Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
24 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем н ы м отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии. К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем ной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту. Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка. Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд ного ребенка — 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1—3 лет и до 4,2 мм в 4—7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии. Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет — 3,2 мм, от 4 до 7 лет — 4,5 мм. В результате предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в 3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств. Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли цевого нерва составляет 5—10 мм. Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует учитывать при проведении разрезов за ухом и антротомии. Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный ка нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых. В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до 4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка. а - диплоэтический; б - склеротический; в - пневматический. Болезни уха 25 нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая, максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис- ценции. С возрастом эти щели зарастают. У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого нерва и spina suprameatum. Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого нерва у новорожденного может наступить даже при наложении щипцов во время родов. В этом же месте от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani) и затем в изолированном канале направляется в височную кость. Лицевой нерв на значительном протяжении проходит через височную кость и поэтому часто вовлекается в воспалительный процесс, повреждается при ее травмах и даже во время ряда хирургических вмешательств на ухе. Канал лицевого нерва (canalis fasialis) начинается в глубине внутреннего слу хового прохода, проходит через пирамиду в поперечном направлении изнутри кнаружи, затем идет через среднее ухо и оканчивается на основании черепа непосредственно кзади от шилососцевидного отростка. Общая длина немала: у взрослого достигает 23—29 мм, у зрелого плода — 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до 20-летнего возраста. С точки зрения анатомических и хирургических особенностей канал лице вого нерва делят на 3 отдела. Лабиринтный, или внутрискалистый, отдел составляет около 3 мм. Проходит под передневерхней поверхностью пирамиды в костном канале, у новорожденных иногда просто по полуканалу или глубокой борозде, свободно открывающейся в полость средней черепной ямки. Внутрискалистая часть канала лицевого нерва переходит в барабанный от дел под углом, образуя расширение. В этом месте от коленчатого узла (ganglion geniculi) отходит большой поверхностный каменистый нерв, который у детей младшего возраста открыт. Этот отдел лицевого нерва находится в самом близ ком соседстве с внутренним ухом. В связи с этим его гнойные поражения со провождаются парезами лицевого нерва. Барабанный отдел у новорожденного составляет 6—7 мм. К 3-летнему возра сту он достигает 10 мм и в дальнейшем не увеличивается. Эта часть канала имеет горизонтальное направление и идет под крышей барабанной полости назад по ее внутренней стенке. Над каналом находится возвышение — ампула горизонтального полукруж ного канала, под лицевым нервом — окно преддверия со стременем. Под ок ном преддверия располагается другое возвышение — мыс (promontorium), боль шую часть которого занимает основной завиток улитки. Под мысом, ближе к задней стенке наружного слухового прохода, находится окно улитки, затяну тое вторичной барабанной перепонкой. Толщина стенки канала около 0,25 мм. В детском возрасте эта часть канала часто имеет дегисценции, в некоторых случаях они затянуты фиброзной пленкой. Сосцевидный отдел. На уровне задней стенки наружного слухового прохода лицевой нерв делает второе колено и направляется в толще сосцевидной части книзу вертикально. 26 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Длина сосцевидного отдела у зрелого плода здесь достигает 6 мм, к концу первого десятилетия примерно 10—11 мм, у взрослого 13—14 мм. Скуловой отросток (processus zygomaticus) височной кости у детей довольно часто вовлекается в воспалительный процесс: развивается острый зигомати- цит. В связи с этим важно знать его возрастные анатомические особенности. Исходным местом формирования основания скулового отростка является нижний отдел чешуи височной кости. На ее наружной поверхности у ново рожденного имеется небольшой костный выступ, который располагается над неполностью замкнутым в этом возрасте барабанным кольцом. До 3 лет строение основания скулового отростка в основном губчатое, лишь изредка встречаются воздухоносные клетки. С 3 до 8 лет основание скулового отростка принимает более горизонтальное положение и образует верхнюю стенку наружного слухового прохода, кроме того, развивается его пневматизация. У детей старше 8 лет губчатое и пневматическое строение скулового отрос тка встречается редко: он становится более компактным. Иногда в период наибольшей пневматизации воздухоносные ячейки соеди няются с барабанным пространством. Как правило, воздухоносные ячейки связаны с пневматизированными клетками сосцевидного пространства, но имеются исключения. Этим объясняется развитие изолированных острых зиго- матицитов независимо от предшествующих воспалений сосцевидного отростка. Строение свободной части скулового отростка всегда губчатое или компак тное, воздухоносные клетки в этой области не встречаются. Для хирурга важно также топографическое соотношение основания скуло вого отростка и пещеры: до 3-летнего возраста они находятся на одной линии; с 3 до 8 лет образуют тупой угол, поскольку пещера опускается книзу; в даль нейшем угол схождения их осей становится прямым. Внутреннее ухо Внутреннее ухо располагается в толще пирамиды височной кости, структу ры которой к моменту рождения развиты полностью и имеют почти ту же величину, что и у взрослых (рис. 2.8). Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов. В пирамиде височной кости располагается плотная костная капсула, имею щая очень сложное строение, — костный лабиринт. Он состоит из трех анатомических отделов: улитки, преддверия и полукруж ных каналов. Капсула лабиринта состоит из плотной кости толщиной в 2—3 мм, которая отделяет его от задней черепной ямки. С возрастом капсула сли вается с пирамидой. Внутри костного располагается перепончатый лабиринт, в точности повто ряющий его строение и как бы подвешенный к нему на соединительноткан ных тяжах. Костный лабиринт является по существу футляром перепончатого. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом выполнено пе- рилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. Слуховые рецепторы находятся в улитке, вестибулярные — в преддверии и полукружных каналах. Болезни уха • 27 Рис. 2.9. Поперечный разрез улитки лабиринта. Рис. 2.8. Костный лабиринт и его расположение в органе слуха. Улитка (cochlea) напоминает известного моллюска. У человека она имеет два с половиной завитка, которые располагаются вокруг костного стержня (modiolus), по нему проходят нервы и сосуды (рис. 2.9). От костного столбика отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea), не доходящая до противоположной костной стенки: ее продолжением является основная мембрана. От свободного края костной спиральной плас тинки под углом 45° отходит еще одна перепончатая пластинка — преддверная мембрана (мембрана рейсснерова), которая также прикрепляется к противопо ложной костной стенке улитки (рис. 2.10). 28 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Рис. 2.10. Поперечный разрез кана ла улитки. 1 - лестница преддверия; 2 - рейс- снерова мембрана; 3-покровная пе репонка; 4 - улитковый ход, в кото ром находится кортиев орган (между покровной и основной перепонками); 5 и 16 - слуховые клетки с ресничка ми; б - опорные клетки; 7- спираль ная связка; 8 и 14 - костная ткань улитки; 9- опорная клетка; 10 и 15- особые опорные клетки (так называ емые кортиевы клетки-столбы); 11 - барабанная лестница; 12- основная перепонка; 13- нервные клетки спи рального улиткового узла. В результате образуются 3 пространства. Среднее пространство — замкнутая трубка, представляющая перепончатый канал — улитковый ход (ductus cochlearis), повторяет форму и направление ла биринта улитки и выполнена эндолимфой. Верхнее пространство — лестница преддверия (scala vestibuli), начинается из преддверия лабиринта и заканчивается в области верхушки улитки, где пере ходит через отверстие улитки (helikotrema). Нижнее пространство — барабанная лестница (scala tympani), которая, начина ясь от верхушки, заканчивается окном улитки (fenestra cochleae), затянутым плот ной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Перепончатая улитка, образующая улитковый ход, имеет на всем протяже нии 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную ко стную стенку, выстланную сосудистой полоской. Длина спиральной мембраны около 30 мм. Она состоит из 3 слоев. Самый важный, средний, включает около 20 ООО эластических волокон, напоминаю щих струны, короткие и тонкие у основания улитки, широкие и толстые у ее верхушки. На спиральной мембране расположен чрезвычайно сложно устроенный ре- цепторный аппарат, называемый спиральным (слуховым), или кортиевым, ор ганом (рис. 2.11). Он имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чув ствительный слой (волосковые клетки). Волосковые клетки представляют собой рецепторные клетки, имеющие бо каловидную или цилиндрическую форму, заканчивающиеся 20—25 слуховыми волосками. Эти клетки делятся на внутренние (около 3500) и наружные (око ло 18 000). Болезни уха «• 29 Рис. 2.11. Поперечный разрез через завиток костной улитки. 1 - улитковый проток; 2 - вестибулярная лестница; 3 - барабанная лестница; 4 - сосудис тая полоска; 5 - рейсснерова мембрана; б - основная мембрана; 7- спиральный (кортиев) орган. Важной частью спирального органа является покровная мембрана (membrana tectoria), которая начинается на уровне спиральной костной пластинки и идет параллельно волосковым клеткам, как бы нависая над ними. К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные оконча ния слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов), представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию не рвного возбуждения. В дальнейшем отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вме сте с его преддверной частью и лицевым нервом. В связи с этим опухоль пред дверно-улиткового нерва (невринома), разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва. Далее проводящие пути слухового анализатора проходят через продолго ватый мозг, где имеются 2 ядра (вентральное и дорсальное) и заканчивается / нейрон. Волокна от дорсального ядра полностью переходят на противоположную сторону, а от вентрального лишь частично. Этот перекрест носит название трапециевидного тела. Благодаря такому частичному перекресту слуховых во локон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше, на уровне II—IV нейронов (прежде всего опухоли), не вызывают полной односто ронней глухоты, а приводят лишь к частичному снижению слуха на оба уха. Преддверие и полукружные каналы. Относятся к вестибулярной части лаби ринта. Так же, как и в улитке, в них находится перепончатая часть, заполнен ная эндолимфой. П е р в ы й о т д е л — полукружные каналы расположены приблизительно в 3 плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Так, например, горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30°. Это положение имеет практическое значение при его исследовании. 30 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта 5 отверсти ями; 3 из них имеют расширение — ампулу. В ампулярных отделах полукруж ных каналов располагаются окончания вестибулярного нерва, образующих купулу (кисточку, заслонку), как бы плавающую в эндолимфе (рис. 2.12). В т о р о й о т д е л вестибулярной части лабиринта — отолитовый аппа рат находится в мешочках преддверия: сферическом («гсси/мя) и эллиптичес ком {ШпсиШя). При микроскопическом исследовании на их стенках видны беловатые возвышения, которые представляют собой кристаллы (отолиты) с вплетенными в их поверхность нейроэпителиальными клетками. Система перилимфатических пространств всего лабиринта связана между собой и через водопровод улитки имеет сообщение с субарахноидальным про странством черепа. Эндолимфа перепончатого лабиринта является системой замкнутой, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пира миды слепым эндолимфатическим мешком. б Рис. 2.12. Гистологическое строение ампулярного и отолитового аппаратов, а - купула полукружного канала; б - отолитовый аппарат. Болезни уха • 31 Оба водопровода (улитки и преддверия) у новорожденных и грудных детей относительно короче, шире и менее развиты, чем в более старшем возрасте. Внутреннее ухо снабжается артериальной кровью из артерии лабиринта (a. labyrinthi), отходящей от a.basilaris и вступающей во внутренний слухо вой проход. Венозная кровь из внутреннего уха оттекает в s. sigmoideus и s. pet- rosus inferies. Преддверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlearis) входит во внутренний слу ховой проход вместе с п. facialis и п. intermedius и распадается здесь на 3 ветви; верхняя и средняя образуют преддверную часть (pars vestibularis), нижняя — улитковую часть (pars cochlearis). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ УХА И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР Адекватный раздражитель — звук. Слуховой анализатор имеет 3 отдела: периферический — орган слуха, проводниковый — нервные пути, корковый, расположенный в височной доле головного мозга. Рецепторные клетки, воспринимающие звук, расположены глубоко в чере пе, в самой плотной части человеческого скелета — пирамиде височной кости. Такое их положение легче объяснить с учетом филогенеза уха. У некоторых насекомых и рыб слуховые нервные клетки находятся на по верхности тела («слуховая линия» вдоль хребта) и, естественно, легко подвер гаются воздействию неблагоприятных экзогенных (механических, химичес ких, температурных) факторов. В процессе филогенетического развития животного мира нежные, легко ранимые слуховые рецепторные клетки постепенно погружались в глубь чере па, одновременно развивался аппарат, с помощью которого звук может дости гать звуковоспринимающих клеток без искажений и потерь, т.е. аппарат про ведения звуков. У птиц уже сформированы некоторые элементы среднего уха: небольшая полость, напоминающая барабанную у человека, и единственная слуховая ко сточка, называемая колумеллой. К моменту рождения ребенка звукопроводящий аппарат, несмотря на то, что отличается от такового у взрослых по размерам и расположению некото рых деталей, уже полностью выполняет функцию проведения звука. В состав |