Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфо рация называется центральной и характерна для мезотимпанита (рис. 2.61-2.63). Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита (рис. 2.64, 2.65). эддатампанкге. ж^фор&щля растаожкккка. в «£нэ.шдар:ож часта барайак- ной перепонки, непосредственно ведущей в аттик (эпитимпанум), хотя это и не обязательно. Х а р а к т е р в ы д е л е н и й . Мезотимпанит обусловливает слизистые вы деления, чаще довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процесс 4-3012 98 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.61. Мезотимпанит. Небольшая некра евая перфорация, период обострения. Рис. 2.63. Мезотимпанит. Субтотальная не краевая перфорация. вовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с ихорозным запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество вы делений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезо- тимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слу ховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я т к а н е й . Остеомиелитическийпро цесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В этой случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделе ниях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться через это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа. Рис. 2.62. Мезотимпанит. Небольшая цент ральная перфорация (почкообразная). Болезни уха О- 99 Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизис той оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните. Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобраз ного опухолевидного образования, которое называется холестеатомой (рис. 2.66). Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в 20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаще. Патогенез до конца не выяснен. Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миг рационная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее разви тия. Некоторые авторы придают основ ное значение наследственности и считают, что холестеатома возникает вследствие, метаплазии эпителия сред него уха при определенных анатомичес ких особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом про растания эпителия наружного слухово го прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии ме ханического барьера в виде остатков ба рабанной перепонки. Холестеатомные массы пропитыва ются холестерином, продуктами жиз недеятельности м и к р о о р г а н и з м о в , слущенным эпителием и вследствие постоянного роста оболочки холесте- атомы (матрикса) происходят атрофия Рис. 2.64. Эпитимпанит. Краевая перфо рация в задних отделах барабанной пере понки. Рис. 2.65. Эпитимпанит. Перфорация в не натянутой части барабанной перепонки, видна головка молоточка. Рис. 2.66. Эпитимпанит. Холестеатома. 1 0 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезо- тимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3—5% наблюдений). Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно по пытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощу щается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сде лать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления. Холестеатома у детей имеет особенности: — малосимптомность; — образование в короткие сроки; — наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лет; — более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва. — повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного карма на в верхних отделах барабанной полости. И с с л е д о в а н и е с л у х а . Исследование слуховой функции имеет важ ное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезо- тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например, нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитим- паните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопрове- дение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холес- театомные массы. Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаще вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением кос тной проводимости. Р е н т г е н о г р а ф и я . Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоя щее время чаще применяют проекции Шюллера (пещера) и Майера (аттик). При обострении процесса четкий контур склерозированной кости теряется, так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях использу ют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, веду щем в пещеру (аШШз ас! аипит). Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иног да приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. При гистиоци- тозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоцитоза: — изолированное или системное поражение костной ткани с множествен ными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления; — разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная гра нулема); — тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией; Болезни уха • 1 0 1 - поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксан- томных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; пораже ние плоских костей черепа (в первую очередь височной). Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаще возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, био псия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса ука зывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования. Лечение зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопичес кой картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д. Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроничес ком гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпани- те — хирургическое лечение. При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гно етечения проводится активная общая противовоспалительная терапия анти биотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения про цесса, когда общие с и м п т о м ы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, капли, вдувание сульфаниламидного порошка). Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоиди та, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к пра вилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непремен ным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизи стую оболочку среднего уха является удаление гноя — так называемый туалет уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться пре кращения гноетечения в 80—90% случаев. Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят профилактические мероприятия: - санацию носоглотки; - лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и около носовых пазухах; - общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респи раторных заболеваний; - предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наруж ный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом). Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирурги ческие (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические мето ды (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика). 1 0 2 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грану ляций, полипов или образованием холестеатомы. Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитим паните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не устраняют остеомиелит. Казалось бы, проще всего провести лечение хирурги ческим способом, но основным препятствием к его широкому использованию остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в ре зультате операции. В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограничен ные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаля ют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопрове дения среднего уха (так называемые слухосохраняющие операции). Подобные микрохирургические вмешательства в 75% случаев позволяют санировать ухо и одновременно сохранить слуховую функцию. Такие операции технически сложны и требуют хорошей подготовки: сана ции верхних дыхательных путей, предварительного промывания барабанной полости, восстановления проходимости слуховой трубы и т.д. Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного про цесса, то производят радикальную общеполостную операцию на ухе, при которой удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции, кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д. (рис. 2.67). Такое хирургическое вмешательство довольно сложно и требует хорошего знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на не большом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмо видным синусом, средней черепной ямкой и т.д. Рис. 2.67. Радикальная операция на среднем ухе. а - мастоидэктомия, первый этап операции; б - окончательный вид полости после операции, Болезни уха • 1 0 3 В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется общеполостной). После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукруж ного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, гори зонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша бара банной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка на ружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоску ты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии стано вятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (че рез наружный слуховой проход). На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пласти ческих лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев. Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирова- ния полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процес са после инфекционных заболеваний. Примерно в 5—10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полос ти продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюда ются в связи с хорошим оттоком. Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, так как большую опасность представляет вероятность развития отогенных внут ричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилакти ческое значение. Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только сани ровать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство, восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат. Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей хирургии получил название тимпанопластики. В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного про цесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпаноп ластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой — устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноп- латика I типа), самый сложный — V тип, когда разрушена вся звукопроводя щая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко. 1 0 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является доста точное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха. Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна примерно в 70% случаев. Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое внедрение ограничивают: — значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте; — отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с наркозом); — более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские инфекции; — анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность опре деления ее функционального состояния, осмотра носоглотки; — особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной палочки и протея); — агрессивность холестеатомы; — трудности ведения послеоперационного периода. С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению разви тия речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная с 8—10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после саниру ющей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только при двустороннем процессе и тугоухости. Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутриче репные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых сред них отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирурги ческое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию. ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА Общие закономерности развития отогенных осложнений воспалительных забо леваний среднего уха. В литературе последних лет обсуждается частота внутричерепных осложне ний. Существует ложное представление об уменьшении их числа. Такое мне ние обусловлено рядом обстоятельств. В настоящее время дети с внутричерепными осложнениями поступают чаще не в ЛОР-отделения, а в отделения реанимации и нейрохирургии, где приме няют антибиотики последних поколений, гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови и другие современные методы лечения. В ряде случаев у таких детей с помощью консервативных методов удается остановить процесс на стадии энцефалита или менингоэнцефалита (до обра зования абсцесса), серозного менингита (до его перехода в гнойный) или тром боза сигмовидного синуса (до начала септического процесса). Болезни уха • 1 0 5 Однако эти больные не являются выздоровевшими, и, пока у них имеет ся хронический гнойный процесс в ухе, по-прежнему остается вероятность раз вития внутричерепных осложнений, причем летальность составляет 50—80%. Осложнения острого и хроническо го гнойного среднего отита могут раз виваться в пределах височной кости (антрит, мастоидит, зигоматицит, па ралич л и ц е в о г о нерва (рис. 2.68), ограниченный и диффузный лабирин- тит), а также распространяться в глубь черепа (экстра- и субдуральные абс цессы, менингит, сепсис, абсцесс ве щества мозга и мозжечка). Их объе диняет отогенное происхождение. Механизм развития осложнений, опасность, тактика, выбор метода ле чения и последствия значительно различаются при остром и хроническом процессах. Основным путем распространения воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите является гематогенный, при хроническом отите — контактный или по продолжению процесса (рег сопйпие1а!ет). При эпитимпаните осложнения развиваются очень часто, поскольку в этом случае происходит разрушение верхней стенки (крыши) барабанной полости или пещеры сосцевидного отростка. Главную роль играет холестеатома, которая при водит к обнажению твердой мозговой оболочки в детском возрасте в 32% случа ев, сигмовидного синуса — в 39%, костная стенка горизонтального полукружного канала вовлекается в процесс в 20% случаев, лицевой нерв — в 9%. При мезотимпаните такие осложнения возникают несравненно реже. Соот ношение частоты возникновения осложнений при острых и хронических про цессах составляет 1:3. Пути распространения гнойного процесса из среднего уха. Распространение процесса |