Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоско пических методов исследования). Для того чтобы провести простейшую отоско пию, нужно иметь источник света, лобный рефлектор и ушную воронку. В качестве источника света (рис. 2.15) можно использовать обычную на стольную лампу мощностью 40—60 Вт, хотя удобнее специальные лампы на гибком штативе. Лампу располагают около правого уха ребенка. Осмотр луч ше проводить в затемненном помещении. Для получения отраженного луча обычно применяют лобный рефлектор (рис. 2.16). Он представляет собой слегка вогнутое зеркало (стеклянное или хорошо отполированное металлическое) с фокусным расстоянием примерно 30 см. При отоскопии не следует очень приближать или отдалять ухо исследуемого, так к а к фокусная точка размывается. Рефлектор имеет отверстие посредине, поскольку для стереоскопичности восприятия необходим бинокулярный ос мотр. Это не всегда сразу получается у начинающих, и в начале практики с целью самоконтроля можно ладонью прикрыть свободный глаз. Лобный рефлектор обычно имеет специальную повязку (матерчатую или пла стмассовую) связанную с зеркалом шаровым, легко регулируемым шарниром, позволяющим быстро перемещать зеркало. Интересно, что первые изобретенные реф лекторы вместо повязки имели ручку, а иногда специальную пластину, которую врач держал в зубах. Конечно, это было очень неудобно, особенно при проведении манипуляций. В последнее время более широко приме няется отоскопия с помощью простых ос ветительных приборов, объединенных со съемными ушными воронками (рис. 2.17). Это так называемые отоскопы (рис. 2.18). Они легки, удобны, имеют автономное освеще ние (на батарейках) и весьма полезны для врачей общей практики, особенно в домаш них и амбулаторных условиях. Некоторые отоскопы снабжены увеличительными лин зами, что также облегчает детальный осмотр барабанной перепонки. Рис. 2.15. Схема отоскопии. Болезни уха • 39 Рис. 2.16. Лобный рефлектор и основные инструменты для осмотра ЛОР-органов. Рис. 2.17. Отоскопия с помо щью пневматической воронки. Рис. 2.18. Отоскоп. 40 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Такие отоскопы очень близки по конструкции к пневматической воронке Зигле. К пневматической воронке Зигле через боковое отверстие можно под ключить резиновую трубку с баллоном. При герметизации воронкой наружно го слухового прохода введение в него воздуха в норме сопровождается колеба ниями барабанной перепонки. Воронка служит для определения подвижности барабанной перепонки или отдельных ее участков. Использование пневмати ческой воронки является простым и довольно полезным для диагностики ме тодом, например при слипчивых, рубцовых процессах в среднем ухе. В современных клиниках применяют бинокулярные лупы, объединенные с источником света, широко используют гибкую оптику, галогеновые лампы. В повседневной практике применяют специальные (смотровые) микроскопы, позволяющие проводить микроотоскопию (рис. 2.19). Оториноларингологи ста ли пионерами разработки операционных микроскопов в нашей стране, которые позволили создать совершенно новое направление: слухоулучшающую микро хирургию при отосклерозе, адгезивных средних отитах, разработать тимпа- нопластику и т.д. Для педиатра главным и необходимым методом остается обычная общепри нятая отоскопия, которая проводится с помощью дешевых и доступных при боров: отоскопа и лобного рефлектора. Овладеть этим методом не очень про сто, но это умение окажет молодому врачу неоценимую пользу в трудных ситуациях. Пользоваться бинокулярным зрением совершенно обязательно при осмотре уха (отоскопия), особенно при каких-либо манипуляциях в наружном слухо вом проходе. Неправильный осмотр приводит к неточному определению рас стояния до барабанной перепонки и возможности ее травмы. Для расширения наружного слухового прохода используют ушные воронки (рис. 2.20), иногда они для автоматического расширения снабжены винтом. Однако прежде чем ввести воронку в наружный слуховой проход, нужно ос мотреть его, пальцем оттеснить козелок кпереди и определить примерно нуж ный размер воронки. Затем при осмотре уха для выпрямления изгиба наруж- Рис. 2.19. Операционный мик роскоп. Болезни уха • 41 Рис. 2.20. Методика отоскопии. ного слухового прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста — книзу и назад) (см. рис. 2.20). Ушную воронку, взятую за край большим и указательным пальцами правой руки, вводят в наружный слуховой проход легкими вращательными движени ями. Иногда такое введение сопровождается небольшим рефлекторным каш лем вследствие раздражения веточек блуждающего нерва. Иногда на пути светового луча к барабанной перепонке встречаются пре пятствия в виде эпидермальных и серных масс, которые удаляют либо зондом с накрученной на его резьбу ватой, либо с помощью промывания. Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ши рине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном от деле, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), упругости стенозированного отдела и т.д. В самом начале слухового прохода у старших детей уже встречаются воло сы, которые так же, как и сера, выполняют защитную функцию. Иногда при отоскопии в слуховом проходе обнаруживаются выделения, которые следует тщательно удалить. Эти выделения могут быть следствием воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и препятствовать полноценному осмотру барабанной перепонки. Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха. При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата опреде ляют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мут ная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже опре делить уровень жидкости и т.д. Таким образом, барабанная перепонка (рис. 2.21) является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диаг ностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки по является дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости. 42 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.21. Отоскопическая картина нормальной барабан ной перепонки. 1 - ненатянутая часть; 2 - на тянутая часть; 3 - короткий отросток; 4 - рукоятка молоточ ка; 5 - передняя складка; 6 - задняя складка; 7 - пупок; 8 - световой рефлекс. Нормальная барабанная перепонка при отоскопии имеет перламутрово-се- рый цвет, состоит из двух частей: натянутой и ненатянутой. На ней определяет ся ряд типичных пунктов — опознавательных знаков. Это короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок и световой рефлекс. Для удобства описания барабанную перепонку мысленно делят двумя ли ниями (первая проводится по рукоятке молоточка и ее продолжению, вторая — перпендикулярно через пупок) на 4 квадранта: передневерхний, переднениж- ний, задневерхний, задненижний. При описании каких-либо деталей, например рубца или перфорации, обычно указывают, в каком квадранте они находятся. Очень важное значение имеет характеристика опознавательных пунктов, что детально представлено в разделах по отдельным нозологическим формам. Особенности проведения отоскопии у детей. Хотя размеры барабанной перепонки у новорожденного почти такие же, как и у взрослого, ее осмотр в этом возрасте непрост. Наружный слуховой проход очень узкий, во многих случаях он заполнен первородной смазкой. В связи с тем что барабанная перепонка является как бы продолжением верхней стенки и наклонена к нижней под углом примерно 30°, ее передние отделы расположены глубже задних. Форма барабанной перепонки в раннем детстве почти круглая, с возрастом постепенно становится овальной. Барабанная перепонка у ребенка толще, чем у взрослых, поэтому ее цвет при воспалительных заболеваниях среднего уха иногда не изменяется. Условная сводная схема данных о состоянии уха. Наружный осмотр: состояние ушной раковины, форма, деформации, вели чина, цвет, положение (оттопыренность), припухлость и ее локализация, вход в наружный слуховой проход, козелок, пре- и постаурикулярная области, со стояние заушной переходной складки, цвет кожного покрова, припухлость, Болезни уха • 43 состояние боковой поверхности шеи, сосудистого пучка, затылочных лимфа тических узлов. Пальпация: болезненность при надавливании на козелок, в области проек ции околоушной железы, в заушной области, по ходу сосудисто-нервного пучка по переднему краю грудино-ключично-соспевидной мышцы. Отоскопия: состояние входа в наружный слуховой проход, ширина, нали чие волос, серных масс, эпидермальных пробок, сужений, экзостозов, выделе ний, их характер и количество, запах, кашле вой рефлекс; барабанная пере понка, ее цвет, опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок, место, размер и форма перфо рации с обязательным указанием и определением ее как краевой или цент ральной, выделения, пульсирующий рефлекс, состояние внутренней стенки барабанной полости при обширных перфорациях, иногда и отдельных види мых элементов барабанной кодоста (мыс, окно улитки, наковадьнестремен- ное сочленение и т.д.). ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ Такое исследование имеет важное значение в диагностике и прогнозе боль шинства заболеваний среднего уха у детей. Широкая, «зияющая» труба облегчает инфицирование барабанной полости со стороны носоглотки. Возникновению острого среднего отита, стойкой ту гоухости у ребенка способствуют различные патологические изменения в об ласти носоглотки, влияющие на состояние слуховой трубы. Это гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды), увеличенные задние концы средних и ниж них носовых раковин, острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки, приводящие к нарушению вентиляции барабанной полости вслед ствие уменьшения просвета слуховой трубы. Помимо механического закрытия просвета слуховой трубы, нарушение вен тиляции и эвакуации из барабанной полости может быть связано и с ее дис функцией, т.е. нарушением клиренса мерцательного эпителия. Из этого сле дует, что педиатру исключительно важно иметь представление о проходимости слуховой трубы и причинах, вызывающих ее обструкцию. Методы исследования проходимости слуховой трубы. Самым простым для вра ча общей практики способом определения проходимости слуховой трубы явля ется опыт Тойнби. Для его проведения у ребенка прижимают крылья носа к носовой перегородке («зажимают» нос) и предлагают ему сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах. Таким же доступным является и опыт Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходи мости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе. Естественно, что эти простые методы можно использовать только у детей старшего возраста. Часто используется и вполне доступно педиатру определение проходимости слуховых труб с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обыч- 44 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 ную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Нако нечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Ребенок произносит некоторые слова («пароход», «ку-ку»), при артику ляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру (рис. 2.22) определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую или пластмассовую трубку с двумя оливообразными наконечниками (рис. 2.23). Одну из олив вво дят в наружный слуховой проход больного, другую — врача; при хорошей про ходимости врач слышит звук или шум, а ребенок ощущает толчок в ухо. Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помо щью ушного катетера. Такой способ применяется в случаях, когда необходи мо одностороннее исследование.Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера. После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтя гивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении про изводят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции гло точного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффектив ностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру. Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследо вания проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах боль ного, что является их значительным недостатком при обследовании малень- Рис. 2.22. Продувание слуховой трубы (по Политцеру). Рис. 2.23. Резиновая трубка для выслушивания прохождения воздуха через слуховую трубу. Болезни уха • 45 ких детей. Эти методы можно использовать лишь у детей 4—5-летнего возраста и старше. Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помо щью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачок- пробку, в центре которой помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании. В последние годы этот метод значительно развивался. Появились новые разработки, позволяющие получить точные качественные и количественные показатели проходимости слуховой трубы и величины давления в барабанной полости. Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически за крытом наружном слуховом проходе в момент, когда ребенок воспринимает звук лучшего всего. Для этого аудиометр комбинируется с компрессором, по зволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слу ховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки. Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор подают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром. Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается и звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давле ние во время открытия трубы и уровень звукового давления в наружном слу ховом проходе. Контрастная рентгенография применяется в диагностически сложных ситу ациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слухо вой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации бара банной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики. Более сложным, но зато вполне объективным методом определения прохо димости слуховой трубы у ребенка являются исследование акустического им педанса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточ но постоянны уже с первых месяцев жизни. Конечно, и в этом случае требуется участие матери в процедуре исследования, которое проводят у ребенка в со стоянии естественного сна, в промежутках между кормлениями, с подбором специальных ушных вкладышей и т.д. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ Методы исследования слуха у детей старшего возраста. У старших детей для исследования слуха используются те же методы, что и у взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, чего от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. 46 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Хотя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи весьма просто, следует соблюдать правила его проведения, чтобы получить правиль ное суждение о слуховой функции ребенка. Знание этого метода для педиатра особенно важно, поскольку это исследование он может провести самостоя тельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления ребенка к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд психологических особенностей ребенка. Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло дове рие, так как иначе ребенок просто не станет отвечать на вопросы. Лучше при дать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. Сна чала можно заинтересовать ребенка, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в про цесс исследования. Наоборот, они огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза. У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания. У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку. У детей трещот ка обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, так как в норме при пре обладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния. Лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка. Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринима ются уверенно (высокие тоны — с |