Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
10 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1 обычно не ранее 12—13-летнего возраста, поскольку лишь к этому времени заканчивается рост лицевых костей. Трудным вопросом детской ЛОР-хирургии является выбор метода анесте зии. Конечно, при проведении больших операций он решается проще: практи чески всегда их производят под наркозом. Однако в детской оториноларинголо гии большинство манипуляций и мелких операций на богато иннервируемых слизистых оболочках глотки, гортани и полости носа (пункция верхнечелюст ных пазух, вскрытие заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, репози ция костей носа, аденотомия и т.д.) производится под местной анестезией. При этом возникает этическая проблема — беззащитность ребенка в отсут ствие родителей. К сожалению, некоторых врачей не смущают крик и плач детей, вызванные не капризами или страхом, а болью, которой можно было бы избежать с помощью тщательной местной анестезии. Конечно, на первый взгляд, можно было бы выполнять операцию под наркозом у каждого ребенка, но даже при высоком современном уровне анестезиологии это неизбежно при ведет к определенному проценту нежелательных осложнений. В то же время особенности детской оториноларингологии обусловлены не только эмбриогенезом, анатомией, физиологией, методами диагностики и ле чения, но и медицинской этикой, любовью и жалостью к заболевшему ребен ку, уважением гюлительских чувств, повышенными требованиями к нравствен ному облику детского врача, в частности оториноларинголога. ИЗ ИСТОРИИ ДЕТСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Интерес к заболеваниям уха, горла и носа в детском возрасте появился в меди цинском мире еще тогда, когда отоларингология не существовала как отдельная специальность. Анатом, а впоследствии педиатр К.А. Раухфус (1835—1915) опуб ликовал ряд статей, в которых описал субхордальный ларингит и впервые ре шился на рассечение гортани (ларингофиссура) для удаления ее опухоли. Его работы «О каутеризации и инцизии гортани», «Об удалении опухоли гортани», «О заболеваниях гортани и дыхательного горла» положили начало развитию детской ларингологии. К.А. Раухфус известен также как общественный дея тель и организатор детского здравоохранения. Под его руководством был раз работан проект детской больницы, признанный образцовым на Всемирной выставке в Париже (1898). Впоследствии этот проект лег в основу строитель ства одной из крупнейших детских больниц Москвы — больницы Святого Владимира (бывшая Русаковская больница). К.А. Раухфус почти 40 лет воз главлял громадную по тем временам детскую больницу на 250 коек в Петер бурге, также созданную по его проекту и носящую его имя. К этому же поколению врачей, заложивших своими работами основы детс кой оториноларингологии, принадлежат В.Н. Никитин, написавший работу «Об аденоидных разращениях в носоглоточной полости» (1883), Н.П. Симанов- ский, опубликовавший статью «Воспалительные заболевания аденоидной тка ни верхних дыхательных путей» (1910), А.Я. Галебский, А.С. Деленс, много сделавшие для развития бронхоскопии. В этот период появился значительный интерес к исследованиям в области детской тугоухости, глухоты и глухонемоты Общие сведения об отощно/тарингологии • 11 (С.С. Преображенский, Ф.А. Pay,_Н.А. Pay) и были открыты первые специа лизированные учреждения для глухих детей. Середина 20-х и начало 30-х годов отмечены в нашей стране резким повы шением интереса к вопросам материнства и детства. В это время было откры то первое детское ЛОР-отделение на 50 коек, которое возглавил М.Г. Личкус. Его научные работы, например «Особенности ушных заболеваний в детском возрасте» (1937), были посвящены главным образом заболеваниям уха. В дальнейшем в Ленинграде вопросы оториноларингологии детского возра ста успешно разрабатывались в основанном в 1930 г. Научно-практическом институте по болезням уха, носа, горла и речи, на ЛОР-кафедре Института усовершенствования врачей (Л.Т. Левин, A.M. Марусева) и в Педиатрическом медицинском институте, где кафедру возглавил Д.М. Рутенбург. Его работы были посвящены вопросам физиологии и патологии слухового и вестибуляр ного анализаторов, восстановительной функциональной хирургии среднего уха. Д.М. Рутенбург воспитал много учеников, которые внесли серьезный вклад в развитие детской оториноларингологии. К ним относятся Е.Г. Михлин, Н.А. Карпов, А.А. Гладков, Л.Л. Готлиб, М.Л. Мезрин, С.С. Гробштейн. По следний заведовал этой кафедрой с 1963 по 1973 г., успешно развивая такие направления, как изучение хронического тонзиллита, синуситов и их связи с заболеваниями бронхов, исследование слуховой функции у детей раннего воз раста и т.д. С 1973 по 1993 г. кафедру возглавлял М.Я. Козлов. Его работа совпала с бурным развитием слухоулучшающей микрохирургии уха в нашей стране, успешно развивалось это направление и на кафедре. М.Я. Козлов на писал ряд крупных монографий («Хирургическая реабилитация слуха у де тей», «Острые средние отиты и их осложнения», «Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей и их осложнения», «Детская сурдоаудиоло- гия»). С 1993 г. кафедрой заведует Э.А. Цветков. При нем научные интересы кафедры сконцентрированы на современных методах диагностики и лечения патологии слуха и верхних дыхательных путей в детском возрасте: респиратор ного папилломатоза, Рубцовых и паралитических стенозов гортани и трахеи, их врожденных пороков развития, методах функциональной микрохирургии среднего уха. Разработанные Э.А. Цветковым восстановительные операции на гортани при ее Рубцовых стенозах широко применяются во многих клиниках страны. Собственный опыт обобщен в монографии «Пороки гортани и тра хеи у детей» (1999). Интересными и оригинальными работами в области диагностики и реабилитации слуховых расстройств у детей известна лабо ратория 1-го Ленинградского медицинского института им. И . П . Павлова (И.М. Белов, А.И. Лопотко). Крупным научным учреждением Санкт-Петербурга является детская кли ника Н И И уха, горла, носа и речи (Л.М. Ковалева). Ее традиционные научные направления — патология лимфоидного глоточного кольца, нарушение голоса у ребенка', детская тугоухость (А.С. Розенблюм). В Москве в 30-е и последующие годы было открыто несколько крупных спе циализированных детских ЛОР-отделений в многопрофильных больницах № 13 им. Н.Ф. Филатова, №1 (Морозовская), № 9 им. Г.Н. Сперанского (ранее им. Ф.ЭР Дзержинского), №2 Св. Владимира (ранее им. И.В. Русакова). В них работали высококвалифицированные специалисты и ученые, превра- 12 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 1 тившие отделения в центры практической, педагогической и научно-иссле довательской работы в области детской оториноларингологии, клинические базы кафедр и научно-исследовательских институтов (П.М. Рассудов, А.И. Фельдман, С И . Вульфсон, М.И. Вольфкович, Ф.Ф. Маломуж, С И . Агроскин, Р.Д. Бого мильский, Т.В. Тулина, ВА Федорова, В.И. Амитин, Г.А. Чернявский, Н.А. Нев ская, С.С. Гецельд, Л.Ф. Тальпис, Л.М. Никулина и др.). Крупным событием в истории детской оториноларингологии в стране ста ло открытие в 1951 г. кафедры болезней уха, горла и носа на педиатрическом факультете 2-го Московского медицинского института. Ее основоположник И.И. Щербатов — прекрасный клиницист, педагог и ученый — внес большой вклад в развитие таких научных направлений, как врожденные пороки разви тия ЛОР-органов, острые и хронические стенозы гортани, опухоли, консерва тивные и щадящие хирургические методы лечения тугоухости в детском воз расте. Его монографии «Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы» (совместно с Ф.И. Добромыльским), «Инородные тела верхних дыхательных путей у детей» (совместно с В.Р. Чистяковой) до настоящего времени сохраня ют актуальность. Учениками И.И. Щербатова были такие известные детские отоларингологи, как Н.В. Великоруссова, Н.М. Ахметьев, И.Л. Кручинина, В.И. Смоликова, Б.С. Баулин, В.Р. Чистякова, Е.Д. Лисицын, В.В. Солдатова, Г.Л. Балясинская и др.). В 1973 г. кафедру возглавила И.Л. Кручинина, она внесла большой вклад в разработку проблем синуситов, хронического тонзил лита в раннем детском возрасте, инородных тел дыхательных путей и бронхо скопии при обструктивных синдромах, изучала врожденные пороки развития уха и носа. И.Л. Кручинина написала монографии «Синуйты у детей» (совме стно с А.Г. Лихачевым), главу в книге «Инородные тела дыхательных путей и легких у детей» и т.д. С 1986 г. кафедру возглавил М.Р. Богомильский. Его научная работа посвящена актуальным направлениям: аллергии в оторинола рингологии (совместно с Б.С. Преображенским, Д.И. Тарасовым и Л.Б. Дай- няк монография «Аллергические заболевания верхних дыхательных путей», 1963), слухоулучшающей микрохирургии («Тимпанопластика», 1971), а также диагностике, консервативному и хирургическому лечению нейросенсорной ту гоухости (монография совместно с А.Н. Ремизовым «Кохлеарная импланта ция», 1986). М.Р. Богомильским произведены первые в нашей стране опера ции кохлеарного протезирования улитки при полной глухоте. На кафедре успешно продолжают развиваться такие направления, как хирургическое лечение врожденных пороков развития уха (монография Г.Л. Балясинской, М.Р. Богомильского, Ю.М. Овчинникова «Хирургическое лечение врожден ных пороков развития наружного и среднего уха», 1999), современные техно логии и медикаментозные средства при заболеваниях дыхательных путей: эн доскопия, крио- и лазеродеструкция, иммунокоррекция (Т.И. Гаращенко), разрабатываются новые методы диагностики и реабилитации детской туго ухости: компьютерная аудиометрия, акустическая импедансометрия, слу хопротезирование (Я.М. Сапожников), хирургическое лечение ангиофибром ( С В . Яблонский, М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова). Крупным российским научным учреждением является детская ЛОР-клиника Московского Н И И уха, горла и носа (Д.И. Тарасов, В.Н. Лазарев). В этой кли нике успешно в течение многих лет разрабатываются вопросы ювенильного Обшие сведения об оториноларингологии 13 папилломатоза, врожденных пороков развития уха, рубцовых стенозов, детс кой тугоухости и др. Выражением внимания к проблеме детской гортани и трахеи стала организа ция лаборатории восстановительной хирургии на базе больницы Св. Владимира в Москве (Д.Г. Чирешкин). В течение короткого времени это учреждение пре вратилось в центр, где детям оказывается всесторонняя специализированная помощь. Опыт работы ее сотрудников отражен в монографиях «Микроларин госкопия и эндоларингеальная хирургия» (1980), «Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей» (1990), «Хроническая обструкция гортан ной части глотки, гортани и трахеи у детей» (1994) и др. Значительный вклад в науку и подготовку кадров по детской оториноларин гологии внесла образованная в 1970 г. кафедра детской оториноларингологии Академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ), возглавляемая Б.В. Шеврыгиным. Сотрудники кафедры подготовили унифицированную про грамму последипломного образования, Б.В. Шеврыгин написал руководство по детской оториноларингологии (1985), несколько крупных монографий: «Кли нические аспекты работы детского оториноларинголога в поликлинике» (1988), «Детская амбулаторная оториноларингология» (1991), и др. Он стал основопо ложником нового направления — внутриносовой микрохирургии. Большую роль в развитии детской оториноларингологии в России сыграли московские оториноларингологи А.И. Фельдман, С И . Вульфсон, Ю.Б. Пре ображенский, Н.П. Константинова, В.Г. Зенгер, В.П. Гамов, М.А. Шустер, Л.В. Нейман, Л.Г. Ярославский, А.Г. Шантуров, К.З. Борисова, В.Х. Гербер (Сибирь), И.М. Круглый (Татарстан), Э.Л. Скопина (Саратов), Г.А. Гаджи- мирзаев (Северный Кавказ). Нельзя не отметить значительный вклад, который внесли за многие годы в развитие детской оториноларингологии в бывших союзных республиках С.Г. Сурукчи, С М . Компанеец, Е.А. Евдощенко, А.А. Лайко, Г.Э. Тимен, И.В. Курилин, Ю.В. Митин (Украина), А.Н. Дадамухамедов, С А . Хасанов (Узбекистан), И . И . Абабий (Молдавия), Ю.Б. Исхаки, Л . И . Кальштейн (Тад жикистан). ГШ) 2 БОЛЕЗНИ УХА ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ УХА У ДЕТЕЙ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ранней стадии внутриутробного развития в шей ном отделе плода образуются щели, напоминающие жаберные дуги у рыб (с этим и связано их название). Из этих дуг формируются структуры уха. Наружное и среднее ухо. Их структуры образуются из разных жаберных дуг. Производными первой жаберной дуги являются сле дующие структуры. Наружный слуховой проход (porus acusticus externus) представляет собой в начале формирования слепой ме шок мезодермальной ткани. Затем эта ткань истончает ся в дистальном отделе и образует фиброзный слой ба рабанной перепонки {membrana tympani). Снаружи этот слой покрывается эктодермальным, а изнутри — эндо- дермальным эпителием, и к моменту рождения натяну тая часть (pars tensa) барабанной перепонки состоит уже из трех слоев. К концу внутриутробного периода обра зуется и расслабленная часть барабанной перепонки {pars flaccida). Ее размеры становятся такими же, как у взрос лого, но она располагается почти горизонтально. Слуховая труба {tuba auditiva), барабанная полость {cavum tympani) и свод носоглотки (этот отдел является и началом пищеварительного тракта) также образуются из полости кармана первой жаберной дуги. Одновременно происходит формирование двух слу ховых косточек: молоточка {malleus), наковальни {inkus) и мышцы, напрягающей барабанную перепонку {т. tensor tympani), иннервируемую тройничным нервом. Болезни уха ••• 15 Производными второй жаберной дуги являются третья слуховая косточка — стремя {stapes) и стременная мышца (т. stapedius), иннервируемая лицевым нервом (п. facialis). Стременная мышца закладывается раньше мышцы, напрягающей барабан ную перепонку. Окончательное формирование поперечнополосатых мышеч ных волокон и связочного аппарата происходит уже к 4-му месяцу гестацион- ного периода. Далее в процессе роста туботимпанального пространства формируется сли зистая оболочка, выстилающая изнутри барабанную полость. К концу геста- ционного периода происходит, таким образом, бурный рост всех элементов наружного и среднего уха, в результате чего к моменту рождения барабанная полость, слуховые косточки и их мышцы, а также слуховые трубы полностью сформированы, хотя их размеры и расположение будут несколько изменяться. Внутреннее ухо начинает формироваться с 4—5-й недели внутриутробного развития, состоит из двух отделов: слухового — улитки (cochlea) и вестибуляр ного, куда входят преддверие (yestibulum) и полукружные каналы (canales semicirculares). Слуховой отдел. В процессе формирования структур улитки сначала образу ется основная мембрана (membrana basilaris), затем на ней появляются два эпи телиальных валика, образующие опорные и волосковые клетки. Из поверхнос тного слоя валиков образуется также и покровная мембрана (membrana tectoria). Развитие улитки у эмбриона человека происходит постепенно от ее основа ния к вершине, к 5 мес гестационного периода уже полностью развиты волос ковые клетки основного базального завитка, затем среднего и верхушечного. Так же происходит формирование перилимфатических пространств (лест ниц) улитки, причем сначала образуется барабанная лестница (scala tympani), а несколько позднее — лестница преддверия (scala vestibuli). Параллельно раз виваются улитковый проток (ductus cochlearis) и водопровод улитки (aqueductus cochlea). В целом к 5-му месяцу внутриутробного развития все эндо- и пери- лимфатические пространства оформлены, хотя еще заполнены мезенхимой. Вестибулярный отдел филогенетически более древнее образование, чем орган слуха. Полукружные каналы можно обнаружить уже у эмбриона длиной всего 10 мм; у зародыша перепончатый лабиринт почти полностью сформирован. В пренатальном периоде наиболее интенсивно развивается периферичес кий отдел вестибулярного анализатора. Различные отделы вестибулярного аппарата развиваются не одновременно. Так, если рост латерального (горизонтального) и заднего (фронтального) полу кружных каналов заканчивается к 7 мес гестационного периода, то переднего (сагиттального) канала — только к моменту рождения. Указанная особенность связана с тем, что передний канал наиболее важен для перехода тела ребенка в вертикальное положение. Преддверие увеличивается в течение первых 5 мес гестации, а затем почти не изменяется до самого рождения. Клеточные элементы вестибулярного узла формируются раньше кохлеарно- го. Во всех периодах гестации размеры вестибулярной части значительно пре восходят размеры кохлеарной. Движения плода вызывают раздражение вести булярного нерва и его раннюю миелинизацию, поэтому вестибулярный аппарат 16 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 начинает функционировать одним из первых среди рецепторных структур. Рост и дифференциация вестибулярного нерва, как и других проводниковых и цен тральных элементов вестибулярного аппарата, происходят вплоть до полового созревания. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ УХА У РЕБЕНКА Наружное ухо Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-го года жизни. К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинако вы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни. К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью. Эти особенности следует учитывать при определении показаний к космети ческим операциям у детей. Строение ушной раковины (рис. 2.1): — козелок |