Учебник для вузов москва гэотармвд
 Скачать 4.76 Mb.
|
|
(tragus); — завиток (helix); — противозавиток (anthelix); — противокозелок (antitragus) — полость раковины (cavum couchae). Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит: он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабан ным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию. Рис. 2.1. Строение ушной раковины. Болезни уха -0- 17 Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя — производное барабанного кольца. Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы) в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства. У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза. Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости. Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из че шуи височной кости. Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отде ла, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости. Строение наружного слухового прохода 3—4-летнего ребенка приближается к его строению у взрослого. Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепон ки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой. У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью сте нок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случа ев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход. У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см, 2 / 3 составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным. Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый пере шеек (isthmus), расположен в костной части; если при неумелом удалении ино родного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции ста новятся весьма затруднительными и иногда требуется даже хирургическое вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слу хового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоско пии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей — кзади и кверху. В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминальные железы, вырабатывающие ушную серу (glandulae ceruminosae), избыточная продукция серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д. Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточка ми тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется реф лекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях {Herpes zoster) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпа ний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва. Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (membrana tympani). 18 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 Среднее ухо Состоит из трех отделов: — барабанной полости с перепонкой; — слуховой (евстахиевой) трубы; — сосцевидного отростка височной кости. Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности. Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая. Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стен кой слухового прохода острый угол 10—20° (рис. 2.2). При дальнейшем разви тии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет. У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонталь ной линией угол 40—45°. Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрос лых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой обо лочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабан ной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, не смотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum). В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей груд ного и раннего возраста. Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев. Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название натянутой части (pars tensa) и имеет 3 слоя: — наружный (эпидермальный); — внутренний (эпителиальный); — средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обус ловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки. Рис. 2.2. Положение барабанной перепонки у взрослого (а) и грудного ребенка (б). Болезни уха • 19 Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанно го кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслаб ленной) частью (pars flaccida). Поверхность барабанной перепонки с возрас том увеличивается за счет расслабленной части. Барабанная полость (cavum tympani). Находится в толще пирамиды височ ной кости и делится на 3 о т д е л а (рис. 2.3): — верхний (эпитимпанум, аттик); — средний (мезотимпанум); — нижний (гипотимпанум). С т е н к и барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдель ных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соедини тельной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распростра нение инфекции. Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены. Передняя (paries caroticus) стенка отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слу ховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство. Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых). Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически ничем не отличается от таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха. Наиболее важные образования внутренней стенки барабанной полости: — горизонтальный отдел канала лицевого нерва; — мыс (promontorium), за которым расположен основной завиток улитки; — окно преддверия (fenestra vestibuli); — окно (круглое) улитки (fenestra cochleae). Рис. 2.3. Барабанная полость. 20 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 2 Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости (tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом. Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика). С о д е р ж и м о е барабанной полости представлено следующими образо ваниями. У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии. К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбрио нальной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые ог- ростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием. Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рож дения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых. Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух про никает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксо идной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединитель ную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены. Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отде лах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональ ной ткани формируются воздухоносные полости и клетки. Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и пере мычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей. Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рож дении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани. Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а го ловка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохра няется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается. Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во вто ром полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2—3 лет. Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мыш цами: напрягающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной (т. stapedius). Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено Болезни уха 21 Рис. 2.4. Цепь слуховых косточек. ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, поз же оно становится треугольным, а иног да зияет; хорошо развит задний валик. У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уров не горизонтальной плоскости твердо го неба и заднего конца нижней носо вой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом. Это следует учитывать при проведе нии операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости. Указанные особенности анатоми ческого строения слуховой трубы спо собствуют тубарному пути распрост ранения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость. У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верх нем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем. У грудных детей слуховая труба от личается от слуховой трубы взрослых рядом признаков. Отсутствие костного отдела и фиб розная будущая хрящевая часть обус ловливают большую растяжимость. Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена гори зонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см). Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста. Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым коль цом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании. Формирование слуховой трубы заканчивается к 5—10 годам. Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей (рис. 2.6): — чешуи (pars squamosa); — барабанной части (pars tympanica); — каменистой части (pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка. Рис. 2.5. Расположение слуховых косточек в барабанной полости. 22 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 2 Рис. 2.6. Височная кость новорож денного. 1 - барабанное кольцо; 2 - чешуя; 3 - каменистая часть. Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели. Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (fissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка. Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма. Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкост ницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субперио- стальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко. В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды Сосцевидно-чешуйчатая щель (fissura mastoideosquamosa) — продолжение ка менисто-чешуйчатой шели на наружной поверхности височной кости, зарас тает к концу 2-го года жизни. Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно). Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом. Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2—3 годам появляется надпро- ходная ость (spina suprameatum) — важный ориентир при операциях на ухе. В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосце видная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода. Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К мо менту рождения она достигает 6—7 мм, от средней черепной ямки отделяется Болезни уха -0- 23 тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Тол щина кортикального слоя у новорожденного всего 1—2 мм, в 5—6 лет — 5—6 мм, в 9 лет — уже 10 мм. Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка. Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель но глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже. Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла стинка чешуи утолщается. У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты). Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос ных клеток начинается с 4—5 мес и окончательно завершается к 3—5 годам. Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний. Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации. Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы. Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким ку бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща ется в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза ции. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес ким типом строения. Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7). Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3—5-месячного возраста на развитие сосце видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со- сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы. Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит. |