Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
кверху, к средней черепной ямке. В этом случае прежде всего разруша ется крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры. У грудных детей и в раннем возрасте в этой области вообще сохраняются дегисиенции вслед ствие пезаращсния каменисто-чешуйчатой щели. Гной попадает, таким обра зом, под твердую мозговую оболочку и возникает экстрадуральный абсцесс. В дальнейшем при разрушении твердой мозговой оболочки развивается суб- дуральный абсцесс. При этом возможны два варианта распространения процес са. В первом в гнойный процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка с разви тием лептоменингита, иногда распространяющегося по основанию мозга, — так называемый базальный менингит. Во втором варианте гнойный процесс распространяется вглубь в височную долю мозга, возникает энцефалит, далее абсцесс, который иногда захватывает и теменную долю. Рис. 2.68. Отогенный паралич лицевого нерва справа. 1 0 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 В какой-то степени эти патологические процессы, естественно, не являют ся изолированными. Симптомы менингита в ряде случаев сочетаются с кли нической картиной абсцесса головного мозга. Распространение процесса по направлению кзади. В этом случае, как пра вило, сначала возникает гнойный мастоидит, затем разрушается внутренняя стенка сосцевидного отростка, прилежащая к сигмовидному синусу. Поскольку сигмовидный синус является дупликатурой твердой мозговой оболочки, то по аналогии с экстрадуральным абсцессом в данном месте воз никает его частный вариант — перисинуозный абсцесс. В дальнейшем в процесс вовлекается уже стенка синуса, развивается флебит. Воспаление стенки сосуда замедляет ток венозной крови в сигмовидном синусе, наступает агрегация эритроцитов, что приводит к тромбозу синуса (сшустромбоз). На этом этапе «красного тромба» гнойные эмболы могут по пасть в сосуды малого круга кровообращения (легкие) или головного мозга, т.е. развивается септицемия («белый тромб»). В ряде случаев тромб инфициру ется, распространяясь вниз по яремной вене, а диссеминация гнойных эмбо- лов приводит к развитию тяжелейшего осложнения — септикопиемии. Гнойный тромб из сигмовидного синуса может продвигаться и кнутри (ди- стально), в полость черепа. Тогда расплавляется внутренняя стенка сигмовид ного синуса и гнойный процесс распространяется на прилежащее к ней полу шарие мозжечка, возникает абсцесс мозжечка. Распространение процесса из барабанной полости иногда идет по направ лению кнутри, медиально. В этом случае сначала разрушается проходящая по медиальной лабиринтной стенке барабанной полости костная стенка канала лицевого нерва. Гной или холестеатома сдавливает лицевой нерв вплоть до разрушения, возникает парез, а затем и паралич лицевого нерва. Распространение процесса по направлению кнутри может также привести к разрушению расположенной на внутренней стенке барабанной полости ампу лы горизонтального полукружного канала лабиринта. Чаще всего здесь обра зуется точечная фистула и возникает ограниченный лабиринтит. В отдельных случаях кариозно-гнойный процесс на этом не прекращается, а распространяется на весь лабиринт, возникает диффузный гнойный лабиринтит. Поскольку к внутренней его стенке примыкает мозжечок, не исключено разви тие его абсцесса. Такой абсцесс получил название лабиринтогенного в отличие от синусогенного абсцесса мозжечка, возникающего при синустромбозе. Общими для всех этих тяжелейших осложнений является отогенное проис хождение, поэтому их и обозначают как отогенный менингит, отогенный аб сцесс мозга и мозжечка, отогенный сепсис и т.д. Отоантрит Отоантрит — осложнение острого гнойного среднего отита, возникающее в основном в грудном и раннем возрасте. Его сущность заключается в распро странении воспалительного процесса из барабанной полости в пещеру. Неко торые авторы полагают, что вовлечение пещеры при остром среднем отите происходит в этом возрасте почти всегда. Болезни уха -О- 1 0 7 Этиология та же, что при остром среднем отите. Заболевание встречается у детей в возрасте до 2 лет, когда еще не сформировалась окончательно система воздухоносных клеток сосцевидного отростка. В более позднем возрасте по добное заболевание уже трактуется как мастоидит. Острый средний отит в доантибиотиковую эру осложнялся отоантритом у каждого 2-го ребенка, в настоящее время он встречается несколько реже. Возникновению отоантрита способствует ряд общих и местных факторов, присущих этому возрасту. К общим дЬакторам относятся: - острые респираторные заболевания; - заболевания дыхательной системы: пневмония, бронхит; - заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно острый гастроэнтерит; - заболевания матери в период беременности (инфекции, токсикозы, зло употребление алкоголем, прием наркотиков); - родовая травма и недоношенность; - искусственное вскармливание, экссудативный диатез, рахит, гипотрофия; - вирулентность микроорганизма; - неэффективное лечение острого гнойного среднего отита. К наиболее частым местным дЬакторам, способствующим переходу острого среднего отита в отоантрит, относятся: - повышенная васкуляризация кости в этом возрасте; - плохой отток экссудата из барабанной полости вследствие недостаточной функции мерцательного эпителия слуховой трубы, позднего наступления пер форации барабанной перепонки, запоздалого парацентеза; - широкий вход в пещеру; - блокирование эпитимпанального пространства вследствие отека слизис той оболочки в области входа в пещеру. Клиническая характеристика. Отоантрит протекает бурно или скрытно. В пер вом случае его называют явным, во втором — латентным отоантритом. Явный отоантрит начинается обычно на 10—14-й день после начала остро го среднего отита. В состоянии уже как бы выздоравливающего ребенка внезапно наступает резкое ухудшение: повышается температура тела, нарастает интоксикация, ребенок не спит, отказывается от пищи, плачет, беспокоен. При осмотре заушной области отмечаются сглаженность переходной зауш ной складки, гиперемия и инфильтрация кожных покровов, иногда припух лость и флюктуация, температура кожи в этом отделе может быть более высо кой по сравнению с другими участками тела (термография). Резко усиливается гноетечение из уха, при удалении гноя он вновь быстро появляется в наружном слуховом проходе (симптом «резервуара»). Барабанная перепонка перфорирована чаще в задневерхнем отделе, иногда через перфорацию пролабирует слизистая оболочка, похожая на грануляцион ную ткань, угол между барабанной перепонкой и задневерхней стенкой на ружного слухового прохода сглаживается за счет периостита. Дифференциальная диагностика проводится с заушным регионарным лим фаденитом, при котором типичная отоскопическая картина отсутствует. 1 0 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Латентный отоантрит возникает обычно на фоне тяжелых общих заболе ваний, протекает без выраженных местных симптомов. Полагают, что латент ное течение отоантрита может быть связано и с маскирующим действием ан тибиотиков. Часто трудно установить даже последовательность возникновения общего заболевания и отоантрита, хотя это уже и не имеет особого значения. Главное заключается в их сопряженности, зависимости друг от друга, образо вании как бы порочного круга. Диагностика. Явный отоантрит весьма опасен, но его диагностика обычно не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, клиничес кого осмотра и дополнительных методов исследования. Довольно популярна пункция пещеры специальной иглой ( а н т р о п у н к - ц и я). Ушную раковину при этом оттягивают кпереди, а пещера проецируется в верхнезадней окружности наружного слухового прохода. Иглу направляют книзу, кпереди и вглуЬъ на 2—3 мм до ощущения попадания в пустое про странство. Кость обычно легко прокалывается при ее размягчении, т.е. отоант- рите. При попадании кончика иглы в пещеру гной можно извлечь шприцем, промыть полость и даже ввести раствор антибиотиков. Однако антропункция все же не нашла широкого применения. Она довольно опасна, так как возмож но попадание кончика иглы в сигмовидный синус и среднюю черепную ямку. В то же время отрицательный результат еще не свидетельствует об отсут ствии отоантрита, так как возможна его грануляционная форма, гной может быть очень густым и не извлекаться через иглу, промывание может оказаться неудачным из-за блокады входа в пещеру и т.д. Другим распространенным диагностическим методом является р е н т г е н о л о г и ч е с к и й . Рентгенографию выполняют обычно трансорбитально, чтобы получить одновременно изображение левой и правой сосцевидных пе щер и иметь возможность их сравнить. При отоантрите контуры пещеры изме няются, а воздушность снижается. Воздушность пещер не всегда связана с от сутствием процесса, а объясняется разрушением периантральных клеток. При двустороннем процессе интерпретация рентгенограмм весьма затруднительна. К а р т и н а к р о в и н е является специфической: обычно наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повыше ние СОЭ. Диагностику латентного отоантрита и выбор метода лечения проводят обязательно совместно педиатр и отоларинголог. Латентный отоантрит чаще бывает двусторонним. Местные симптомы почти не выражены, заушная об ласть не изменена и безболезненна. Барабанная перепонка мутная, легкая ги перемия чаще отмечается в задневерхнем отделе, а иногда вообще отсутствует, световой конус расплывчатый. При отомикроскопии иногда определяется валик в области задневерхнего тимпанального угла наружного слухового прохода. Имеются общие синдромальные нарушения, главным образом на фоне об щей интоксикации с преимущественным поражением бронхолегочной, сер дечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем. В зависимости от этого у ребенка преобладают те или иные симптомы: сры- гивание, учащенный стул, тошнота, понос, метеоризм, парез кишечника, блед ность кожи или цианоз, тахикардия, расширение границ сердца, приглушение Болезни уха -О- 1 0 9 сердечных тонов. Отмечаются изменения на ЭКГ, адинамия, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм), спутанность созна ния, судороги. Наблюдаются рвота, не зависящая от приема пищи, тремор конечностей и акроцианоз, анизокория, сходящееся косоглазие, экзофтальм или расширение глазной щели, выраженные сухие хрипы в легких, кашель. Все синдромы, как правило, протекают на фоне высокой температуры тела и сопровождаются обезвоживанием организма. Понятно, что диагностировать такой латентно протекающий отоантрит очень трудно, но и гипердиагностика в этой ситуации весьма опасна. В этой непростой ситуации целесообразно выполнить диагностический пара- центез. Получение экссудата и его анализ помогают поставить диагноз, хотя отсутствие экссудата иногда связано с тем, что он располагается в верхнем отде ле барабанной полости либо изолированно только в пещере при блокировании входа в пещеру. В таких ситуациях проведение антропункции более оправдано. Некоторое значение имеет и оценка самого парацентеза: часто он проходит без «хруста», так как барабанная перепонка все же инфильтрирована, мягкая и дряблая. Иногда гной появляется через несколько часов и даже суток после прокола. Естественно, важное значение имеет и рентгенологическое исследование пещеры с обеих сторон. Если парацентез не приводит к улучшению общего состояния ребенка, а окончательно диагноз латентного отоантрита не снимается, возникают боль шие затруднения по поводу показаний к а н т р о т о м и и . Это хирургическое вмешательство хотя и несложное, но проводится при тяжелом общем состоя нии ребенка, а следовательно, связано с высоким риском. Все же при равных сомнениях вопрос обычно решается в пользу хирургического вмешательства, лучше после серьезной подготовки больного. Лечение. Явный отоантрит требует создания хорошего оттока гноя. Это до стигается расширением парацентезного отверстия, мерами по улучшению эва- куаторной функции слуховой трубы, удалением или анемизацией пролабиро- ванного участка слизистой оболочки барабанной полости. Все это сочетается с применением антибиотиков в максимально допусти мых дозах в сочетании с сульфаниламидами, дезинтоксикационной терапией. При неэффективности подобных мероприятий в течение 7—10 дней прово дят хирургическое лечение — антротомию. Осложнения. Затяжное течение отоантрита может привести к прорыву гноя из пещеры под периост с образованием фистулы в кортикальном слое или через незаросшую барабанно-сосцевидную щель. В этом случае отоантрит осложняется субпериостальным абсцессом, который является показанием к срочной операции. Мастоидит Мастоидит — остеомиелит сосцевидного отростка. В большинстве случаев он является вторичным (следствием воспалительного процесса в барабанной полости), хотя описаны случаи и первичного мастоидита, например, в резуль тате травмы сосцевидного отростка. 1 1 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Распространенность. Примерно начиная с 1,5-2 лет, когда у ребенка сформи рован сосцевидный отросток, острое воспаление среднего уха может ослож ниться острым мастоидитом. Это происходит примерно в 2—5% наблюдений. Этиология и патогенез. Существуют общие и местные предпосылки к воз никновению такого осложнения. К общим относятся рахит, туберкулез, экссудативный диатез, значительную роль играет вирулентность флоры, хотя по составу она практически не отли чается от определяемой при остром среднем отите. К местным причинам относятся в основном те, которые затрудняют отток отделяемого из барабанной полости: сужение слуховой трубы, гипертрофия трубных и глоточной миндалин, узкий вход в пещеру, небольшая перфорация или несвоевременный парацентез, выпячивание воспаленной слизистой обо лочки через перфорацию барабанной перепонки и т.д. Во всех этих случаях воспалительный процесс активно развивается в клет ках сосцевидного отростка. Его слизистая оболочка отечна, инфильтрирована, сообщение между отдельными клетками, а также с барабанной полостью че рез вход в пещеру ухудшается; в результате начинается остеомиелит тонких костных стенок ячеек сосцевидного отростка. Отдельные клетки сливаются в общую полость или несколько крупных полостей. Клиническая характеристика. Острый мастоидит может возникать в различ ные сроки заболевания острым средним отитом, но чаще это происходит на 3—4-й неделе, иногда уже на фоне кажущегося выздоровления. У ребенка чаще внезапно вновь резко поднимается температура тела до 39- 40 "С, снова усиливаются боли в ухе, иногда (в результате интоксикации) даже появляются некоторые неврологические симптомы. В заушной области сглаживается переходная складка, кожа припухшая, по красневшая, резко болезненная при пальпации. Через какое-то время ушная раковина оттопыривается. Наружный слуховой проход суживается, введение воронки становится резко болезненным, задневерхняя стенка нависает, по скольку она одновременно служит передней стенкой пещеры сосцевидного отростка. Сужение может быть связано с отдавливанием гноем этой стенки кпереди или ее периоститом. Резко усиливается гноетечение через перфорационное отверстие, после уда ления светлый сливкообразный гной снова очень быстро появляется в наруж ном слуховом проходе. Часто отмечается пульсирующий рефлекс. Диагностика и дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования височных костей. На снимках определяются разрушение клеток сосцевидного отростка и обра зование общей бесструктурной полости. Дифференциальная диагностика проводится с заушным шейным лимфаде нитом и фурункулом наружного слухового прохода. Нарушение слуха по звукопроводящему типу такое же, как и при остром среднем отите, в результате проникновения токсинов через окна лабиринта во внутреннее ухо имеется и некоторая нейросенсорная тугоухость. Лечение. Тактика лечения острого мастоидита различна и зависит от многих конкретных обстоятельств. В случае обычного течения начинают с консервативной терапии антибиоти ками, сульфаниламидами, обкалыванием периоста. Болезни уха -О- 1 1 1 Показанием к хирургическому лечению служат формирование субпериос- тального абсцесса, нетипичных форм мастоидита Бецольда и Муре, а также выраженная интоксикация. В этих случаях производят операцию — мастоидэктомию — вскрытие пеще ры и клеток сосцевидного отростка и удаление кариозных тканей заушным пу тем (простая трепанация сосцевидного отростка). Несмотря на значительный радикализм, эта операция не приводит к снижению слуха, так как при создании хорошего оттока через вход в пещеру воспалительный процесс в барабанной полости обычно быстро ликвидируется без всяких последствий. Естественно, подобная ситуация возникает и при антротомии у грудных детей. П о к а з а н и я м и к срочной операции являются симптомы внутричереп ных осложнений, как, впрочем, и острый средний гнойный отит. Осложнения. Нетипичные формы мастоидита. В зависимости от степени пневматизации височной кости и ряда других факторов иногда гнойный про цесс может развиваться и распространяться на соседние структуры. Одним из направлений распространения гнойного процесса является вер хушка сосцевидного отростка. Гной может прорваться через его внутреннюю тонкую пластинку под мышцы шеи и по ним распространиться в средостение. Это очень опасная форма — так называемый мастоидит Бецольда. Появление при мастоидите припухлости в области шеи и ограничения ее подвижности должно насторожить врача в отношении мастоидита Бецольда. Менее опасен прорыв гноя через верхушку кнаружи |