Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
Осложнения. Опасность рецидивирующих средних отитов заключается в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, что в значительной степе ни сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи. При подозрении на стойкую тугоухость, особенно двустороннюю, в раннем возрасте ребенок должен быть обследован специалистом, поскольку есть все возможности для точной аудиологической диагностики, например с помощью акустической импедансометрии. Рецидивирующие средние отиты могут привести в конце концов к стойкой перфорации барабанной перепонки, т.е. к развитию хронического среднего отита со всеми неблагоприятными последствиями. ЭКССУДАТИВНЫЙ (СЕКРЕТОРНЫЙ) СРЕДНИЙ ОТИТ Экссудативный средний отит — своеобразная форма воспаления среднего уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной полости. Распространенность. У детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Диа гностируется у 60% детей в возрасте 3—7 лет, у 10% в возрасте от 12 до 15 лет. Этиология. Причины экссудативного среднего отита весьма разнообразны. Их можно подразделить на общие и местные. К общим причинам относятся снижение общей иммунной реактивности, ал лергия, специфические заболевания, снижающие иммунитет, экологические факторы, частые инфекционные заболевания. Примерно у '/ 3 детей главную роль играет аденовирусная инфекция. Основной местной причиной является нарушение вентиляционной функции слуховой трубы (механическое или функциональное), чаще в результате ги пертрофии глоточной миндалины или вялотекущего воспалительно-аллерги ческого процесса в ней. Болезни уха * 91 Патогенез. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию ва куума в барабанной полости и пропотеванию серозного транссудата. В лите ратуре можно встретить термин «серозный отит». Транссудат обычно жидкий, но нередко в результате гиперсекреции бока ловидных клеток слизистой оболочки барабанной полости, ведущей к повы шенному содержанию в нем белка, он становится густым, вязким. В связи с этим экссудативный средний отит иногда называют «клейким ухом», секре торным отитом, мукоидным отитом. При попадании в транссудат крови из капилляров слизистой оболочки ба рабанной полости жидкость становится кровянистой, поэтому заболевание называют геморрагическим серозным отитом, «синим ухом». В механизме возникновения экссудативного среднего отита следует отме тить плохое опорожнение барабанной полости в связи с невыполненным па- рацентезом во время острого среднего отита при активном применении анти биотиков, нарушение функции мышц мягкого неба, расшелины твердого неба. Клиническая характеристика. Клинические симптомы экссудативного сред него отита у ребенка весьма мало выражены. По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иног да шум в ухе. Однако поскольку дети 2—5-летнего возраста обычно на туго ухость не жалуются, особенно при одностороннем процессе, экссудативный средний отит чаще становится случайной находкой. Диагностика. Очень важны анамнестические сведения о перенесенных в по следнее время острых заболеваниях уха, их течении и особенностях лечения. Довольно четкие данные можно получить лишь при отоскопии, хотя изме нения барабанной перепонки могут быть различными. Иногда она выглядит мутной, как бы утолщенной, слегка выпяченной полностью или на отдельных участках, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях бара банная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жид кость и виден уровень транссудата. В общем уже при отоскопии можно в какой-то степени предположить ха рактер экссудата (рис. 2.57). Очень важное значение имеют иссле дование вентиляционной функции слу ховой трубы, определение подвижности барабанной перепонки с помощью пнев матической воронки, тубосонометрия. Решающее слово в диагностике принадлежит исследованию слуховой функции. Снижение слуха при экссу- дативном среднем отите обычно уме ренное, звукопроводящее, составляет 30-40 дБ. Иногда отмечается и поте ря слуха в связи со снижением кост ной проводимости (если экссудат бло кирует оба окна костного лабиринта). В некоторых случаях тугоухость не постоянная, а флюктуирующая. Рис. 2.57. Экссудативный средний отит. 92 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 В последние годы в связи с появлением акустической импедансометрии даже у 2—4-летнего ребенка можно провести полноценную дифференциальную диаг ностику поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. П р и диагностике не следует пренебрегать данными рентгенографии, при которой обнаруживают пониженную пневматизацию клеток сосцевидного от ростка. В диагностически сложных случаях показана КТ височных костей. В последние годы в оториноларингологии довольно активно внедряется прямое эндоскопическое исследование носоглотки ребенка. Раньше данное исследование было очень затруднительным и ограничивалось обычно пальпа- торными и рентгенологическими методами. Применение жестких, а особенно мягких эндоскопов (фиброскопия) позволяет детально исследовать глоточные устья слуховых труб и уточнить характер и причину обструкции слуховой тру бы. Результаты этого исследования во многом стали решающими при выборе консервативной или хирургической тактики лечения. Лечение. При выявлении таких причин обструкции, как аденоиды, хоаналь- ный полип, гипертрофия трубных миндалин и задних концов носовых рако вин, они должны быть устранены в первую очередь, кроме того, санируют околоносовые пазухи. Следующим этапом становится попытка восстановления проходимости слу ховой трубы. С этой целью применяют электрофорез лидазы, электростимуля цию мышц мягкого неба, магнитотерапию, ультразвук, на ранних стадиях забо левания — лазеротерапию. Наиболее часто с целью улучшения проходимости слуховой трубы, восстановления тонуса ее мышц и удаления экссудата из ба рабанной полости используют диадинамические токи, продувание по Полит церу и пневмомассаж барабанных перепонок. Эти методы требуют активного соучастия ребенка и поэтому неприменимы в раннем возрасте. По этой же причине у маленьких детей ограничено исполь зование катетеризации уха, транстубарного введения лекарственных средств, бужирования слуховых труб. В ряде случаев такое воздействие удается прове сти, используя не металлический, а эластический катетер. Значительным шагом вперед стала возможность проведения всего комплек са лечения, направленного на восстановление проходимости слуховых труб, под контролем зрения с помощью фиброскопии. В связи с частым аллергическим фоном применяют антигистаминные и стероидные препараты, витамин А, препараты серы. Из хирургических методов применяют тимпанопункцию, миринготомию, но они могут дать эффект только в редких случаях для однократного удаления жидкости, в основном серозной. Для создания постоянного дренирования и особенно для введения лекар ственных веществ в барабанную полость и ее аэрации производится тимпано- томия с введением полиэтиленовой трубки на 2—3 нед. Широкое распростра нение получила операция, п р и которой через рассеченную барабанную перепонку вводят специальный шунт, напоминающий катушку (рис. 2.58). Этот шунт оставляют в барабанной перепонке на 3—4 мес, затем удаляют, а иногда он отходит самопроизвольно. Через шунт можно вводить лекарственные сред ства, способствующие уменьшению секреции или разжижению экссудата, на пример гидрокортизон или ферменты животного происхождения (трипсин, Болезни уха • 93 химотрипсин). Даже сама по себе аэра ция барабанной полости через шунт при бездействующей слуховой трубе иногда достаточна для излечения ре бенка. Осложнения. Если ребенка с экс- судативным средним отитом не ле чить, то п р и м е р н о через 3—4 года может развиться стойкая и даже не обратимая тугоухость, обусловленная Рубцовым адгезивным процессом в среднем ухе, атрофией барабанной перепонки, образованием в ней кар манов и даже перфораций. Частично может пострадать и звуковосприни- мающий аппарат. АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Рис. 2.58. Шунтирование барабанной пере понки. Адгезивный средний отит — форма среднего отита с образованием спаек в барабанной полости и рубцов барабанной перепонки. Этиология. Заболевание является следствием ошибок в диагностике и лече нии острого среднего отита. Существует ряд объективных причин, приводя щих к развитию адгезивного среднего отита. К ним относятся: - нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы; - образование экссудата, содержащего большое количество фибрина; - аллергическое интерстициальное воспаление, сопровождающееся отеком слизистой оболочки барабанной полости; - малая активность лейкоцитарной и ферментативной реакции самого экс судата; - развитие грануляционной ткани; - остатки миксоидной ткани, служащие пластическим материалом для об разования спаек; - попадание пищи и содержимого желудка в барабанную полость при сры- гивании; - перепады атмосферного давления с кровоизлияниями в слизистую обо лочку; - травма; - нерациональное лечение антибиотиками и т.д. Патогенез. При плохой дренажной функции слуховой трубы, отсутствии перфорации барабанной перепонки или своевременно не выполненном пара- центезе, при лечении антибиотиками, оказывающими только бактериостати- ческое действие, экссудат стерилизуется, симптомы интоксикации (темпера тура, боль) исчезают, наступает видимое выздоровление. Если такая ситуация своевременно не обнаружена, в последующем экссудат начинает организовываться и фибринозные нити превращаются в спайки. Место 94 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 их расположения различно: окна костного лабиринта, цепь слуховых косточек или барабанная перепонка. В результате этого проведение звука нарушается, возникает стойкая звукопроводящая тугоухость. Клиническая характеристика. Общее состояние ребенка не страдает, отоско пическая картина без изменений, возможны снижение слуха и шум в ухе. В такой ситуации необходима активная своевременная аудиологическая диагнос тика, так как дети, как правило, на тугоухость не жа/гуются. Каждый случай перенесенного острого среднего отита у ребенка требует подтверждения норма лизации слуховой функции в специализированных учреждениях. Диагностика. А н а м н е з . Важное значение имеют сведения о предшеству ющих острых средних отитах с выделениями из уха или без них, применяв шемся лечении, использовании антибиотиков, состоянии слуха по окончании болезни. Необходимо выяснить также сведения о перенесенных заболеваниях глотки, носа и околоносовых пазух, оперативных вмешательствах в области носоглотки, перенесенной баротравме и т.д. О т о с к о п и я . Как правило, имеется втяжение барабанной перепонки, све товой рефлекс укорачивается, резко выдаются короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки (рис. 2.59, 2.60). Иногда на барабанной перепонке видны беловатые вкрапления — петрификаты, участки утолщений чередуются с как бы парусящими рубцами, местами спаянными с лабиринтной стенкой. При отоскопии, как правило, определяются описанные изменения бара банной перепонки, но ее нормальный вид не исключает адгезивного среднего отита, если тугоподвижность цепи слуховых косточек стала следствием отита и мастоидита, леченных антибиотиками. И с с л е д о в а н и е п о д в и ж н о с т и б а р а б а н н о й п е р е п о н к и с помощью пневматической воронки имеет относительное значение. Барабан ная перепонка может сохранять подвижность при анкилозе слуховых косто чек, но ограничение ее движений обычно свидетельствует о спаечном процес се в барабанной полости. Рис. 2.59. Адгезивный средний отит. Петри фикаты барабанной перепонки. Рис. 2.60. Адгезивный средний отит. Втяже ние барабанной перепонки. Болезни уха • 95 Исследование ф у н к ц и и с л у х о в о й т р у б ы совершенно обязательно. И с с л е д о в а н и я с л у х а . Аудиологическое исследование свидетельствует о поражении звукопроведения. Наиболее характерными признаками адгезив ного процесса в цепи слуховых косточек служат высокий порог воздушной проводимости, параллельность кривых костного и воздушного проведения, значительный костно-воздушный интервал. Следует иметь в виду, что облитерация окон костного лабиринта рубцами дает снижение слуха, обусловленного уменьшением не только воздушной, но и костной проводимости, особенно плохо воспринимаются высокие тоны. Р е н т г е н о г р а ф и я в проекциях Шюллера (пещера) и Майера (аттик) обнаруживает некоторые изменения в барабанной полости и сосцевидном от ростке, свидетельствующие о перенесенных заболеваниях уха, в виде пониже ния пневматизации сосцевидного отростка или его склероза, Рубцовых изме нений в аттикоантральной области и расширения сосцевидной пещеры. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я значительно расширяет возможно сти исследования, с ее помощью определяются состояние цепи слуховых кос точек и даже рубцовые изменения в области окон костного лабиринта. Лечение адгезивного среднего отита может быть консервативным и хирур гическим. На начальных стадиях заболевания положительный эффект могут дать сис тематические продувания ушей по Политцеру, введение лекарственных ве ществ в барабанную полость через катетер, бужирование слуховой трубы, виб- ро- и пневмомассаж барабанной перепонки, электролечение (гальванизация и фарадизация, импульсная магнитотерапия, рассчитанная на сосудодвигатель- ное, трофическое и электролитическое действие). Эти методы сочетаются с парентеральным введением алоэ, гормональных препаратов, ферментов. Неплохой эффект отмечается при введении в барабанную полость лида- зы с помощью тимпанопункций. Иногда, при стойкой перфорации бара банной перепонки, транстимпанально нагнетают химотрипсин, гиалурони- дазу. У детей эти препараты лучше вводить с помощью электрофореза. Это лечение направлено на рассасывание рубцовой ткани и замещение ее более рыхлой соединительной. Естественно, грубые рубцы плохо поддаются та кой терапии. Хирургическое лечение при адгезивных средних отитах очень сложное. Оно проводится с помощью операционного микроскопа и специальных инстру ментов. Вскрытие барабанной полости часто сопровождается травмой бара банной перепонки вследствие рубцов. Затем с помощью оптики выясняют механизм нарушения звукопроведения. Чаще всего выявляют рубцы в цепи слуховых косточек, которые сравнительно просто удалить. Более сложные опе рации проводят при дефекте какой-либо слуховой косточки или ее части. В большинстве случаев разрушению подвергается длинный отросток нако вальни, тогда выполняют ее протезирование. В детском возрасте операции при адгезивном среднем отите малоперспективны из-за повышенной склон ности к развитию грануляций и повторному рубцеванию, что сводит на нет результаты даже хорошо выполненной операции. 96 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ о т и т Хронический гнойный средний отит — форма воспаления среднего уха, име ющая 3 признака: стойкую перфорацию, постоянное или периодическое гно етечение и прогрессирующую тугоухость. Распространенность. Весьма распространенное заболевание, особенно у де тей. Оно встречается приблизительно у 1% школьников. Более точные данные получены при осмотре допризывников в возрасте 14—15 лет, среди них этот показатель достигает 3—4%. Более половины взрослых людей болели отитом в детские годы. В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, хронический гнойный средний отит занимает около 60—70%; примерно у 80% детей начало заболевания связывается с ОРВИ, у 5—7% — с другими детскими инфекциями. Этиология. В большинстве случаев хронический гнойный средний отит ста новится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса. К общим причинам относятся: — высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие инфекции), стафилококковым или атипичными бактериями (хламидии, ми- коплазмы); — нарушение питания, тяжелые авитаминозы; — генетическая предрасположенность (фактор наследственности); — аллергия, снижение иммунореактивности организма; — хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; — нерациональное лечение острого среднего отита; — частые острые воспаления среднего уха. К местным причинам относятся: — нарушение функции слуховой трубы; — аденоидные вегетации в носоглотке; — хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, полипоз носа; — гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, при водящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы; — анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сооб щение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вслед ствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболоч ки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж I отток гноя из среднего уха при остром отите; — плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или скле ротический тип; — тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и кос тномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита. Клиническая характеристика. Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной — мезотимпанит (около Болезни уха • 97 половины случаев) и в более тяжелой — эпитимпанит (примерно 20% заболева ний), остальные 30% приходятся на смешанную форму — эпимезотимпанит. При мезотимпанте патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, при эпитимпанте в него вовлекается костная ткань. Б связи с этим очень важно дифференцировать эти две формы хронического воспаления среднего уха. Заболевание протекает в двух вариантах. В первом симптомами хроничес кого процесса являются только постоянная сухая перфорация барабанной пе репонки и стойкое снижение слуха. Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие (главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологи ческими симптомами. Во втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно име ются гнойные или слизистые выделения из уха. Обострения у этих детей сопро вождаются общими симптомами (повышение температуры, головная боль, при знаки интоксикации) и усилением выделений из уха, сопровождающимися болью. Диагностика. А н а м н е з . При первой встрече с больным ребенком не все гда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагно стики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез дол жен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих ж ф е х д а о ш ш х заболеваниях. Эгагашпанти чаще ж я ж ж а е т тюслг скарлати ны, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельствут и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровожда ются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильны ми болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокру жение, нарушение статики и т.д.). Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в усло виях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты гфедьщущих исследова ний слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о со ставе микрофлоры. О т о с к о п и я . Перфорационное отверстие при хроническом гнойном сред нем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и величины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпа- нита считают |