связи с продолжающимся ростом черепа и среднего уха, гнойными средними отитами и т.д. После операции очень важна работа сурдопедагога с ребенком. Она иногда продолжается месяцами. При положительном результате совершенно глухой 1 3 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.70. Кохлеарный протез. а - в сборе; б - на голове; е - электрод введен в улитку. ребенок с помощью кохлеарного имплантата и зрительной помощи (чтение с| губ) различает до 90—95% фразового материала. Таким образом, кохлеарная имплантация, хотя еще и не получила массово-] го практического применения, стала по сути методом выбора у детей с полной] улитковой глухотой. Болезни уха -О- 1 3 3 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ УХА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАРУЖНОГО УХА Этиология. Опухоли развиваются обычно на фоне патологических состоя ний кожи (травмы, рубцы, ожоги, хронические дерматиты, бородавки, кера тоз). Чаще встречаются раковые поражения, значительно реже меланома, крайне редко саркома. Несколько особняком находится базалиома (базально-клеточ- ный рак), которая ограничена местнО-деструирующим ростом. Первично опухоли чаще возникают в области ушной раковины, гораздо реже в наружном слуховом проходе; исключение составляет базалиома, которая обычно располагается в его хрящевой части и захватывает ладьевидную ямку наружного слухового прохода. При дальнейшем росте опухоль распространяется на окру жающие ткани: кожу головы, околоушную железу, кости черепа и т.д. Иногда наблюдаются метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы. Клиническая характеристика. Рак ушной раковины и наружного слухового прохода протекает в двух формах: язвенной и экзофитной (опухолевой). При язвенной форме на коже появляется плоская язва с инфильтрирован ным зубчатым плотным краем. Затем начинается распад тканей, сначала по типу мокнущей экземы с отпадающими корочками, а затем с обнажением хряща раковины и даже кости сосцевидного отростка. При базалиоме такой процесс может протекать годами, раковое поражение гораздо агрессивнее. В случае экзофитного (опухолевого) роста наблюдаются бородавчатые узел ки на широком твердом инфильтрированном основании, иногда они напоми нают бледные грануляции, в связи с чем их дифференцируют с наружными грануляционном отитом, а иногда, например при хроническом гнойном сред нем отите, расценивают как его последствия. Диагностика и дифференциальная диагностика представляют трудности толь ко в начале заболевания, когда рак трудно отличить от доброкачественных образований (атером, дермоидных кист, келоидных рубцов, фибром). Не следует упускать из вида такую редко встречающуюся патологию, как нейрофибромы, лимфангиомы, инфеюшонные гранулемы (возможен гуммоз ный сифилис), телеангиэктазии. Лечение. Методы лечения прежде всего зависят от стадии опухоли и ее фор мы. Ограниченные процессы поддаются близкофокусной лучевой терапии, иногда используют лазерное облучение и криодеструкцию. При более распространен ных опухолях проводится резекция пораженного участка, лучевая терапия обычно предшествует операции, в последующем назначают химиотерапию. Прогноз. Даже при II стадии опухоли прогноз плохой, что подчеркивает важность и ответственность ранней диагностики. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА Распространенность. Встречаются гораздо реже, чем новообразования на ружного уха, особенно его раковые поражения. При этой локализации чаще определяются саркома и ее разновидности (рабдомиосаркома, нейрогенная 1 3 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 саркома, остеосаркома, хондросаркома), которые появляются в молодом возрасте. Из всех больных саркомой среднего уха ! /з составляют дети в возрасте до 10 лет. Этиология. В большинстве случаев злокачественные образования среднего уха развиваются у больных хроническим средним отитом, с полипами и грану ляциями, постоянным гноетечением, а также у тех, кому производились мно гочисленные прижигания и удаление грануляционной ткани. Описаны случаи возникновения опухоли через много лет после радикальной общеполостной операции. Клиническая характеристика. Рост злокачественной опухоли среднего уха (особенно рака) очень быстрый, несмотря на то что преобладают плоскокле точные формы. Первые симптомы сходны с типичными признаками хрони ческого среднего гнойного отита — это постоянное гноетечение и тугоухость. Через какое-то время в связи с ростом опухоли появляются признаки, кото рые должны насторожить врача: — сильные боли, иррадиирующие в голову и шею; — кровянистые выделения с запахом; — усиление роста грануляций и их быстрый рецидив после удаления; — головокружение; — нейросенсорная тугоухость; — парез лицевого нерва (очень важный симптом); — припухлость регионарных шейных лимфатических узлов. Диагностика и дифференциальная диагностика. Дифференцируют с хрони ческим средним гнойным отитом (полипозные и холестеатомные формы), эози- нофильной гранулемой, туберкулезом, остеомиелитом височной кости и хе- модектомой. Во всех случаях при малейшем подозрении на злокачественное образование необходимо провести биопсию и рентгенологическое исследование (желательно компьютерную томографию). Лечение. Если опухоль ограничена средним ухом, то излечение возможно. Применяются телегамматерапия, расширенные операции на височной кости, химиотерапия. При саркоме, которая растет быстрее раковой опухоли с агрес сивной инфильтрацией и деструкцией височной кости и гематогенным мета- стазированием, лечение ограничивается химиотерапией. Г(Ш4Р БОЛЕЗНИ НОСА 3 ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Закладка обонятельного органа происходит в начале 3-й недели гестационного периода в виде утолщения экто дермы на обеих сторонах головного конца эмбриона кпе реди от глазных пузырей, которые сначала отдалены, а затем постепенно сближаются с ротовой бухтой. К концу 3-й недели образуются обонятельные ямки пу тем внедрения обонятельных долей в мезодерму. В даль нейшем обонятельная ямка превращается в слепой ме шок, все более приближаясь к ротовой полости. В конце 1-го месяца развития головной конец эмбри она сильно разрастается и образует 5 выступов, или от ростков: лобный, два верхнечелюстных и два нижнечелю стных. Эти отростки формируют ротовую впадину. Из ротовой впадины впоследствии образуются: — передняя доля гипофиза; — часть ротовой полости; — небная и глоточная миндалины; — карман Ратке; — обонятельные ямки, формирующиеся у переднего края лобного отростка, который к этому времени рас падается на 3 лопасти: среднюю и две боковые. Образование полости носа происходит большей час тью из ротовой впадины, меньшей частью — из обоня тельных ямок. Срастание между собой среднего, боко вых носовых и верхнечелюстных отростков приводит к формированию наружного носа в виде трубки, заложен ной в соединительной ткани лица на обеих сторонах после прорыва носонебной перепонки, отделяющей дно 1 3 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 слепого мешка от ротовой полости с формированием узких, длинных первич ных хоан. Эмбриональная ткань между передними отверстиями трубок — наружными носовыми отверстиями и первичными хоанами называется первичным небом. Из него формируются вторичное небо, верхняя губа и альвеолярный отросток. Первичная носовая полость превращается во вторичную путем образования вторичного неба. На 2-м месяце гестационного периода из головной кишки образуется 5 жабер ных карманов. Навстречу им растут аналогичные выпячивания эктодермы — жаберные щели. Жаберные карманы и соответствующие им жаберные щели образуют жаберные дуги. Жаберный аппарат, имеющий большое значение у низших животных (рыб, земноводных), у человека большей частью подверга ется обратному развитию. Его производными являются: — слуховые трубы; — среднее ухо; — воронки миндалин; — закладки паращитовидных и вилочковой желез. Носовая полость, сообщающаяся с глоткой посредством вторичных хоан, возникает после соединения первичных носовых полостей с верхним отделом первичной ротовой полости. Эмбриональная небная щель соединяет обе пер вичные носовые полости. В конце 2-го месяца первичные носовые полости открываются в верхний отдел первичной ротовой полости. Небные пластинки постепенно срастаются между собой и с носовой пере городкой одновременно с полным разделением половин носа. Вторичная (окончательная) носовая полость, открывающаяся в глотку по средством вторичной хоаны, возникает из объединения первичной носовой полости и верхнего этажа первичной ротовой полости. Первичные решетчатые раковины появляются сначала в верхнем отделе носовой перегородки с последующим перемещением через свод носа на его боковую стенку. Сначала они множественные из-за дополнительных мелких складок; в процессе их редуцирования остается лишь рудиментарная верхняя носовая раковина. В конце 2-го месяца в среднем носовом ходе развивается решетчатый пузы рек и на 70-й день — крючковидный отросток, которые ограничивают полу лунную щель, углубляющуюся в воронку. Первичные раковины, заложенные на боковой стенке носовой полости maxillo-turbinale и nasoturbinale, превращаются в нижнюю носовую раковину и agger nasi. Якобсонов (сошниково-носовой) орган развивается в начале 2-го месяца гестационного периода в виде постепенно углубляющейся борозды в нижней части носовой перегородки с последующим образованием в заднем отделе ее слепого мешка с чувствительным эпителием, получающим нервные волокна от обонятельного нерва. В течение 6-й недели гестации происходит развитие носослезного канала из глазничного конца слезно-носовой борозды в результате врастания эпителиаль ного тяжа в соединительную ткань навстречу эпителию носовой полости, кото- Болезни носа • 1 3 7 рый на 11-й неделе превращается в слепо заканчивающийся внизу канал с про рывом в нижний носовой ход лишь на 6-м месяце гестационного периода. На 3-м месяце уже хорошо сформированы хрящевая носовая перегородка и боковые стенки полости носа. В образовании носовой перегородки участвуют два выроста из внутренних лобных отростков, которые, сливаясь, превраща ются в хрящ, а затем частично окостеневают. Окостенение различных отделов полости носа происходит в различные сроки. На 6-м месяце гестации начинается окостенение продырявленной пластин ки, переходящее на перпендикулярную пластинку. Передний отдел перего родки носа остается хрящевым на всю жизнь. Формируется сошник. Наружный нос образуется у зародыша в результате постепенного слияния среднего лобного отростка, носовых отростков и треугольного поля. После слияния верхнечелюстного отростка с лобным носовые отверстия отграничи ваются от полости рта. Крылья носа формируются из наружных боковых но совых отростков. Из треугольного поля образуется переносье. В дальнейшем первоначально широкий и бесформенный нос удлиняется, переносье стано вится уже и выше, кончик носа заостряется. Одновременно далеко отстоящие друг от друга наружные носовые отвер стия (ноздри) сближаются и становятся открытыми кпереди и книзу, а наруж ный нос отграничивается от верхней губы и от щек посредством носогубных складок (рис. 3.1). Околоносовые пазухи развиваются путем врастания в боковую стенку по лости носа слизистой оболочки носо вых ходов на 8—10-й неделе геста ционного периода. У человеческого зародыша боковая стенка носа и об ласть будущего решетчатого лабирин та состоят из бороздок разной длины, между которыми находятся выступы (раковины). Сначала в носовых ходах возникают неравномерные углубле ния, а к 12-й неделе образуются щеле- видные выпячивания, уже отграничен ные от н о с о в о й п о л о с т и . П е р в ы е зачатки верхнечелюстной пазухи появ ляются на 10-й неделе гестации, на 3-м месяце она представляет собой ще- леобразное углубление в хрящевой боковой стенке носа. На 4-м месяце пазуха выражена в виде округлой по лости, с о о б щ а ю щ е й с я каналом со средним носовым ходом. Зачаток клиновидной пазухи появля ется на 9—10-й неделе гестационного периода в виде слепого мешочка, вы растающего кзади от задневерхнего Рис. 3.1. Передняя часть эмбриона длиной 10,3 мм. 1 - лобный отросток; 2- глазно-носовой ход; 3 - носонебный желоб; 4 - ноздря; 5 - боко вой носовой отросток; 6 - средний носовой отросток; 7 - глаз; 8 - верхнечелюстной от росток; 9 - носонебный желоб; 10 - нижняя челюсть; 77 - наружная жаберная борозда; 12 - подъязычная дуга. 1 3 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 угла полости носа и окруженного хрящевой капсулой. Зачаток развивается и увеличивается очень медленно, в тесной взаимосвязи с нижним придатком мозга — гипофизом. Начало развития лобной пазухи приходится на постнатальный период. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, ее нижняя стенка тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обусловливает возможность остеомиелита верхней че люсти при воспалении носовой полости. Полость носа в этот период ниже, короче и уже, чем у взрослого, вслед ствие недоразвития лицевых костей, а ее нижний отдел составляет лишь ! Д общего объема, в то время как у взрослых объем верхнего и нижнего отделов одинаковый. Объем носовой полости увеличивается в течение первых лет жизни в зависимости от роста и развития черепа в целом и главным образом верхне челюстного отдела с развитием зубов. Периоды усиления роста наблюдаются в первые 6 мес жизни, с 3-го года и особенно на 6—7-м году жизни, а также в пубертатный период. К 7 годам высота носовой полости удваивается, у взрослых она увеличена втрое. Одно временно она растет в длину и в ширину, медленнее происходит рост ее дна. Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов. Узкие носовые ходы у новорожденных и грудных детей закрыты хорошо развитыми раковинами. Нижние и средние носовые ходы практически не вы ражены, а общие носовые ходы резко сужены. Нижние носовые раковины расположены ниже, чем у более старших детей, плотно прилегают ко дну по лости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуш ной струи при дыхании. Выраженное увеличение нижнего носового хода с 8 лет связано с отхождением нижней раковины кверху в результате роста в высоту верхней челюсти. Средние носовые раковины до 6 мес вплотную при лежат к нижним. Только на 3-м году жизни передний конец средней носовой раковины несколько приподнимается, что позволяет осмотреть область полу лунной щели и облегчает дыхание через нос. Нижний носовой ход становится основным проводником вдыхаемого воз духа только к 7 годам. В результате несоответствия значительно развитых ра ковин небольшому объему дыхательной области полости носа отмечается тя желое течение острого ринита у новорожденных и грудных детей, при котором наряду с резким нарушением дыхания возникает расстройство акта сосания с соответствующими последствиями. В связи с узостью носовых ходов у детей раннего возраста значительно на рушены аэрация и дренажная функция околоносовых пазух, а также регуля ция давления при вдохе в полости носа. |